Ictericia neonatal. Artículo monográfico

13 julio 2023

AUTORES

  1. Sara Moreno Yus. Graduada en Enfermería. Hospital Quirón Salud. Zaragoza. España.
  2. Juan Pastrana. Graduado en Enfermería. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
  3. Lucía Pardos. Graduada en Enfermería. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
  4. Lydia Manero Hernández. Graduada en Enfermería. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
  5. María Ortín Novellón. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
  6. Celia Soler Marcén. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

La ictericia neonatal es una clínica que afecta a 6 de cada 10 neonatos de forma fisiológica, mientras que se da en 6 de cada 100 de forma patológica. Este cuadro se caracteriza por una coloración amarillenta de piel y mucosas, así como unos niveles elevados de bilirrubina transcutánea o sanguínea: mayor de 5 mg/dl en las primeras 24 horas de vida.

Un hermano previo con ictericia, la prematuridad tardía, una mala hidratación o la enfermedad hemolítica del recién nacido pueden suponer factores de riesgo para desarrollar ictericia neonatal.

En la actualidad el tratamiento indicado para esta condición es la fototerapia, aunque la hidratación y alimentación adecuadas también son muy importantes.

PALABRAS CLAVE

Ictericia neonatal, bilirrubina, hiperbilirrubinemia, fototerapia.

ABSTRACT

Neonatal jaundice is a clinic that affects 6 out of 10 neonates in a physiological way, while it occurs in 6 out of 100 in a pathological way. This is characterized by yellowing of the skin and mucous membranes, as well as elevated levels of transcutaneous or blood bilirubin: greater than 5 mg/dl in the first 24 hours of life.
A previous sibling with jaundice, late prematurity, poor hydration, or hemolytic disease of the newborn may be risk factors for developing neonatal jaundice.

Currently, the treatment indicated for this condition is phototherapy, although proper hydration and nutrition are also very important.

KEY WORDS

Neonatal jaundice, bilirubin, hyperbilirubinemia, phototherapy.

DESARROLLO DEL TEMA

La ictericia es un concepto clínico que hace referencia a la coloración amarillenta de piel y mucosas ocasionada por el depósito de bilirrubina. Esta patología, junto con la dificultad respiratoria, son las entidades clínicas más frecuentes en la etapa neonatal; del 60 al 70 % de los neonatos maduros y 80 % y más de los neonatos inmaduros desarrollan algún grado de ictericia1,2.

La hiperbilirrubinemia corresponde a una cifra de bilirrubina plasmática superior a la normalidad. Clínicamente se observa en el recién nacido cuando los niveles de bilirrubina sobrepasan la cifra de 5 mg/dl. Puede detectarse blanqueando la piel mediante presión dactilar, lo que pone de manifiesto el color subyacente de piel y tejido subcutáneo. La ictericia se observa en primer lugar en la cara y va progresando hacia el tronco y extremidades1.

La ictericia fisiológica es muy frecuente en el neonato a término, ya que afecta en torno al 60% de los recién nacidos, y se caracteriza por ser1:

  • Monosintomática.
  • Fugaz su duración va del segundo día de vida hasta el séptimo.
  • Leve. Cuando los valores de bilirrubina son inferiores a 12,9 mg/dl en caso de que el neonato se alimentara de fórmula artificial, o 15 mg/dl en caso de que reciba lactancia materna.

 

La ictericia patológica afecta al 6% de los recién nacidos y sus características son3:

  • No es monosintomática, va acompañada de otros síntomas.
  • Se inicia en las primeras 24 horas de vida.
  • El valor de bilirrubina aumenta más de 0,5 mg/dl cada hora o más de 5mg/dl en 24 horas.
  • Su duración es de más de una semana en el recién nacido a término o más de dos semanas en el pretérmino.

 

Entre los factores de riesgo para desarrollar una ictericia grave en un recién nacido destacan: hermano previo con ictericia, edad gestacional de 35 a 37 semanas, ictericia en primeras 24 horas, niveles de bilirrubina previos al alta en zona de riesgo, sangre extravasada (cefalohematoma, caput, hematomas, fractura de clavícula), lactancia materna, pérdida de peso y enfermedad hemolítica del recién nacido 3.

Enfermedad hemolítica del recién nacido por isoinmunización:

La enfermedad hemolítica ABO del feto y el recién nacido es una patología inmunológica producida por isoanticuerpos. La exposición materna a los antígenos extraños de los hematíes fetales hace que se produzcan anticuerpos IgG maternos, que destruyen los hematíes fetales. El antígeno más frecuentemente implicado es el antígeno D; así como el A y el B3,4.

Para diagnosticar esto se lleva a cabo mediante analítica sanguínea del recién nacido la prueba de Coombs. Si su resultado es positivo, es necesario identificar el anticuerpo frente a un amplio grupo de antígenos eritrocitarios3.

