Importancia de la adherencia al tratamiento en el pie zambo.

AUTORES

1. Eva Monge Pelegrin. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Máster en Osteopatía Estructural. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
2. Miriam Aguerri Matute. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Centro de Salud de Borja (Zaragoza, España).
3. Paloma Latorre Orte. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Centro de Salud de Tarazona (Zaragoza, España).
4. Nuria Garín Portero. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Máster en Terapia Manual Ortopédica. Centro de Salud María de Huerva (Zaragoza, España).

RESUMEN

El pie zambo o también llamado equinovaro, es una de las malformaciones congénitas más frecuentes. Lleva consigo una serie de deformidades en el sistema musculoesquelético que de no ser tratadas llevarán a generar una discapacidad con gran impacto en la vida del sujeto.

En la actualidad, la tendencia va a favor de un abordaje conservador, intentado evitar el procedimiento quirúrgico y con ello las complicaciones y costes asociados. El método Ponseti es el Gold Standard en el tratamiento conservador del pie zambo, con unas tasas de éxito superiores al 90%. Este método consta de una serie de manipulaciones específicas y yesos seriados que corrigen la deformidad; posteriormente el paciente deberá utilizar un dispositivo ortopédico hasta alcanzar los cinco años de edad.

A pesar del éxito del tratamiento, las tasas de recurrencia son del 20-30%, principalmente debido a la falta de adherencia al tratamiento durante la fase de mantenimiento. Esta adherencia es la base del éxito o fracaso de este tratamiento para el pie zambo.

PALABRAS CLAVE

Pie zambo, pie equinovaro, método Ponseti o tratamiento Ponseti, recidiva o recurrencia pie zambo.

ABSTRACT

Clubfoot is one of the most frequent congenital malformations. It consists of a series of deformities in the musculoskeletal system that, if not treated, will lead to a disability with great impact on the life of the subject.

Currently, the trend is in favor of a conservative approach, trying to avoid the surgical procedure. The Ponseti method is the Gold Standard in the conservative treatment of clubfoot, with success rates greater than 90%. This method consists of a series of specific manipulations and serial casts that correct the deformity; subsequently the patient must wear an orthopedic device until reaching five years old.

Despite the success of treatment, recurrence rates are 20-30%, mainly due to lack of adherence to treatment during the maintenance phase. This adherence is the basis for the success or failure of this clubfoot treatment.

KEYWORDS

Cubfoot, Ponseti method or Ponseti treatment, relapse or recurrence of clubfoot.

INTRODUCCIÓN

El pie zambo, también llamado equinovaro, es una de las malformaciones musculoesqueléticas congénitas más frecuentes en ortopediatría^1-3. Se estima que su prevalencia mundial se extiende, según bibliografías, desde el 0,6 al 6,8 por cada 1000 nacidos vivos^1-5. Con mayor frecuencia, el pie derecho es el más afectado en patología unilateral, aunque en el 50% de los casos, esta es bilateral^1,2,4,5. El género masculino es el más afectado, aunque todavía no hay consenso en si existe una diferencia de gravedad que se pueda atribuir al sexo^1,2,6.

Estructuralmente, esta malformación congénita, afecta al pie tridimensionalmente^1-4,6:

• Pie cavo ocasionado por la flexión plantar del mediopié.
• Retropié equino, varo y supinado.
• Antepié aducto.

Las alteraciones de tejidos blandos más frecuentemente observadas son atrofia distal con acortamiento del tríceps sural y del tendón de Aquíles, así como hipertrofia del ligamento deltoideo y tibial posterior^1,2.

Dentro de los componentes óseos, aparecen²:

• Subluxación de la articulación astrágalo-escafoidea.
• Sustentaculum tali poco desarrollado.
• Desplazamiento medial de la articulación calcáneo-cuboidea.

En la mayoría de los casos, el pie zambo presenta una etiología idiopática^4,7. En la actualidad, se está investigando la posible implicación de factores genéticos, alteraciones en los componentes musculares o vasculares y factores ambientales^1,6. En cuanto al componente genético, se está viendo que existe mayor probabilidad de presentar esta malformación si uno de los padres tiene antecedentes (4%) de pie zambo, aumentando hasta el 30% si los dos padres lo padecieron^2,4.

