AUTORES
- María Pilar Solsona Anadón. Médico Especialista Medicina Física y Rehabilitación. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
- Ana Isabel Herreras Cardiel. Médico Residente de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Adriana Fernández Gonzalo. Médico Especialista Radiodiagnóstico. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España.
- Lydia Díaz Mesa. Médico Residente de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
RESUMEN
El “ictus funcional” consiste en un déficit neurológico focal agudo como hemiparesia, disartria… que actuaría como un ictus, pero cuya causa no es un evento cerebrovascular isquémico/hemorrágico sino un trastorno neurológico funcional con signos positivos de incompatibilidad y ausencia de lesión estructural en las pruebas de imagen. Un 2% de las sospechas de ictus son funcionales, hay mayor probabilidad de que afecte a personas jóvenes y mujeres. Desde el punto de vista del médico rehabilitador es importante un diagnóstico claro y no estigmatizante, una evaluación funcional, del dolor, las comorbilidades. Así mismo hay que planificar un plan de tratamiento con fisioterapia y terapia ocupacional y/o logopedia dependiendo de la sintomatología.
PALABRAS CLAVE
Ictus funcional, tratamiento rehabilitador.
ABSTRACT
“Functional stroke” consists of an acute focal neurological deficit such as hemiparesis, dysarthria… that would act as a stroke, but whose cause is not an ischemic/hemorrhagic cerebrovascular event but rather a functional neurological disorder with positive signs of incompatibility and absence of structural lesion in imaging tests. 2% of suspected strokes are functional; it is more likely to affect young people and women. From the point of view of a rehabilitation doctor, a clear and non-stigmatizing diagnosis, a functional evaluation, pain evaluation, and comorbidities are important. Likewise, a treatment plan must be planned with physiotherapy and occupational therapy and/or speech therapy depending on the symptomatology.
KEY WORDS
Functional strtoke, rehabilitation treatment.
INTRODUCCIÓN
El trastorno neurológico funcional, es un conjunto de síntomas neurológicos que pueden ser de características motoras, sensitivas, afectación del lenguaje, alteración de la deglución, cognitivas…La presentación de este es incompatible con enfermedades neurológicas estructurales reconocibles. En la clasificación CIE-11 se encuadra como “trastorno de síntomas neurológicos disociativos”, mientras que en el DSM-5 se conceptualiza como “trastorno de síntomas neurológicos funcionales”1.
La prevalencia estimada sería de 80-140/100000 y la incidencia de 10-22/100000/año2. La mayoría de las personas debutan con síntomas alrededor de los 30 años3. Un 2% de los ictus son un trastorno funcional. Este trastorno se da con más frecuencia en personas jóvenes y en mujeres, la clínica típica es debilidad y entumecimiento4.
Los eventos estresantes y experiencias adversas son más frecuentes en personas con trastorno neurológico funcional, no obstante, una proporción relevante no tiene eventos estresantes identificables5. Los síntomas pueden aparecer repentinamente, aumentar cuando se les presta atención y disminuir cuando la persona está distraída.
Como factores precipitantes podríamos encontrar: dolor agudo, infecciones, estrés fisiológico, lesiones menores, procedimientos médicos, ansiedad, depresión o trastorno de estrés postraumatico4-5. En niños pueden ser problemas familiares, acoso escolar3…
Hay factores que contribuyen a perpetuar la clínica como el retraso de diagnóstico, los mensajes invalidantes, la evitación del movimiento por miedo, la hipervigilancia corporal, la inmovilización, la comorbilidad ansioso-depresiva, el dolor, la fatiga y la dinámica familiar y/o laboral5.
En estudios de investigación que han utilizado la neuroimagen funcional y la neurofisiología, han demostrado cambios en las conexiones entre las diferentes regiones del cerebro. El cerebro no puede enviar y recibir señales correctamente asociadas a la voluntad, la atención, el procesamiento emocional y el control motor3,6. Otros estudios han demostrado que estas personas tienen un aumento de la actividad en el sistema límbico3. También se pueden observar alteraciones en la corteza prefrontal, cerebelo y en la unión temporoparietal6.
Para diagnosticar un trastorno funcional hay que realizar un estudio por imagen como una tomografía computarizada o una resonancia magnética. En los pacientes con trastorno neurológico funcional estas pruebas son normales3.
Hay que tener en cuenta la discrepancia entre el rendimiento voluntario y el automático, se observa la variabilidad de los síntomas sobre todo al distraer al paciente6. Hay maniobras o signos específicos, el signo de Hoover muestra una especificidad muy alta cercana al 100%), consiste en la presión involuntaria del talón sano al intentar elevar la pierna débil7. En el paciente con un trastorno funcional, no hay presión en el talón de la pierna sana.
