Programa de cribado de cáncer de cérvix. Artículo monográfico

AUTORES

1. Celia Artal Marteles. Médica Interna Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud San Pablo, Sector Zaragoza II, Zaragoza, España.
2. Alma Antoñanzas Serrano. Médica Interna Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud San Pablo, Sector Zaragoza II, Zaragoza, España.
3. Nerea Núñez Lechuga. Médica Interna Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud Torre Ramona Sector Zaragoza II, Zaragoza, España.
4. Miguel Arquillos Domínguez. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Delicias Norte, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Sector III de Zaragoza, España.
5. Enrique Ceamanos Ibarra. Médico Interno Residente de Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Sector III de Zaragoza, España.
6. Candela Gómez Sánchez. Médica Interna Residente de Pediatría. Hospital Materno-Infantil Miguel Servet, Sector II de Zaragoza, España.

RESUMEN

El cribado del virus del papiloma humano (VPH) en España es un programa clave para la prevención del cáncer de cérvix, el cual ha demostrado reducir significativamente su incidencia y mortalidad. Desde 2019, el Sistema Nacional de Salud lleva progresivamente implementando un programa organizado y poblacional, reemplazando el modelo oportunista previo. Este programa incluye pruebas de detección del VPH como método primario para mujeres de 35 a 65 años, mientras que las de 25 a 34 años se someten a citologías cada tres años. El establecimiento y puesta en marcha de este programa todavía es irregular en las distintas Comunidades Autónomas.

El VPH es responsable de casi todos los casos de cáncer de cérvix, siendo los genotipos 16 y 18 los más oncogénicos. A pesar de la eficacia del programa, persisten desafíos como la baja participación en las pruebas, atribuida a la falta de acceso y de concienciación. Algunas Comunidades Autónomas han introducido innovaciones como el uso de dispositivos de autotoma para mejorar la cobertura.

Este enfoque busca alcanzar una cobertura cercana al 100% en la población objetivo y reducir aún más la incidencia del cáncer mediante estrategias costo-efectivas y basadas en evidencia científica.

El objetivo de este artículo es revisar la estrategia de cribado de cáncer de cérvix en España en los últimos años, sus tipos, particularidades, así como los retos de cara al futuro que entraña.

PALABRAS CLAVE

Virus del papiloma humano, cribado, cáncer cérvix, citología, test VPH.

ABSTRACT

Human papillomavirus (HPV) screening in Spain is a key program for the prevention of cervical cancer, which has been shown to significantly reduce its incidence and mortality. Since 2019, the National Health System has been progressively implementing an organized and population-based program, replacing the previous opportunistic model. This program includes HPV testing as a primary method for women ages 35 to 65, while those ages 25 to 34 undergo cytology every three years. The establishment and implementation of this program is still irregular in the different Autonomous Communities.

HPV is responsible for almost all cases of cervical cancer, with genotypes 16 and 18 being the most oncogenic. Despite the effectiveness of the program, challenges persist such as low participation in testing, attributed to lack of access and awareness. Some Autonomous Communities have introduced innovations such as the use of self-tapping devices to improve coverage.

This approach seeks to achieve coverage close to 100% in the target population and further reduce the incidence of cancer through cost-effective strategies based on scientific evidence.

The objective of this article is to review the cervical cancer screening strategy in Spain in recent years, its types, particularities, as well as the challenges it entails for the future.

KEY WORDS

Human papillomavirus, screening, cervical cancer, cytology, HPV test.

DESARROLLO DEL TEMA

La infección por el virus del papiloma humano (VPH) es actualmente la infección de transmisión sexual más frecuente a nivel mundial¹. Esta es considerada causa necesaria para el desarrollo de cáncer de cérvix, aunque también se relaciona con la génesis de otros tipos de cáncer como el de pene, ano, vulva, vagina y orofaringe². Existen más de 200 genotipos diferentes de VPH, pero el 70% de los cánceres están producidos por los tipos 16 y 18³.

Como programa de prevención primaria, en 2007 se aprobó en España la introducción de la vacunación sistemática frente al VPH en mujeres adolescentes, incorporándose en todas las Comunidades Autónomas a lo largo de 2008⁴. No obstante, las vacunas actuales no protegen frente a todos los tipos de VPH de alto riesgo y, su efectividad, aunque muy alta, no es del 100%. Además, todavía no se conoce con exactitud la duración de la protección conferida por las vacunas y la cobertura poblacional no es total⁵.

De ello se deduce que los programas de vacunación no pueden reemplazar a los programas de cribado del cáncer de cérvix, alentando a las autoridades a llevar a cabo pruebas de detección organizadas en la población⁵.

Desde hace 50 años, existe como prevención secundaria en España un programa de cribado oportunista mediante la realización de citología cervical. A partir del año 2012 se comenzó a evaluar la posibilidad de incorporar el cribado del cáncer de cérvix como un programa organizado de carácter poblacional, con el objetivo de mejorar las tasas de participación de las mujeres y sortear la desigualdad de acceso que el programa oportunista conllevaba⁶. Más adelante, en el año 2019, se actualizó la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, incorporando dicho programa poblacional e incorporó como una de las pruebas primarias de cribado la determinación del VPH de alto riesgo⁷. Las Comunidades Autónomas tenían hasta el año 2024 para elaborar y poner en marcha el programa de cribado poblacional pertinente, aunque la implantación sigue siendo muy irregular⁸.

