Síndrome de VEXAS oculto tras una infección escrotal: presentación como piocele y orquiepididimitis

AUTORES

1. Eva María Samatán Ruiz. Facultativo Especialista de Área de Medicina de Familia y Comunitaria en el Consultorio de Villanueva de Gállego (C.S. de Zuera), Sector Zaragoza I. España.
2. Lorena Alba Hernández. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet, Sector Zaragoza II. España.
3. Sara Chueca Sevil. Enfermera Hospital Miguel Servet, Sector Zaragoza II. España.
4. María Alfaro Vicente. Facultativo Especialista de Área de Medicina de Familia y Comunitaria. España.
5. ⁠Ana López Lorente. Facultativo Especialista de Área de Medicina de Familia y Comunitaria en C.S. Rebolería, Sector Zaragoza II. España.
6. ⁠Marta Casaus Mairal. Facultativo Especialista de Área de Medicina de Familia y Comunitaria en C.S. Luna, Sector Zaragoza I. España.
7. ⁠Aranzazu Vicente Martínez. Enfermera Dispositivo de Urgencias de Atención Primaria, Sector Zaragoza II. España.

RESUMEN

Introducción: El síndrome VEXAS (Vacuoles, E1 enzyme, X-linked, Autoinflammatory, Somatic) es una enfermedad autoinflamatoria adquirida causada por mutaciones somáticas en el gen UBA1. Se caracteriza por inflamación sistémica recurrente, afectación hematológica y una elevada morbimortalidad. Las manifestaciones genitourinarias son infrecuentes y pueden retrasar el diagnóstico.

Caso clínico: Se presenta el caso de un varón de 69 años que consultó por inflamación escrotal derecha y fiebre de 48 horas de evolución. La ecografía testicular mostró un voluminoso piocele asociado a orquiepididimitis y foniculitis. Durante el ingreso presentó retención aguda de orina y embolismo pulmonar. La persistencia de inflamación sistémica junto con anemia macrocítica y trombocitopenia motivó la ampliación del estudio hematológico. La secuenciación genética identificó una mutación somática patogénica en UBA1, confirmando el diagnóstico de síndrome VEXAS. Se inició tratamiento con glucocorticoides, anticoagulación y posteriormente tocilizumab, con evolución clínica favorable.

Conclusiones: El síndrome VEXAS debe considerarse en el diagnóstico diferencial de varones mayores con procesos inflamatorios recurrentes, anemia macrocítica y citopenias. La afectación genitourinaria puede constituir una manifestación inicial poco frecuente y retrasar el reconocimiento de la enfermedad.

PALABRAS CLAVE

Síndrome vexas, uba1, piocele, orquiepididimitis, anemia macrocítica, enfermedades autoinflamatorias.

ABSTRACT

Introduction: VEXAS syndrome (Vacuoles, E1 enzyme, X-linked, Autoinflammatory, Somatic) is an acquired autoinflammatory disorder caused by somatic mutations in the UBA1 gene. It is characterized by recurrent systemic inflammation, hematologic abnormalities and high morbidity. Genitourinary manifestations are uncommon and may delay diagnosis.

Case presentation: A 69-year-old man presented with right scrotal swelling and fever. Scrotal ultrasound revealed a large pyocele associated with orchiepididymitis and funiculitis. During hospitalization, acute urinary retention and pulmonary embolism occurred. Persistent systemic inflammation associated with macrocytic anemia and thrombocytopenia prompted further hematologic evaluation. Genetic sequencing identified a pathogenic somatic UBA1 mutation, confirming VEXAS syndrome. Treatment with glucocorticoids, anticoagulation and tocilizumab resulted in favorable clinical evolution.

Conclusions: VEXAS syndrome should be considered in older men presenting with recurrent inflammatory conditions, macrocytic anemia and cytopenias. Genitourinary involvement may represent an unusual initial manifestation and contribute to diagnostic delay.

