Importancia de la depresión perinatal. Detección, manejo y tratamiento.

AUTORES

1. Miriam Narro Lázaro. Enfermera Polivalente en el Hospital Obispo Polanco, Teruel.
2. Esther Navarro Montero. Enfermera de Quirófano en el Hospital Obispo Polanco, Teruel.
3. Yolanda Esteban Peralta. Enfermera Residencia de mayores IASS Javalambre, Teruel.
4. Pablo Domingo Novella. Enfermero de Cirugía en el Hospital Obispo Polanco, Teruel.
5. Paula Salvador Pastor. Enfermera Polivalente en el Hospital Obispo Polanco, Teruel.
6. Andrés Barrera Puerta. Enfermero de Quirófano en el Hospital Obispo Polanco, Teruel.

 

RESUMEN

La OMS define depresión como un trastorno que se caracteriza por la presencia de tristeza, pérdida de interés, sentimientos de culpa, trastornos del sueño o del apetito, cansancio y falta de concentración. La depresión perinatal es la morbilidad psiquiátrica más habitual durante el embarazo y en la etapa postparto. Puede aparecer en cualquier mes durante el embarazo hasta 12 meses después de dar a luz. Aunque es una patología que supone un importante problema de salud tanto a nivel nacional como internacional, a menudo está infradiagnosticada, pese a que se disponen de medios muy sencillos para su diagnóstico. En esta revisión bibliográfica pretendemos conocer qué factores de riesgo son los más importantes a tener en cuenta, los tratamientos con los que disponemos en la actualidad y cómo afecta a nivel mundial la depresión perinatal.

 

PALABRAS CLAVE

Depresión, depresión postparto, factores de riesgo.

 

ABSTRACT

The WHO defines depression as a disorder characterized by the presence of sadness, loss of interest, feelings of guilt, sleep or appetite disturbances, fatigue and lack of concentration. Perinatal depression is the most common psychiatric morbidity during pregnancy and in the postpartum period. It can appear in any month during pregnancy up to 12 months after giving birth. Although it is a pathology that represents an important health problem both nationally and internationally, it is often underdiagnosed, despite the availability of very simple means for its diagnosis. In this bibliographic review we intend to know which risk factors are the most important to take into account, the treatments currently available and how perinatal depression affects the world as a whole.

 

KEY WORDS

Depression, postpartum depression, risk factors.

 

INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS), define depresión como un trastorno caracterizado por la presencia de tristeza, pérdida de interés, sentimientos de culpa, trastornos del sueño o del apetito, cansancio y falta de concentración. La depresión es más prevalente en mujeres que en hombres, siendo en las mujeres mayor durante el embarazo y el puerperio que en otras etapas de la vida¹.

El puerperio es el periodo que comprende desde la terminación del parto hasta que el organismo vuelve a su estado normal de antes del embarazo². Representa una etapa donde la mujer es más vulnerable debido a los cambios bioquímicos, hormonales, psicológicos y sociales, lo que predispone a la aparición de trastornos mentales³.

La depresión perinatal es el trastorno psiquiátrico más frecuente tanto en el embarazo como en el puerperio⁴. Se desarrolla durante cualquier etapa del embarazo, hasta 12 meses después del parto. Tiene características similares a los síntomas depresivos que ocurren en otras etapas del ciclo de la vida, pero se diferencian de las anteriores en las consecuencias que pueda tener emocionalmente no sólo para la madre sino también sobre el bebé, sobre el apego y sobre la relación madre/hijo que se establece⁵.

La depresión perinatal representa un gran e importante problema de Salud Pública tanto a nivel nacional como internacional. La mujer gestante puede quedarse embarazada mientras está atravesando un cuadro depresivo, así como de desarrollar depresión durante el transcurso del embarazo⁵. Es por ello que una de las prioridades del Ministerio de Salud sería incentivar las investigaciones que estén relacionadas con la salud mental de las mujeres tanto en el embarazo como en el postparto, así como realizar estudios de incidencia y prevalencia de los trastornos mentales en la mujer en estado de gestación⁶.

Aproximadamente se conoce que entre un 10 a un 15% de las mujeres embarazadas, desarrollan una depresión postparto, siendo el trastorno psiquiátrico más frecuente en el puerperio. En las mujeres que sea su primera gestación, la incidencia puede ser aún mayor (12 a 25%) y en algunos grupos de riesgo puede llegar al 35%⁵.

