Cuando el antiarrítmico genera arritmia: flúter 1:1 por flecainida

AUTORES

1. Laura Hernández Camacho. (ORCID: 0009-0002-6406-5463); F.E.A. Urgencias; Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Valentina Santacoloma Cardona. (ORCID: 0000-0002-2216-065X); F.E.A. Geriatría; Hospital General de la Defensa, Zaragoza, España.
3. Ana Belén Solano Checa. (ORCID: 0009-0001-7195-4237); Médico de Familia y Comunitaria; Centro de Salud Víctor Manuel Nogueras, Tamarite (Sector Barbastro), España.
4. Alejandro Fournier Bedoya. (ORCID: 0009-0009-2586-7309); F.E.A Urgencias Hospital Universitario San Jorge, Huesca. España.
5. Beatriz Gimeno García. (ORCID: 0000-0002-9869-9635); M.I.R. 1 Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia; Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
6. Teresa Velilla Alonso. (ORDIC: 0009-0009-9810-1726); F.E.A. Urgencias; Hospital Universitario San Jorge, Huesca, España.
7. Miriam Gabás Eito. (ORCID: 0009-00094827-1479); Médico de Familia y Comunitaria; Centro de Salud de Jaca, Huesca, España.

RESUMEN

La flecainida es un fármaco antiarrítmico de clase IC (bloqueador de los canales de sodio) ampliamente utilizado en pacientes con fibrilación auricular (FA), tanto para la cardioversión farmacológica en episodios agudos como para la prevención de recurrencias. Aunque generalmente se considera segura en pacientes seleccionados, su uso puede conllevar riesgos, incluso con dosis habituales. Entre las complicaciones menos frecuentes, pero potencialmente graves, se encuentra la conversión de la FA en un flúter auricular con conducción 1:1, también conocido como «flúter IC», que puede desencadenar una taquicardia ventricular rápida con QRS ancho. En este artículo presentamos el caso de un paciente con FA paroxística en tratamiento habitual con flecainida que, tras la administración de un bolo intravenoso con intención de cardioversión, desarrolló una taquicardia regular de QRS ancho compatible con flúter IC. Este caso subraya la importancia de una cuidadosa selección del paciente y la monitorización estrecha durante la administración de flecainida, especialmente por vía intravenosa.

PALABRAS CLAVE

Flecainida, fibrilación auricular, flúter auricular, taquicardia de QRS ancho.

ABSTRACT

Flecainide is a class IC antiarrhythmic drug (sodium channel blocker) widely used in patients with atrial fibrillation (AF), both for pharmacological cardioversion in acute episodes and for the prevention of recurrences. Although generally considered safe in selected patients, its use may involve risks even at standard doses. Among the less common but potentially serious complications is the conversion of AF into atrial flutter with 1:1 conduction, also known as «IC flutter,» which can trigger a rapid wide-QRS tachycardia. We present the case of a patient with paroxysmal AF on chronic flecainide therapy who, after intravenous bolus administration for cardioversion, developed a regular wide-QRS tachycardia consistent with IC flutter. This case highlights the importance of careful patient selection and close monitoring during flecainide administration, especially via the intravenous route.

KEY WORDS

Flecainide, atrial fibrillation, atrial flutter, wide-QRS tachycardia.

INTRODUCCIÓN

La flecainida es un fármaco antiarrítmico perteneciente a la clase IC, ampliamente utilizado para el manejo de la fibrilación auricular (FA), tanto en la cardioversión farmacológica en episodios agudos como en la prevención de recurrencias. A pesar de su eficacia y perfil de seguridad en pacientes seleccionados, no está exenta de complicaciones potencialmente graves, incluso con dosis habituales.

Una de las manifestaciones más relevantes de su efecto proarrítmico es la conversión de la FA en un flúter auricular con conducción auriculoventricular 1:1, lo que puede generar una taquicardia regular de QRS ancho, también conocida como “flúter IC”. Este fenómeno, poco frecuente pero clínicamente significativo, puede confundirse con taquicardia ventricular y requiere un alto índice de sospecha para su correcta identificación.

A continuación, se presenta un caso clínico de un paciente con FA paroxística en tratamiento habitual con flecainida que, tras la administración intravenosa del fármaco, desarrolló una taquicardia regular de QRS ancho por flúter IC, destacando la importancia de un adecuado manejo diagnóstico y terapéutico de esta complicación.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de un varón de 62 años que acudió al servicio de urgencias por un episodio de palpitaciones no asociado a disnea nocturna ni sensación de opresión torácica que lo despertó a las 2:00 a.m. No refería síntomas similares en días previos.

Entre sus antecedentes personales destacaban hipertensión arterial, dislipemia, migraña y una fibrilación auricular diagnosticada dos meses antes. En su última ecocardiografía realizada en la consulta de cardiología, se observó una fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) conservada, sin valvulopatías ni dilatación de la aurícula izquierda.

El paciente estaba en tratamiento habitual con bisoprolol 2,5 mg (medio comprimido por la mañana), flecainida 100 mg (medio comprimido cada 12 horas), olmesartán 20 mg cada 12 horas, omeprazol 20 mg en ayunas y edoxaban 60 mg al mediodía. No presentaba alergias medicamentosas conocidas.