KEY WORDS

VEXAS syndrome, uba1, pyocele, orchiepididymitis, macrocytic anemia, autoinflammatory diseases.

INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN

El síndrome VEXAS es una enfermedad autoinflamatoria sistémica descrita por primera vez en 2020 por Beck et al. mediante técnicas de secuenciación genómica aplicadas a pacientes con síndromes inflamatorios de etiología desconocida¹. El acrónimo VEXAS deriva de las características fundamentales de la enfermedad: vacuolas citoplasmáticas en precursores hematopoyéticos (Vacuoles), mutación de la enzima activadora de ubiquitina E1 (E1 enzyme), localización en el cromosoma X (X-linked), naturaleza autoinflamatoria (Autoinflammatory) y origen somático adquirido (Somatic)¹.

La enfermedad está causada por mutaciones somáticas adquiridas en el gen UBA1, localizado en Xp11.23, que codifica la principal enzima activadora de ubiquitina. Estas alteraciones producen una activación desregulada de la inmunidad innata y un estado inflamatorio sistémico persistente²^,³.

Afecta predominantemente a varones mayores de 50 años y presenta una amplia heterogeneidad clínica. Las manifestaciones más frecuentes incluyen fiebre recurrente, condritis auricular o nasal, vasculitis, dermatosis neutrofílicas, infiltrados pulmonares, trombosis venosas y alteraciones hematológicas, especialmente anemia macrocítica y trombocitopenia¹⁻⁵. En más del 50% de los pacientes se objetiva asociación con síndromes mielodisplásicos u otras neoplasias hematológicas⁶.

Las manifestaciones genitourinarias son infrecuentes y escasamente descritas en la literatura. Se han comunicado casos aislados de epididimitis, orquitis, prostatitis y lesiones inflamatorias testiculares⁷^,⁸. Debido a su rareza, estos cuadros suelen interpretarse inicialmente como procesos infecciosos convencionales, retrasando el diagnóstico de la enfermedad subyacente.

Presentamos el caso de un paciente cuya forma de presentación fue una orquiepididimitis complicada con piocele, circunstancia que condujo finalmente al diagnóstico de síndrome VEXAS.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 69 años, con antecedentes de hipertensión arterial e hipercolesterolemia bien controladas con su tratamiento habitual, que acude a urgencias por edema e inflamación progresiva del área escrotal derecha de 48 horas de evolución. Asocia episodios de pico febril de hasta 38º que ceden con analgesia. El paciente no recuerda traumatismo previo. Tampoco ha manifestado cuadro miccional con disuria, polaquiuria o tenesmo. No ha presentado secreción uretral ni refiere relaciones sexuales de riesgo recientes.

A la exploración física se objetiva aumento de volumen escrotal derecho, con nódulo indurado levemente doloroso, aumento de la temperatura local y asimetría respecto al lado contralateral. La analítica sanguínea muestra leucocitosis y elevación de reactantes de fase aguda, junto con anemia macrocítica crónica y ligera plaquetopenia. Dada la sospecha de infección escrotal complicada, se realiza ecografía testicular urgente, que describe una voluminosa colección heterogénea con tabicaciones y abundante contenido en su interior, de hasta 4,6 cm de profundidad desde la piel hasta el testículo, compatible con piocele derecho. Asimismo, se informa de hallazgos sugestivos de orquiepididimitis derecha con voluminoso piocele y foniculitis asociada, además de quiste de cubiertas escrotales derechas con contenido ecogénico.

Ante la clínica, las alteraciones analíticas y el antecedente de episodios infecciosos recurrentes, se decide ingreso hospitalario para tratamiento intravenoso y ampliación diagnóstica. Durante el ingreso presenta episodio agudo de retención urinaria y, tras estudio tomográfico torácico, se objetiva embolismo pulmonar en arterias segmentarias del lóbulo superior derecho, arteria interlobar y ramas segmentarias del lóbulo inferior derecho, junto a ligeros signos atelectásicos y engrosamientos peribronquiales en el segmento lateral del lóbulo medio derecho, compatibles con patología inflamatoria infecciosa reciente.