Desde el punto de vista de rehabilitación, se tiene que tratar la falta de funcionalidad del paciente, independientemente que no haya causa orgánica1.
Es importante explorar el balance motor, la sensibilidad, el lenguaje, la marcha, las transferencias, el dolor que tiene el paciente, la fatiga, la ansiedad, la depresión. Hay que tener en cuenta las expectativas del paciente y el contexto familiar, social1.
Se pueden usar las siguientes escalas para monitorizar la respuesta al tratamiento: escala SF-), EQ-5D, impresión clínica global (CGI), y escalas de ansiedad/depresión8.
Para abordar el trastorno funcional hay que tener un tratamiento multidisciplinar coordinado por el médico rehabilitador, tiene que ser individualizado, consistirá en:
- La educación terapéutica tanto al paciente como a la familia. Es muy importante explicar bien el trastorno funcional, el tratamiento a seguir, el pronóstico. Una explicación confusa o invalidante empeora la adherencia1.
- Fisioterapia. Se recomienda la fisioterapia centrada en el marco biopsicosocial: modificar creencias, reducir la autoatención al síntoma (caminar mientras bota una pelota), romper patrones motores anómalos, entrenar automatismos mediante tareas funcionales y estrategias de automanejo6,9.
- Terapia ocupacional. Ayuda en la adaptación a las actividades de la vida diaria, manejo de la fatiga, el dolor, aporta estrategias de autoeficacia8.
- Logopedia. Si el paciente tiene algún trastorno del lenguaje y/o disfagia.
El paciente precisara de psicoterapia, sobre todo en aquellos pacientes con ansiedad, depresión, somatización…Combinar el tratamiento de fisioterapia y/o terapia ocupacional y/o logopedia con terapia cognitivo conductual, mejora los aspectos físicos de la calidad de vida frente a un apoyo psicológico no dirigido9,10.
Los fármacos prescritos serían para la comorbilidad depresiva o ansiosa, trastornos del sueño, dolor crónico o migraña10.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Un paciente de 42 años ingresa por clínica de hipoestesia y debilidad Facio-braquio-crural izquierda seguida de una convulsión generalizada. Las pruebas de imagen tanto de la tomografía computarizada como de la resonancia magnética cerebral fueron normales.
El paciente vive con su mujer e hijo en una casa con escaleras. Previamente al ingreso deambula sin ayudas técnicas y es independiente para las actividades básicas de la vida diaria.
Como antecedentes personales tiene obesidad, ansiedad y ha sido intervenido por hernia de hiato.
- Hace un año, presentó un episodio con focalidad neurológica hemisférica izquierda tras un cuadro de cefalea hemicraneal. Las pruebas de imagen fueron normales, se sospechó de ictus mimics. A la exploración presentaba una leve debilidad global braquio-crural izquierda, por lo que el paciente realizó un tratamiento de fisioterapia durante 4 meses con remisión de los síntomas. El diagnóstico final fue de trastorno neurológico funcional.
A la exploración durante ingreso por parte del médico rehabilitador: El paciente está consciente, orientado en las tres esferas, con buena introspección, colaborador, con buen nivel atencional, una buena velocidad de pensamiento. El paciente no presenta heminegligencia, ni alteración cognitiva, ni alteración del lenguaje, ni disartria, ni disfagia. Tiene una conducta apropiada, animado por la recuperación. Se explora campimetría por confrontación sin objetivarse déficit visual, los músculos oculomotores no tienen déficit, pupilas isocóricas reactivas. Según refiere el paciente la sensibilidad táctil fina y propioceptiva están conservadas. El paciente presenta una hemiparesia izquierda, cuyo índice Motor es: ES afectada: 19+19+14+1. EI afectada: 19+19+14+1. En la exploración no se observa aumento de tono. El paciente realiza volteos a la derecha, realiza la transferencia a sedestación con ayuda, la bipedestación y la deambulación con ayuda de una persona.
Se pauta tratamiento durante ingreso y de forma ambulatoria al alta durante 3 meses. Durante el tratamiento pautado, el paciente realiza los ejercicios con pesas menores de 3 kilos sin problemas y deambulación sin ayudas técnicas con empeoramiento cuando el paciente se encontraba con ansiedad.
En la revisión el paciente presenta a la exploración una clínica de hemiparesia izquierda: índice Motor: ES afectada: 25+25+25+1. EI afectada: 25+25+25+1. Signo Hoover +. No se observa aumento de tono. Realiza la bipedestación estable y una marcha sin ayudas técnicas con buen patrón de marcha.
Se da de alta de fisioterapia durante un mes ya que el paciente conoce los ejercicios, y se le indica pérdida de peso, aumento de pasos y progresar con las pesas.