La definición de depresión postparto, hoy en día, es un concepto que no está bien establecido. El DSM-IV tenía el especificador “de inicio en el postparto” que se usaba para los cuadros psiquiátricos (depresión mayor, manía, episodio mixto o psicosis breve) que aparecían en torno a las 4 semanas después del parto; mientras que la CIE-10 hace referencia a los “trastornos mentales asociados al puerperio” si estos aparecen en las 6 primeras semanas después del parto. Sin embargo, según diversos expertos, se ha propuesto que el periodo que debe considerarse sea el de los tres primeros meses postparto⁷.

Un estudio que se realizó en Edimburgo descubrió que el riesgo relativo (RR) de patología psiquiátrica es considerablemente elevado durante los primeros 30 días después del parto, va descendiendo a medida que nos vamos alejando del parto y permanece elevado hasta los 2 años siguientes del nacimiento⁷.

Considerando específicamente a la depresión, los cinco meses posteriores al nacimiento tienen un riesgo más elevado de presentar este trastorno y además hasta los once meses posteriores al nacimiento el riesgo se mantiene elevado si lo comparamos con el periodo de gestación⁷.

Durante el periodo posparto, podemos distinguir 3 afecciones del estado de ánimo diferentes:

• Un estado depresivo presente a los pocos días del nacimiento del bebé, conocido como tristeza postparto o “Blues Maternity”, el cual corresponde a un síndrome transitorio que se puede presentar hasta en el 80% de las madres⁴.
• La depresión postparto, que como hemos mencionado anteriormente, en torno al 10-15% de las mujeres que acaban de dar a luz, desarrollan un cuadro depresivo que se prolonga más de 2 semanas. Se caracteriza por afectación del estado de ánimo diario, con llanto, cansancio, tristeza, trastornos del sueño y cambios en el estado humoral⁴.
• Y por último, solamente el 0,1-0,2% desarrollan lo que se conoce como psicosis posparto. La psicosis postparto es uno de los trastornos más graves que pueden aparecer después de dar a luz. Cursa con síntomas como alucinaciones, delirios, comportamiento desorganizado y depresión⁴. La mayoría de los casos requieren tratamiento médico y hospitalización².

 

OBJETIVOS

Objetivo general:

-Describir la importancia que tiene actualmente la depresión perinatal.

Objetivos específicos:

• Conocer qué factores de riesgo predisponen a producir una depresión perinatal.
• Conocer cómo se realiza su diagnóstico.
• Saber cuáles son los tratamientos de los que disponemos en la actualidad.

 

METODOLOGÍA

Para intentar dar respuesta al objetivo general y los objetivos específicos, se llevó a cabo una revisión bibliográfica de publicaciones, a través de diferentes bases electrónicas fiables relacionadas con las Ciencias de la Salud, tanto españolas como latinoamericanas.

Dichas fuentes son: Google Académico, Elsevier, biblioteca virtual de SciELO, revistas con acceso on-line (Doyma, Ovid).

 

RESULTADOS

• Factores de riesgo de depresión durante el embarazo:

Diversos estudios han demostrado que si se produce una mayor exposición durante el embarazo a acontecimientos vitales estresantes, específicamente los negativos como embarazo no deseado y/o planificado, dificultades económicas, problemas en relación a la pareja, violencia dentro de la familia, apoyo familiar comprometido, así como también antecedentes previos de problemas emocionales, estrés, ansiedad y depresión, mostrarían una asociación de menor a mayor medida en el desarrollo de depresión durante el embarazo⁵.

Los factores que se consideran un riesgo para el desarrollo de la depresión gestacional son⁵:

• Ansiedad de la madre: la ansiedad tiene una relación fuerte con los síntomas depresivos en el transcurso del embarazo. Estudios nos muestran correlación media-alta entre depresión y ansiedad.
• Eventos vitales: separación/divorcio, muerte de un familiar, pérdida de trabajo y otros eventos que causan estrés y que tienen una relación significativa con la presencia de depresión antes del nacimiento.
• Historia previa de depresión: haber presentado depresión antes de quedarse una mujer embarazada es el mayor factor de riesgo para la depresión postparto. También favorece la depresión en el embarazo, quienes carecen de mecanismos de apoyo eficaces, sobre todo de la pareja⁸.
• Violencia doméstica: asociación media a leve.
• Deseo de embarazo: embarazo no deseado, baja asociación.
• Tipo de relación de pareja: el hecho de no vivir con la pareja tiene relación media con la depresión en el embarazo.
• Tipo de cobertura médica: las mujeres que tienen coberturas médicas más deficientes presentan más riesgo de sufrir depresión. Asociación alta.
• Nivel socioeconómico: niveles socioeconómicos bajos serían un factor de riesgo mayor. Asociación baja.
• Factores que presentan resultados inconsistentes: dentro de estos se encuentran el consumo de alcohol, tabaco u otras sustancias nocivas. Edad materna, historia obstétrica previa. Raza/etnia de la madre.