Dado el contexto de inflamación sistémica persistente, anemia macrocítica y citopenias, se realiza estudio medular con cariotipo y secuenciación de nueva generación, detectándose una mutación somática patogénica en UBA1 en sangre periférica. Con estos hallazgos se confirma el diagnóstico de síndrome VEXAS. Se inicia tratamiento con corticoides a dosis altas de forma prolongada, anticoagulación con anticoagulante oral directo y profilaxis frente a Pneumocystis jirovecii con atovacuona por intolerancia a trimetoprim-sulfametoxazol.

Tras 6 meses de seguimiento, el paciente presenta un control clínico adecuado, con seguimiento regular por Reumatología y tratamiento con 15 mg diarios de prednisona y tocilizumab. La evolución fue favorable, sin nuevos episodios agudos relevantes durante el periodo descrito.

DISCUSIÓN

El síndrome VEXAS constituye una de las entidades más relevantes incorporadas recientemente al espectro de las enfermedades autoinflamatorias del adulto. Su reconocimiento ha permitido explicar numerosos cuadros previamente clasificados como síndromes inflamatorios refractarios o enfermedades reumatológicas atípicas¹^,².

Uno de los hallazgos más constantes es la presencia de anemia macrocítica, descrita en más del 90% de los pacientes, frecuentemente asociada a trombocitopenia o leucopenia³^,⁹. En nuestro caso, la coexistencia de anemia macrocítica crónica y trombocitopenia leve resultó un dato clave para ampliar el estudio diagnóstico más allá de la infección escrotal inicial.

La epidemiología del síndrome VEXAS continúa definiéndose a medida que aumenta su reconocimiento clínico. Estudios poblacionales recientes sugieren que podría tratarse de una enfermedad infradiagnosticada, con una prevalencia estimada cercana a 1 de cada 4.000 varones mayores de 50 años, cifra superior a la de muchas enfermedades autoinmunes consideradas raras. Esta observación pone de manifiesto la necesidad de incrementar la sospecha diagnóstica, especialmente en pacientes con cuadros inflamatorios sistémicos recurrentes y alteraciones hematológicas inexplicadas^1-3.

Desde el punto de vista hematológico, la asociación entre VEXAS y los síndromes mielodisplásicos constituye uno de los hallazgos más relevantes descritos desde la identificación de la enfermedad. Diversas cohortes internacionales han mostrado que entre el 30% y el 60% de los pacientes presentan características compatibles con síndromes mielodisplásicos o desarrollan neoplasias hematológicas durante la evolución clínica^4-6. La presencia de anemia macrocítica, frecuentemente acompañada de trombocitopenia y vacuolización de precursores eritroides y mieloides en médula ósea, representa una de las claves diagnósticas más importantes y debe alertar al clínico sobre la posibilidad de esta entidad cuando coexiste con inflamación sistémica persistente.

Otro aspecto especialmente relevante es la elevada incidencia de complicaciones tromboembólicas. Se estima que entre un 30% y un 40% de los pacientes desarrollan algún evento trombótico venoso o arterial durante la evolución de la enfermedad^7-9. Entre las manifestaciones descritas se incluyen trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar, trombosis de senos venosos cerebrales y eventos arteriales. Aunque los mecanismos fisiopatológicos no se conocen completamente, se considera que el estado inflamatorio crónico, la activación endotelial y las alteraciones inmunológicas propias del síndrome desempeñan un papel fundamental. En nuestro paciente, el embolismo pulmonar diagnosticado durante el ingreso podría interpretarse como una manifestación adicional del estado protrombótico asociado a VEXAS.