En la siguiente revisión, el paciente refiere empeoramiento de extremidad superior izquierda, aunque con mejoría completa de extremidad inferior izquierda, indica que realiza pesas con 5 kilos.
A la exploración persiste clínica de paresia en extremidad superior izquierda, el índice Motor: ES afectada: 25+25+25+1 y EI afectada 33+33+33+1.
Se pauta unas sesiones más de fisioterapia para mejorar el rango muscular de la extremidad superior izquierda.
En la siguiente revisión el paciente se encuentra asintomático con una exploración normal.
Durante el tratamiento de rehabilitación el paciente estuvo en seguimiento por psiquiatría y realizando psicoterapia.
DISCUSIÓN
El caso presentado muestra una forma típica de un accidente cerebrovascular de causa orgánica, el paciente tiene un cuadro de hemiparesia de instauración aguda asociada a una crisis convulsiva, por lo cual inicialmente hay que descartar patología orgánica. Sin embargo, la normalidad de las pruebas de imagen junto con la exploración orienta a un trastorno funcional.
Un aspecto relevante del caso es la recurrencia del cuadro clínico. La existencia de un episodio previo con focalidad neurológica, con pruebas de imagen normales y un diagnóstico final de trastorno funcional neurológico, refuerza la hipótesis de un trastorno funcional. Hay diversos estudios que han demostrado la recaída o persistencia de los síntomas a lo largo del tiempo. Schneider et al, determina que un 40% de los pacientes tenía una mejoría parcial y un 40% no mejoraban o empeoraban o tenían una recaída 11.
La presencia de factores predisponentes, como el trastorno de ansiedad desempeña un papel fundamental. La evidencia sugiere que la comorbilidad psiquiátrica, especialmente la depresión y la ansiedad, se asocia con un mayor riesgo de cronificación y recurrencia del trastorno neurológico funcional1.
Ante un posible trastorno funcional neurológico, hay que descartar la simulación por parte del paciente, para ello cobra importancia la exploración y una correcta anamnesis.
El diagnóstico debe basarse en la identificación de signos positivos de inconsistencia. En este caso, la presencia de un signo Hoover positivo, junto con la discordancia entre la debilidad referida y la capacidad de la función real como el ejercicio con cargas, orienta a un trastorno funcional7.
La variabilidad de los síntomas, con empeoramiento en situaciones de ansiedad y mejoría con la distracción o durante la terapia es característica de este trastorno funcional.
La evolución del paciente refuerza el concepto de curso fluctuante y potencialmente recurrente. A pesar de una mejoría significativa, el paciente experimenta un empeoramiento parcial coincidiendo con factores emocionales, seguido por una recuperación completa1. Este trastorno no tiene una evolución lineal.
En cuanto al tratamiento, hay que realizar un abordaje multidisciplinar. La combinación de fisioterapia específica y tratamiento psicológico ha demostrado mejorar los resultados clínicos del paciente. En particular la fisioterapia centrada en el reaprendizaje motor y la normalización del movimiento, junto con intervenciones terapéuticas como la terapia cognitivo conductual, ha demostrado la mejoría sintomática y una reducción de recaídas6,9,10.
El tratamiento con terapia ocupacional es una intervención clave, se centra en restaurar la funcionalidad en actividades de la vida diaria y fomentar la independencia del paciente8.Nicholson et al, refieren que la terapia ocupacional no se tiene que centrarse en corregir el déficit neurológico, si no en mejorar la participación en actividades y recuperar los roles sociales, laborales y familiares. También hay que evitar la focalización excesiva en el síntoma. En este caso no se prescribió terapia ocupacional por la falta de acceso a la misma en el hospital, pero hubiera sido un pilar fundamental junto con la fisioterapia y psicología10.
CONCLUSIONES
El trastorno neurológico funcional representa una clínica relativamente frecuente y muy infradiagnosticada, cuya identificación requiere un enfoque basado en signos positivos más que en la exclusión de patología orgánica. Su presentación puede simular enfermedades neurológicas graves, lo que implica un reto diagnóstico y un riesgo de intervenciones innecesarias si no se reconoce de forma precoz.
La evidencia actual apoya un modelo fisiopatológico complejo en el que interactúan factores neurobiológicos, psicológicos y conductuales, lo que justifica un abordaje terapéutico integral.
No obstante, el curso clínico del trastorno es variable y, en muchos casos fluctuante, con una proporción significativa de pacientes que presentan síntomas persistentes o recurrentes a lo largo del tiempo.
En conjunto, el reconocimiento temprano, la adecuada comunicación diagnóstica y el tratamiento multidisciplinar constituyen los pilares fundamentales para optimizar el pronóstico y reducir el impacto funcional del trastorno neurológico.
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