A veces, otras incompatibilidades de grupo sanguíneo producen una enfermedad similar a la hemolítica. Si la madre tiene sangre del tipo 0 y la sangre del feto es del tipo A o B, el cuerpo de la madre produce entonces anticuerpos anti-A o anti-B que pueden atravesar la placenta en gran número, unirse a los glóbulos rojos fetales y causar su hemólisis, dando lugar a una anemia leve y una hiperbilirrubinemia. Este tipo de incompatibilidad se llama incompatibilidad ABO3.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Clínico:

Ante un caso de ictericia, se debe realizar una historia clínica adecuada, así como una exploración física completa. En la anamnesis se obtendrá información sobre 3:

  • Edad materna.
  • Diabetes gestacional.
  • Medicaciones maternas como la oxitocina.
  • Raza.
  • Edad gestacional.
  • Momento de aparición de la ictericia.
  • Ictericia neonatal en hermanos.
  • Antecedentes neonatales.
  • Tipo de alimentación.
  • Pérdida de peso.
  • Antecedentes de hematomas (cefalohematomas o caput hemorrágico) o fracturas (callo de fractura en clavícula).
  • Eliminación de meconio.
  • Presencia de coluria/acolia.

 

En cuanto a la exploración física, el color amarillo ictérico no sólo está presente en la piel y conjuntivas, sino que también se aprecia en el LCR, lágrimas y saliva, sobre todo en los casos patológicos. Para un adecuado diagnóstico también es importante valorar la presencia de coluria y acolia.

Otros signos que observar pueden ser hepatomegalia precoz o esplenomegalia1.

También es importante buscar colecciones de sangre extravasada (cefalohematoma, hematoma suprarrenal) por la frecuencia con que se presenta a partir del tercer día de vida una hiperbilirrubinemia secundaria a la reabsorción de hematomas1.

Etiológico:

Este diagnóstico está basado fundamentalmente en los antecedentes, signos clínicos, exámenes complementarios y el momento de la aparición de la ictericia. Se valora la presencia de hechos fisiológicos tales como: vida media de los glóbulos rojos reducida, poliglubulia, así como la presencia de condiciones patológicas1,2.

Exámenes complementarios:

La práctica de exámenes complementarios es de vital importancia para obtener un diagnóstico etiológico y para una correcta actitud terapéutica1.

Para evaluar a un recién nacido con ictericia pueden precisarse numerosos estudios ya que es poco probable que una prueba aislada permite diferenciar entre las diversas etiologías posibles1.

Una aproximación clínica de los niveles puede ser: cuando la ictericia afecta a cara los niveles de bilirrubina se encuentran en torno a 6-8 mg/dl, alcanzando los 10 mg/ dl cuando afecta a la parte superior del tronco. Si afecta al abdomen esta cifra suele encontrarse en torno a 10-15 mg/dl y va progresando hacia la ingle. Los niveles pueden ser medidos mediante la prueba de bilirrubina transcutánea en la zona media del esternón o en la frente (Bilicheck). Esta medida no es invasiva y mantiene una buena correlación con la bilirrubina sérica. Es un método muy útil de cribaje en los recién nacidos a término1,3.

PREVENCIÓN

Las medidas de prevención son fundamentales en esta patología. Existen diversos factores de riesgo que ayudan a seleccionar aquellos neonatos con mayor riesgo de hiperbilirrubinemia grave.

La prevención comienza antes del alumbramiento, en el periodo prenatal. Durante este se lleva a cabo un screening de anticuerpos a todas las mujeres embarazadas, así como análisis de Rh y ABO. En caso de que la madre sea 0 positivo, se realizaría a través de una analítica del cordón umbilical, grupo y test de anticuerpos.

Es muy importante realizar medición de bilirrubina si se observa ictericia en el recién nacido antes de las 24h de vida. Si se dispone de medidor de bilirrubina transcutánea (bilicheck) se debe tener en cuenta, que este es solamente un método de “screening”, y que con cifras mayores a 12 mg/dl se debe realizar una bilirrubina capilar.

Se debe educar a las madres que amamantan para que ofrezcan una toma cada 2-3 horas en los primeros días de vida del niño, ya que una ingesta inadecuada, contribuye al desarrollo de hiperbilirrubinemia.

Si el recién nacido muestra ictericia prolongada por encima de las dos semanas de vida, se debe realizar un examen de bilirrubina conjugada y transaminasas para descartar una enfermedad hepática.

Es importante prestar especial atención al recién nacido prematuro tardío (34-37 semanas), ya que esta prematuridad favorece el incremento de la bilirrubina y perjudica la defensa frente a ella1-3.

TRATAMIENTO:

En la actualidad se priorizan los tratamientos menos agresivos e invasivos.

Alimentación:

Es fundamental en el recién nacido una correcta alimentación, así como hidratación. Si se sospecha de ictericia por lactancia materna deficitaria, se aumentará la frecuencia de las tomas. Si la lactancia materna es ineficaz y las cifras de bilirrubina son mayores a 18 mg/dl, se recomendará suplementación con lactancia artificial1.

