Implicación del lupus eritematoso sistémico en neumología

AUTORES

1. Lucía López Vergara. Neumología, Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de Salud. Barbastro, España.
2. Marta Miranda Hernández. Neumología, Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de Salud, Barbastro, España.
3. Teresa Lanzuela Benedicto. Neumología, Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
4. María Martínez de Lagos Peña. Medicina Interna. Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de Salud, Barbastro, España.
5. Andrés Millaruelo Rami. Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
6. Paula Martín Soler. Anatomía Patológica, Hospital de Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud. Alcañiz, Teruel. España.

RESUMEN

El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad autoinmune crónica. En ella se ven implicados una serie de autoanticuerpos que afectan a los diferentes órganos. Esto condiciona una amplia variedad clínica con diferencias en cuanto a la prevalencia y gravedad de estas, siendo en ocasiones, mortales. Hasta en un 50% de los pacientes se produce afectación pleuroparenquimatosa. La más frecuente es la pleuritis, que puede cursar con o sin derrame pleural. Las formas más graves, potencialmente mortales, en las que se produce de insuficiencia respiratoria aguda son la neumonitis lúpica aguda y la hemorragia alveolar difusa. La enfermedad pulmonar intersticial más frecuente que se asocia al LES es la Neumonía Intersticial No Específica (NINE). Los pacientes con LES tienen mayor riesgo de enfermedad tromboembólica y pueden asociar hipertensión pulmonar, incluyendo hipertensión arterial pulmonar. En todas estas patologías es de gran importancia realizar el diagnóstico diferencial con otras entidades, especialmente con las infecciones respiratorias.

PALABRAS CLAVE

Lupus eritematoso sistémico, pulmón, pleura.

ABSTRACT

Systemic lupus erythematosus is a chronic autoimmune disease. A series of autoantibodies that affect different organs are involved in it. This conditions a wide clinical variety with differences in their prevalence and severity, sometimes being fatal. Pleuroparenchymal involvement occurs in up to 50% of patients. The most common is pleuritis, which can occur with or without pleural effusion. The most serious, life-threatening forms in which acute respiratory failure occurs are acute lupus pneumonitis and diffuse alveolar hemorrhage. The most common interstitial lung disease associated with SLE is Non-Specific Interstitial Pneumonia (NSIP). Patients with SLE have a higher risk of thromboembolic disease and may have pulmonary hypertension, including pulmonary arterial hypertension. In all these pathologies it is of great importance to make the differential diagnosis with other entities, especially lung infections.

KEY WORDS

Systemic lupus erythematosus, lung, pleura.

DESARROLLO DEL TEMA

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad crónica autoinmune. Se caracteriza por el daño que se ocasiona en los tejidos tras la adherencia de diversos autoanticuerpos y complejos inmunitarios a estos¹. Estos anticuerpos se generan tras la activación de la inmunidad innata producida por cantidades incrementadas y formas inmunógenas de ácidos nucleicos, de sus proteínas acompañantes y de otros antígenos propios¹. En este proceso se generan autoanticuerpos patógenos e inmunocomplejos que se depositan en los tejidos e inducen la liberación de citocinas y quimiocinas causando inflamación y posteriormente daños irreversibles en los órganos. Su prevalencia oscila desde los 12 a 50 casos por cada 100000 habitantes con una incidencia de 1,8 a 7,6 casos por cada 100000². Suele cursar con agudizaciones y remisiones. Tiene una amplia variedad de manifestaciones clínicas entre las que se incluyen: erupciones cutáneas, astenia, artritis, compromiso neurológico y cardiovascular, glomerulonefritis y a nivel pulmonar, así como ser desde asintomático hasta potencialmente mortal³. A nivel serológico, los pacientes presentan títulos elevados de anticuerpos antinucleares (ANA) y dos son específicos de LES: el dsDNA y el anticuerpo anti-Sm.

En el presente artículo se va a tratar exclusivamente de las manifestaciones pulmonares. Estas se desarrollan hasta en un 50% de los pacientes y afectan a nivel de parénquima, vasculatura pulmonar, pleura y diafragma. Cuando se detecta afectación pulmonar es importante realizar un correcto diagnóstico diferencial y excluir las infecciones, especialmente las bacterianas y virales y en caso de estar inmunocomprometidos, las infecciones oportunistas (micobacterias y hongos).

La afectación pleural es común en el LES. La pleuritis que se produce puede producir dolor torácico, con o sin derrame pleural. Cuando cursan con derrame pleural, son de pequeño tamaño, en la mitad de los casos es bilateral, de tipo exudado, con glucosa baja y la enzima lactato deshidrogenasa (LDH) alta. Una característica que los diferencia de los secundarios a la artritis reumatoide es que, en estos últimos, la glucosa del líquido pleural es más baja y tienen mayor celularidad tanto en linfocitos como en polimorfonuclerares. Dentro del diagnóstico diferencial está el dolor musculoesquelético, otras causas que puedan producir inflamación de la pleura como los fármacos, las infecciones, la insuficiencia cardiaca, los embolismos pulmonares y las neoplasias. Para el tratamiento, excepto en caso de contraindicación, se usan los antiinflamatorios no esterorideos (AINES), el más utilizado, el naproxeno a dosis de 250-500 mg cada doce horas. En caso de no respuesta, se recomienda el uso de corticoterapia como la prednisona a dosis de 20 mg al día con descenso en las dos semanas siguientes⁴. En aquellos pacientes que presenten un cuadro más severo se han empleado fármacos inmunosupresores como la azatioprina, metrotexato, ciclosporina y ciclofosfamida.