Con menor frecuencia (20%), puede presentarse como un pie zambo sindrómico^4,5,7, es decir, asociado a otras patologías como alteraciones neuromusculares o anomalías cromosómicas: artrogriposis, distrofia miotónica, mielomeningocele, trisomías…

Aproximadamente, el 80% de los niños nacidos con esta malformación congénita, aparecen en países con ingresos medios a bajos⁵. Parece verse, que la mayoría de estos, no reciben un tratamiento eficaz, generándoles con el paso del tiempo una discapacidad, que crea un grave impacto social⁵. Estas personas, deberán tener acceso a servicios de rehabilitación con el objetivo de que puedan alcanzar la mayor independencia y capacidad posibles.

A pesar de que las alteraciones óseas y musculares se presentan desde el nacimiento, generan un mayor problema cuando el niño comienza la bipedestación y marcha apareciendo asimetrías en el desarrollo de sus habilidades motoras y provocando contractura de los tejidos blandos y mayor deformidad ósea^1,8.

OBJETIVO

El objetivo principal es realizar una revisión bibliográfica que identifique la tasa de recidivas del pie zambo tras un tratamiento exitoso, así como describir las recomendaciones que aumenten la adherencia del tratamiento de este tipo de patología.

METODOLOGÍA

La búsqueda fue realizada con las palabras clave “pie zambo”, “pie equinovaro”, “método Ponseti o tratamiento Ponseti” y “recaída o recurrencia pie zambo” en español e inglés, en la base de datos Pubmed. La búsqueda fue realizada entre las publicaciones que abordaban el tema en los últimos cinco años. Tras la exclusión de los artículos irrelevantes, 11 artículos fueron seleccionados.

RESULTADOS-DISCUSIÓN

Actualmente, para el abordaje de esta malformación congénita, se apuesta por un tratamiento conservador, siendo el método Ponseti el Gold Standard en el tratamiento del pie zambo de etiología idiopática^1,2,7,9. Muestra unos resultados casi excelentes, en ocasiones mayores al 90%², y está disminuyendo la tasa de cirugías necesarias, por lo que se caracteriza por ser un método menos invasivo y menos costoso que una intervención quirúrgica, aunque es necesario comenzar lo antes posible tras el nacimiento^1,7.

Este método implica manipulaciones específicas y yesos seriados inguinopédicos^2,7,9. La deformidad del equino mejora mientras se corrige el aducto y el varo⁷.

Inmediatamente después de la retirada del último yeso, se continúa con un tratamiento ortésico, con una barra de Denis Brown, que se prolonga en el tiempo y que mantiene el pie en abducción y flexion dorsal^2,7,9. Esta órtesis se utiliza durante 23 horas al día en los primeros tres meses y después se continúa hasta los 4 o 5 años de edad con un uso diario de 10 a 16 horas^6,7,9, aunque estos valores difieren ligeramente entre autores. Al existir un problema en el desarrollo muscular, es importante que estos dispositivos ortopédicos permitan la movilidad del pie del niño⁹; el refuerzo será mayor para un recién nacido que para un niño que ya es capaz de caminar y ya está lograda la corrección, aunque la marcha no sustituye el uso de la órtesis.

Los pacientes que no siguen de manera estricta la pauta, presentan casi 8 veces más probabilidades de necesitar cirugía que los que la realizan de manera estricta⁶. La opción quirúrgica, quedará reservada para casos en los que se ha conseguido corregir el mediopié pero persiste el equino en el retropié, y en este caso la técnica sería una tenotomía del tendón de Aquiles^2,7. Así mismo, también se utilizará este abordaje en pies zambos con altas tasas de recidivas². Tras la tenotomía, el pie se coloca flexión dorsal y abducción y es mantenida por un yeso durante tres semanas⁶; posteriormente, se pasará a una órtesis de abducción.

Los niños tratados con el método Ponseti tienden a lograr una marcha independiente alrededor de los 14 meses, aproximadamente dos meses después que los niños nacidos sin malformaciones en el pie⁶. Si bien, el método Ponseti se ha descrito para bebés que todavía no están en edad de caminar, estudios recientes muestran también resultados satisfactorios y alentadores aplicándolo en niños mayores de un año⁸. Estos resultados permitirían evitar procedimientos quirúrgicos y estaría asociado a menores tasas de complicaciones y menor coste.