A nivel mundial, el cáncer de cérvix se sitúa en cuarto lugar en frecuencia en las mujeres, siendo en las menores de 70 años el segundo cáncer más frecuente.

En España, el cáncer de cérvix tiene baja incidencia y mortalidad, encontrándose por debajo de la media de la Unión Europea. Ambas varían notablemente con la edad, observándose un pico de incidencia en los 45-50 años y un incremento progresivo de la mortalidad en función de la edad. Estas bajas tasas son en parte atribuibles al programa de cribado con la realización de citologías a un alto porcentaje de mujeres desde hace varias décadas⁵.

La citología ha sido el pilar del cribado, detectando cambios celulares asociados a la infección por VPH o neoplasia. La técnica se basa en el estudio morfológico de las células obtenidas por raspado o cepillado de la superficie del exocérvix y endocérvix. Estas células son susceptibles de presentar alteraciones secundarias a la infección VPH, pero también por otros organismos, o cambios en la flora vaginal normal. Sin embargo, su sensibilidad para detectar lesiones de alto grado oscila entre el 50-70%, lo que implica un riesgo significativo de falsos negativos⁹.

La edad de inicio del cribado son los 25 años y la de finalización los 65 años. El cribado podrá iniciarse a los 30 años en mujeres que hayan recibido al menos una dosis de vacuna frente al VPH antes de los 15 años. Con la nueva estrategia de cribado poblacional, se invitará a participar a la población diana de forma individual mediante correo postal, SMS o cualquier medio alternativo disponible⁷.

La prueba primaria a realizar por tanto, será una citología en medio líquido cada 3 años entre los 25 y los 29 años. Actualmente, con el nuevo programa, en algunas Comunidades Autónomas, entre ellas Aragón, se recomienda extender hasta los 34 años la realización de dicha prueba, siempre y cuando los resultados sean negativos⁶. Si la prueba es positiva, se utilizará como prueba de triaje el test de VPH de alto riesgo (VPH-AR).

Entre los 30, o los 35 años en su caso, y los 65 años, se procederá a la determinación de VPH-AR cada 5 años si es negativa³. En el caso de que sea positiva, será necesario recurrir a una prueba de triaje con citología para estratificar el riesgo.

Este enfoque etario balancea sensibilidad y coste-efectividad, reduciendo la frecuencia de pruebas en mujeres de menor riesgo.

Los estudios más recientes demuestran que el cribado basado en la detección molecular del VPH ofrece una sensibilidad superior al 90% para identificar lesiones precancerosas. Un ensayo aleatorizado sueco publicado en The Lancet con 395725 mujeres durante ocho años evidenció una reducción del 17% en el riesgo de cáncer cervical invasivo al utilizar VPH como método primario. La clave radica en su capacidad para detectar infecciones persistentes por genotipos de alto riesgo (especialemente VPH-16 y VPH-18), responsables del 70% de los cánceres cervicales. Además, las mujeres con resultado negativo en VPH muestran una incidencia extremadamente baja de cáncer (1,3 por 100000 personas-año) frente a las que tienen citología normal (9.1 por 100000)¹⁰.

Por otro lado, recientemente se ha hallado una pequeña porción de cáncer de cérvix que se desarrolla a través de vías de carcinogénesis independientes del VPH¹¹, es decir, casos verdaderamente negativos para VPH. Por tanto, las técnicas de detección de VPH, así como su vacunación, reducirán de forma muy significativa la incidencia de este tipo de cáncer, sin conseguir, no obstante, erradicar de forma absoluta la enfermedad⁹.

En mujeres menores de 25 años o que no hayan mantenido relaciones sexuales no está indicado el cribado. Se promoverá la prevención primaria (vacunación y prevención de enfermedades de transmisión sexual).

En aquella mayores de 65 años se finalizará el cribado siempre y cuando haya resultado negativo durante los 10 años previos, y no haya antecedentes de neoplasia cervical intraepitelial (CIN) o cáncer cervico-uterino tratado durante los 20 años previos³.

Conseguir altos porcentajes de cribado en la población supone un reto para el sistema sanitario. Existen múltiples barreras, entre ellas la inequidad en el acceso y la falta de concienciación¹². Algunas de las soluciones que se proponen incluyen autotomas vaginales, para conseguir aumentar la adherencia, y plataformas de bajo coste con pruebas rápidas o dispositivos portátiles en entornos con recursos limitados⁶.

También toma importancia la optimización del seguimiento, con protocolos adaptados para aquellas mujeres con resultados positivos en citología o test VPH.

CONCLUSIONES

El cribado basado en VPH representa un avance paradigmático en la prevención del cáncer cervical, ofreciendo mayor precisión y oportunidades para la detección temprana. La implementación de un programa de cribado poblacional supone un desafío para el Sistema Nacional de Salud, así como la utilización de test VPH como método primario. Se deberá seguir trabajando para establecer buenas vías de comunicación para llegar a toda la población susceptible y programas de seguimiento y manejo adecuados a cada situación. La investigación futura deberá centrarse en optimizar la especificidad, reducir costes y garantizar el acceso universal, pilares fundamentales para alcanzar la meta de la Organización Mundial de la Salud de eliminar este cáncer como problema de salud pública.

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