Fototerapia:

La fototerapia es el principal tratamiento de la ictericia ya que supone una medida de utilidad indiscutible. Las radiaciones lumínicas dan lugar a la fotoisomerización de la bilirrubina lo que provoca la formación de fotobilirrubina o lumibilirrubina más hidrosoluble1,3.

El objetivo de este tratamiento es reducir la concentración de bilirrubina circulante o evitar que aumente. Esto se consigue mediante el uso de la energía lumínica para modificar la forma y la estructura de la bilirrubina, convirtiéndola en moléculas que pueden excretarse. Esta energía lumínica es absorbida por la bilirrubina dérmica y subcutánea dando lugar a que una fracción del pigmento experimente varias reacciones fotoquímicas. Los productos de esta reacción son menos lipofílicos y pueden ser excretados en bilis u orina3,5.

La fotoisomerización ocurre de forma rápida durante la fototerapia. Esto hace que aparezcan isómeros en sangre antes de que el nivel de bilirrubina en plasma comience a descender3,5,6.

La fototerapia estándar o convencional puede ser aplicada de manera continua o intermitente; esto se realiza con ciclos de encendido y apagado de la lámpara. La fototerapia intermitente consiste en mantener la fototerapia durante 12 horas y apagarla las 12 siguientes. Esta fototerapia puede ser tan eficaz como la continua, aunque no existe suficiente evidencia6.

Lo más común es utilizar la fototerapia simple, es decir, usar una sola lámpara, pero si este tratamiento convencional falla, se iniciaría una fototerapia doble o múltiple. Esto consiste en utilizar lámparas con mayor radiación o en añadir más lámparas convencionales. De la misma manera, en la fototerapia simple se emplea una sola lámpara)5,6.

Otros tratamientos1:

  • Fenobarbital. Su acción tarda en iniciarse hasta tres días, por lo que no está indicado en todos los recién nacidos. La dosis es de 10 mg/kg/día y es importante vigilar la depresión neurológica y el riesgo de aspiración alimentaria.
  • Quelantes. Impiden la nueva absorción de bilirrubina. El más utilizado es el agar al 1% por vía oral. También son útiles los enemas o supositorios de glicerina, ya que facilitan la expulsión del meconio y las heces.
  • Seroalbúmina. Fija la bilirrubina indirecta libre. Está indicada antes de la exanguinotransfusión o si existe hipoalbuminemia, especialmente en el prematuro extremo.
  • Gammaglobulina endovenosa. Bloquea la hemólisis en el sistema reticuloendotelial, especialmente en el bazo. Es muy útil en las ictericias hemolíticas por isoinmunización Rh y ABO.

 

CONCLUSIONES

La ictericia neonatal es un proceso bastante común que afecta a los recién nacidos en sus primeros días de vida. Aunque esto puede ser motivo de preocupación para los padres, en la mayoría de los casos es fisiológica, es decir, supone un cuadro benigno y autolimitado. La mayoría de los casos de ictericia neonatal son prevenibles o se resuelven sin necesidad de tratamiento médico. La exposición solar y la alimentación e hidratación adecuadas suelen ser suficientes para controlar los niveles de bilirrubina y permitir que el cuerpo del bebé elimine la sustancia de manera natural. En los casos más graves sí que puede llegar a ser necesario el tratamiento con fototerapia u otras medidas.

Es importante que los padres estén informados sobre esta patología y sus posibles complicaciones. La detección temprana y el seguimiento médico son fundamentales para garantizar su adecuado manejo y poder prevenir complicaciones graves. Los profesionales de la salud deben educar a los padres sobre los signos de alarma y proporcionarles el apoyo necesario durante este proceso.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Miguélez, J. M. R., & Aloy, J. F. Ictericia neonatal. Protocolo de la Asociación Española de Pediatría [Internet] 2008. Disponible en: https://www.aeped.es/protocolos/
  2. Failache O. Ictericia neonatal. Arch Pediatr Urug [Internet] 2002; 73 (3): 143-145. Disponible en: http://www.scielo.edu.uy/pdf/adp/v73n3/v73n3a07.pdf
  3. Omeñaca Teres F, González Gallardo M. Ictericia neonatal. Pediatr Integral [Internet] 2014; 18 (6): 367-374. Disponible en: https://www.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2014/10/Pediatr%C3%ADa-Integral-XVIII-6.pdf#page=33
  4. Covas M.C, et al. Enfermedad hemolítica por incompatibilidad ABO y desarrollo de ictericia grave en recién nacidos de término: factores predictivos precoces. Arch. argent. pediatr. [Internet] 2009; 107 (1): 16-25. Disponible en: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?pid=S0325-00752009000100005&script=sci_arttext&tlng=pt
  5. Jeffrey M, McDonag F. Fototerapia para la ictericia neonatal. Revista del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá [Internet] 2008; 27 (3): 100-111. Disponible en: https://www.redalyc.org/pdf/912/91227302.pdf
  6. Castaño Picó M.J, Sánchez Maciá M. Protocolo de enfermería para fototerapia neonatal. Revista Científica de Enfermería [Internet] 2017; (14): 60-78. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=6226294

 

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