A pesar de los resultados tan satisfactorios con la aplicación del método Ponseti, es posible que se mantengan alteraciones musculares que interfieran en la corrección del pie, por lo que la intervención del fisioterapeuta es necesaria en el equipo multidisciplinar que aborda este tipo de malformaciones congénitas¹.

Se define como recurrencia la reaparición de los componentes de la deformidad del pie zambo tras un tratamiento exitoso y que va a requerir nuevo tratamiento o intervención quirúrgica². La tasa de recurrencia es del 20-30% de los pacientes tratados^2,3,1 y la mayor tendencia ocurre a la edad de cuatro a cinco años, por lo que muchos especialistas recomiendan prolongar el uso de la órtesis hasta esa edad⁹.

El seguimiento de los pacientes a lo largo del tiempo es clave para identificar de forma temprana la posible recidiva. En la actualidad, se intenta realizar un abordaje más conservador incluso en las recidivas, evitando el tratamiento quirúrgico, por lo que está detección temprana es importante con este objetivo, aunque debido a la variabilidad de la recaída, puede ser complicado de identificarlas en los primeros estadios¹⁰.

Una recidiva puede aparecer con cualquiera de los componentes de la deformidad del pie zambo, y puede presentarse en cualquier momento tras la corrección inicial. Una reaparición del equino suele ser la deformidad más frecuente presentándose en el 40% de todas las recaídas¹¹.

Existen tres causas principales de recaída en el pie zambo^2,3:

• Falta de adherencia al tratamiento.
• Fallo en el tratamiento.
• Pie neurológico.
• Otros factores de riesgo en la aparición de la recidiva del pie zambo son el bajo nivel educativo de los progenitores y un bajo nivel socioeconómico.

La falta de adherencia al tratamiento, que sobre todo se presenta en la fase de mantenimiento, es la causa más frecuente de recidiva en el pie zambo^2,3,11. La adherencia es la base del éxito o fracaso del tratamiento. Se ha visto en ciertos estudios que las recidivas ocurren en el 6% de las familias que cumplen estrictamente el método frente al 80% que aparecen en familias que no siguen de manera estricta las pautas^2,3. A menudo, este desapego se ve cuando el niño comienza a caminar, pero es importante que desde el equipo multidisciplinar se eduque a la familia en la importancia de continuar con las pautas de tratamiento prescritas⁹, es primordial que entiendan que caminar no sustituye la utilización de los aparatos ortopédicos.

Los inconvenientes del uso de las órtesis, que podrían tener peso en la falta de adherencia, incluyen lesiones en la piel, falta de aceptación por parte del niño y llanto o problemas en el sueño. Desde el equipo multidisciplinar se deben realizar una serie de recomendaciones a la familia para aumentar la adherencia al tratamiento⁹:

• Enfatizar la importancia del uso de zapato ortopédico.
• Importancia del uso de las órtesis durante la noche y la siesta. Que el niño asocie el refuerzo con el sueño. El dispositivo debe formar parte de la rutina del sueño.
• Enseñar el correcto uso del dispositivo a los padres.
• Explicar la posibilidad de que al niño le cueste un tiempo adaptarse.
• Enseñar ejercicios para estimular el movimiento mientras se está usando la órtesis.
• Colocar un recubrimiento acolchado en la barra del dispositivo para evitar lesiones.
• Citar en consulta de manera continuada para resolver posibles dudas o abordar problemas.
• Empoderamiento de la familia como parte esencial del equipo.
• Instruir a los padres en la exploración diaria de la piel del niño.
• Recordar que caminar no sustituye el uso de la órtesis.
• Pedir que traigan el aparato ortopédico en cada visita.

CONCLUSIONES

En la actualidad, la malformación congénita del pie zambo es una de las causas más frecuentes de deformidad en el pie en el recién nacido. Está habiendo una tendencia que da prioridad al tratamiento conservador frente al quirúrgico, utilizando el método de Ponseti como elección para tratar esta patología.

Tras el éxito del tratamiento, la tasa de recurrencia es del 20 al 30%, y esto es, como causa principal, debido a la falta de adherencia al tratamiento en la fase de mantenimiento.

Es de gran importancia que el equipo multidisciplinar que lleva el seguimiento del paciente realice una serie de recomendaciones a la familia para aumentar esta adherencia y evitar así las recidivas en el pie zambo.

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