A su llegada a urgencias, se encontraba en buen estado general, normocoloreado, normohidratado y eupneico en reposo, con un Glasgow de 15. La exploración física reveló: presión arterial de 156/101 mmHg, frecuencia cardíaca de 140 lpm, saturación de oxígeno del 98%. La auscultación pulmonar fue normal y en la cardíaca se auscultaron tonos arrítmicos a 136 lpm, sin soplos. No se objetivaron edemas ni signos de trombosis en extremidades inferiores.

Se realizó un primer electrocardiograma (Figura 1), que mostró una fibrilación auricular con QRS estrecho a 133 lpm. En la analítica urgente destacaban: proBNP 428 pg/mL, creatinina 0,9 mg/dL, sodio 140 mmol/L, potasio 3,6 mmol/L, hemoglobina 16,8 g/dL, plaquetas 156.000/µL, leucocitos 6.400/µL, INR 1,1.

Se decidió administrar flecainida intravenosa (150 mg en bolo) con intención de cardioversión farmacológica. Minutos después, el ECG (Figura 2) mostró una taquicardia regular de QRS ancho a 192 lpm, compatible con un flúter auricular con conducción 1:1 (flúter IC).

Dado que no se logró la conversión a ritmo sinusal, se procedió a cardioversión eléctrica bajo sedación con midazolam (5 mg) y etomidato (5 mg), obteniéndose ritmo sinusal en el primer intento con 150 J, sin complicaciones. El ECG posterior (Figura 3) confirmó ritmo sinusal a 62 lpm.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

Los antiarrítmicos de clase IC, como la flecainida y la propafenona, son ampliamente utilizados para el control de arritmias auriculares, especialmente la fibrilación auricular (FA), tanto en su presentación aguda como para la prevención de recurrencias¹. Actúa bloqueando el canal de sodio (Na), prolonga levemente en la duración del potencial de acción y, fundamentalmente, disminuye en la velocidad de conducción a nivel miocárdico y del sistema específico de conducción².

Si bien son fármacos eficaces y bien tolerados en pacientes seleccionados, su uso no está exento de riesgos. Entre los efectos adversos más frecuentes se encuentran la visión borrosa, cefalea, náuseas, parestesias, temblor, fatiga y nerviosismo. No obstante, entre sus complicaciones más relevantes se encuentra la proarritmia, definida como la inducción o agravamiento de una arritmia preexistente debido a un fármaco administrado a dosis terapéuticas, episodios de hipotensión arterial, insuficiencia cardíaca o taquicardia ventricular sostenida, entre otros³. Este riesgo se incrementa en presencia de cardiopatía estructural, hipertrofia ventricular significativa o alteraciones de la conducción, por lo que la flecainida está contraindicada en estos contextos⁴.

Uno de los fenómenos proarrítmicos más singulares de la flecainida es su capacidad para convertir una FA en un flúter auricular con conducción AV 1:1, también conocido como “flúter IC”. La flecainida presenta dependencia de uso: su efecto se intensifica a frecuencias cardíacas elevadas, ya que se une preferentemente a los canales de sodio en su estado activo y se disocia lentamente. Esto favorece la acumulación del fármaco durante taquiarritmias, aumentando su acción².

El flúter auricular típico es una taquicardia de macrorreentrada que involucra un circuito anatómico en la aurícula derecha, con activación pasiva de la aurícula izquierda. Se presenta con frecuencias auriculares entre 250–350 lpm y, por lo general, se asocia a bloqueo AV (habitualmente 2:1), lo que limita la frecuencia ventricular. Sin embargo, bajo el efecto de ciertos antiarrítmicos clase IC, puede ocurrir una conducción 1:1, lo que se traduce en frecuencias ventriculares extremadamente altas, a menudo con QRS ancho por conducción aberrante, simulando una taquicardia ventricular^5,6.

Este patrón puede pasar inadvertido si no se sospecha activamente en pacientes en tratamiento con flecainida, especialmente si presentan un corazón estructuralmente sano. La distinción entre una taquicardia ventricular y un flúter IC con conducción 1:1 es fundamental, ya que su abordaje y pronóstico difieren notablemente^3,6.

Para reducir el riesgo de conducción 1:1, se recomienda el uso concomitante de bloqueadores del nodo AV, como los betabloqueantes, los antagonistas del calcio o la digoxina³. En este caso, el paciente estaba en tratamiento con bisoprolol, aunque a dosis bajas, lo que puede haber sido insuficiente para prevenir esta complicación.

En conclusión, la flecainida es una herramienta valiosa en el manejo de la FA, pero requiere una evaluación cuidadosa del paciente y un seguimiento estrecho. El flúter IC es una complicación rara, pero potencialmente grave, que debe ser considerada en pacientes con FA tratados con fármacos clase IC, especialmente ante la aparición de una taquicardia regular con QRS ancho.

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

Figura 1. ECG 1: Fibrilación auricular con QRS estrecho a 133 lpm.

Figura 2. ECG 2: Taquicardia regular de QRS ancho a 192 lpm, compatible con un flúter auricular con conducción 1:1 (flúter IC).

Figura 3. ECG 3: Ritmo sinusal a 62 lpm.