Otro tipo de afectación pulmonar en el Lupus eritematoso sistémico es en forma de neumonitis lúpica aguda. Es una entidad poco frecuente, en torno a un 1-12% pero con una elevada mortalidad, de hasta el 50%⁴. Se comporta como una neumonía intersticial aguda, con inicio rápido de disnea, fiebre y tos ocasionalmente hemoptoica, junto con taquicardia, taquipnea e hipoxemia. Se produce un daño alveolar difuso, con la formación de membranas hialinas, infiltración de células mononucleares y depósito de inmunoglobulinas y complemento en las paredes de los capilares sanguíneos. Se trata de un diagnóstico de exclusión tras haber descartado entidades como las infecciones, neumonía organizada, embolismo pulmonar, insuficiencia cardiaca, hemorragia alveolar y neoplasias^4,5. Se deben solicitar analíticas sanguíneas para valorar citopenias, serologías de neumonías atípicas y, en caso de inmunodeprimidos, descartar infecciones por microorganismos oportunistas. En la radiografía se visualizan infiltrados parcheados bilaterales, de predominio en campos inferiores. Se correlaciona con imágenes en TC de áreas en vidrio deslustrado parcheado, bronquiectasias de tracción o derrame pleural. En ocasiones puede ser necesaria la realización de broncoscopia con lavado broncoalveolar. Dado que el diagnóstico diferencial es complicado y se trata de una entidad potencialmente mortal se debe iniciar tratamiento con antibiótico de amplio espectro, así como corticoterapia con prednisona a dosis de 1 o 1-5 mg/kg al día en dosis divididas a lo largo del día. Si no existe mejoría en los primeros tres días se modifica la corticoterapia a pulsos de metilprednisolona a 1 gramo al día durante los tres próximos días^5,6.

La hemorragia alveolar difusa también es una forma rara de presentación (1-2%). Es más frecuente en mujeres y se asocia a la nefritis lúpica. Se presenta como disnea junto con hipoxemia y expectoración hemoptoica. Puede simular una neumonitis lúpica aguda. En el lavado broncoalveolar se detecta la presencia de macrófagos cargados de hemosiderina. Se trata de forma empírica con corticoides e inmunosupresores.

Como en otras enfermedades autoinmunes el LES puede ir acompañado de enfermedad pulmonar intersticial, con una prevalencia estimada entre un 3 y 9%, predominantemente en pacientes de edad media 45-50 años y con historia de enfermedad de larga evolución. La más frecuente es la Neumonía Intersticial No Específica (NINE), tanto fibrótica como celular, pero también puede ser en forma de Neumonía Organizada (NO), Neumonía Intersticial Linfocítica (NIL), bronquiolitis folicular, hiperplasia nodular linfoidea y Neumonía Intersticial Usual (NIU)⁶. Al contrario que en el caso de la neumonitis lúpica aguda, el inicio suele ser insidioso, con clínica de tos no productiva y disnea con el esfuerzo. En las pruebas de función respiratoria destaca una limitación ventilatoria restrictiva junto con descenso de la difusión de monóxido de carbono (DLCO) y de la saturación de oxígeno en el test de marcha de 6 minutos. Como en el resto de las patologías, se debe realizar un diagnóstico diferencial con infecciones respiratorias, donde puede ser útil el lavado broncoalveolar así como un ecocardiograma para descartar la asociación de hipertensión pulmonar. Para el tratamiento se emplean corticoides o inmunosupresores^6,7.

Los pacientes con LES tienen un riesgo incrementado de enfermedad tromboembólica, especialmente aquellos pacientes que presentan nefropatía membranosa y anticuerpos antifosfolípidos⁸.

Otra manifestación que puede darse es la hipertensión pulmonar. Puede ser debida por Hipertensión arterial pulmonar (grupo I) o por el resto de las patologías que pueden ir asociadas al LES como las enfermedades pulmonares intersticiales, la enfermedad tromboembólica, la enfermedad venooclusiva o la disfunción del ventrículo izquierdo. Se asocia más frecuentemente a la esclerosis sistémica o a la enfermedad mixta del tejido conectivo. En estadios iniciales puede ser asintomática, pero si evoluciona puede cursar con disnea, intolerancia al ejercicio o síncopes. En su diagnóstico se deben incluir pruebas de función pulmonar, un ecocardiograma transtorácico y la determinación del péptido natriurético (BNP). Para confirmar el diagnóstico de hipertensión pulmonar es necesario la realización de un cateterismo cardiaco derecho. El tratamiento de esta entidad es complejo y difiere en función del grupo al que pertenezca la hipertensión pulmonar, así como a las características del paciente^4,9.

El síndrome del pulmón encogido, shrinking lung syndrome, es una entidad también poco frecuente, con una prevalencia en torno al 1-6%. Condiciona una pérdida progresiva de los volúmenes pulmonares junto con disnea y dolor torácico pleurítico. Su etiología no está del todo clara, pero se cree que está en relación con la disfunción diafragmática por la miositis y miopatía del diafragma o por la inflamación crónica de la pleura. Su tratamiento se basa en corticoterapia e inmunosupresores, aunque no está del todo establecido¹⁰.

Como se ha descrito a lo largo del artículo, el lupus eritematoso sistémico puede causar diferentes patologías pleuroparenquimatosas, siendo la afectación pleural la más frecuente, en diferentes grados de prevalencia y gravedad. En todas ellas es de gran importancia realizar un adecuado diagnóstico diferencial para descartar otras patologías, especialmente las infecciones pulmonares, dado que estos pacientes reciben tratamientos inmunosupresores.

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