En relación con el tratamiento, los glucocorticoides continúan siendo la piedra angular terapéutica inicial debido a su rápida eficacia para controlar la inflamación sistémica. Sin embargo, la mayoría de los pacientes desarrollan dependencia esteroidea o presentan recaídas al intentar reducir las dosis¹⁰. Por este motivo, en los últimos años se han explorado diferentes estrategias inmunomoduladoras. Entre ellas, los inhibidores de la interleucina 6, como tocilizumab, han demostrado resultados prometedores en la reducción de la actividad inflamatoria y de los requerimientos de glucocorticoides^11-12. Asimismo, los inhibidores de Janus quinasa (JAK), especialmente ruxolitinib y upadacitinib, han emergido como algunas de las opciones terapéuticas más eficaces en pacientes refractarios, mostrando mejoría clínica, reducción de reactantes inflamatorios y control de las manifestaciones sistémicas^13-15.

En pacientes con afectación hematológica significativa o asociación a síndromes mielodisplásicos, la azacitidina ha mostrado respuestas favorables en determinadas series clínicas. Además, el trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos constituye actualmente la única alternativa potencialmente curativa, aunque su indicación debe individualizarse debido a la edad avanzada y la elevada carga de comorbilidad que presentan muchos de estos pacientes^16-18.

Finalmente, la afectación genitourinaria continúa siendo una manifestación excepcional dentro del espectro clínico del síndrome. La literatura médica disponible se limita a casos aislados de epididimitis, orquitis, prostatitis o lesiones inflamatorias testiculares, existiendo escasas publicaciones que describan la presentación como piocele complicado^19,21. Esta circunstancia confiere especial interés a nuestro caso, ya que ilustra cómo una manifestación aparentemente infecciosa y localizada puede constituir la primera expresión clínica de una enfermedad autoinflamatoria sistémica compleja. El reconocimiento de estos fenotipos atípicos puede contribuir a reducir el retraso diagnóstico y favorecer la instauración precoz de tratamientos dirigidos.

CONCLUSIONES

El síndrome VEXAS debe incluirse en el diagnóstico diferencial de varones mayores con cuadros inflamatorios recurrentes asociados a anemia macrocítica y citopenias.

La afectación genitourinaria, aunque infrecuente, puede constituir la forma inicial de presentación y retrasar el diagnóstico.

La identificación precoz de mutaciones en UBA1 permite establecer un tratamiento inmunomodulador adecuado y reducir el riesgo de complicaciones potencialmente graves.

La presencia concomitante de fenómenos tromboembólicos, inflamación sistémica persistente y alteraciones hematológicas debe aumentar la sospecha diagnóstica de esta entidad.

Este caso aporta dos enseñanzas principales. En primer lugar, una inflamación escrotal aguda puede constituir la puerta de entrada al diagnóstico de VEXAS. En segundo lugar, la combinación de fiebre recurrente, anemia macrocítica, citopenias y complicaciones tromboinflamatorias debe hacer sospechar este síndrome en varones mayores. Reconocer este patrón clínico permite acelerar el estudio genético y plantear un manejo multidisciplinar precoz

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ANEXOS

Ecografía testicular: voluminosa colección heterogénea con tabicaciones y abundante contenido en su interior, de hasta 4,6 cm de profundidad desde la piel hasta el testículo, compatible con piocele derecho. Asimismo, se informa de hallazgos sugestivos de orquiepididimitis derecha con voluminoso piocele y foniculitis asociada, además de quiste de cubiertas escrotales derechas con contenido ecogénico.

TC Tórax: Ligeros signos atelectásicos con engrosamientos peribronquiales en segnmento lateral del lóbulo medio derecho. Ganglios calcificados hiliares bilaterales y subcarinales

Rx Tórax: opacidad alveolar en lóbulo inferior derecho, perihiliar a infrahiliar con patrón broncocéntrico/alveolar confluente y heterogéneo.

Gammagrafía pulmonar (V/Q): Defectos de repleción endoluminal en arterias segmentarias del lóbulo inferior derecho compatibles con enfermedad tromboembólica