Durante el embarazo, la depresión, si no la tratamos a tiempo, puede persistir tras el nacimiento del bebé. Algunos de los signos y síntomas que pueden estar presentes en el bebe de una mujer con depresión durante el embarazo o la propia mujer gestante son; incremento de riesgo de parto prematuro, bajo peso al nacer, preeclampsia, irritabilidad neonatal o conductas que puedan llevar a un menor autocuidado durante el embarazo, así como a una mala adherencia a los controles que se realizan durante el embarazo.

Las mujeres experimentan un episodio depresivo durante el embarazo tienen un 50% de probabilidades de desarrollar una depresión postparto⁵, pese a todo esto, existe una clara evidencia de que la depresión gestacional está infradiagnosticada y por lo tanto dificulta obtener el tratamiento adecuado.

Todo esto es debido a que⁵:

• Los síntomas depresivos son muy similares a algunos síntomas que se desarrollan durante el embarazo, como pueden ser las fluctuaciones del ánimo, llanto, cambios emocionales, irritabilidad, alteraciones del sueño y apetito.
• Estigma asociado a la depresión maternal.
• Detección insuficiente de factores de riesgo y síntomas por parte del equipo de salud.
• Falta de tiempo y recursos.
• Falta de herramientas específicas para medir la depresión perinatal.
• Atribuir algunos síntomas depresivos a patologías médicas (cansancio-desánimo/anemia, patología tiroidea).

 

• Factores protectores de depresión durante el embarazo:

La buena relación con la pareja, apoyo en el hogar, lactancia materna, participación religiosa y el acceso a redes de apoyo son características que mejoran el pronóstico y disminuyen el riesgo.

• Diagnóstico:

Es fundamental una adecuada y temprana historia clínica, examen del estado mental y examen físico, valorando los factores de riesgo y los antecedentes de depresión postparto en los partos que haya tenido la mujer embarazada anteriormente. También, se debe preguntar directamente a la paciente acerca de los síntomas de tristeza, llanto, cansancio y rechazo a su bebé⁴.

Según el DSM-V⁸:

Se deben presentar 5 o más de los siguientes síntomas (que pueden estar presentes durante todo el día, casi todos los días, por al menos dos semanas).

1. Humor depresivo: se presenta normalmente cuatro o cinco días después del parto y es conocido como “babyblues”, puede durar de horas a días, pero nunca sobrepasa las dos semanas. Si sobrepasa las dos semanas, dejaría de ser “babyblues” para llamarse depresión postparto.
2. Falta de placer o interés en realizar actividades.
3. Alteración del sueño: es muy común debido a los cuidados que se deben prestar al recién nacido. La imposibilidad de poder conciliar el sueño cuando el bebé duerme o la incapacidad de cuidar de él por consecuencia de hipersomnia, podríamos sospechar de depresión postparto.
4. Pérdida/ falta de energía.
5. Agitación o retraso psicomotor: sospechar si hay enlentecimiento al hablar o incapacidad de permanecer sentada en un mismo lugar.
6. Sentimientos excesivos de culpa.
7. Disminución de la concentración.
8. Ideas suicidas: pensamientos como, “desearía no despertar más” o “mi bebe estaría mucho mejor sin mí”, intentos, como también deseos o plan de terminar su vida.
9. Instrumentos de tamizaje para medir la depresión en el embarazo y postparto. Escalas de detección:

Aunque la depresión perinatal es una patología establecida y reconocida, menos del 50% de las pacientes son diagnosticadas durante los diferentes controles de salud rutinarios que se realizan por los diferentes profesionales que entran en contacto con la madre y con el hijo durante ese periodo (ginecólogos, pediatras, enfermeras, matronas. Nutricionistas)⁵.

Disponemos de varias escalas para detectar la depresión durante el embarazo. Sin embargo, la herramienta de detección más utilizada en la actualidad para la depresión perinatal en todo el mundo es la Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo, la cual ha sido validada para ser utilizada en muchos países tanto en el postparto como contener validaciones para ser usada en el embarazo⁹.

Otro instrumento de tamizaje consideraríamos a las preguntas de whooley.

• Escala de Depresión Postparto de Edimburgo:

Es muy simple y rápida de contestar.

Para el postparto se recomienda un punto de corte 9/10 (mayor o igual a 10: probable depresión postparto)^5,9.

En el embarazo, el punto de corte se encontraría entre 12/13 (mayor o igual a 13: probable depresión en embarazo)⁵.

Algunos autores recomiendan la utilización de esta prueba diagnóstica a las ocho semanas posteriores al parto, ya que por norma general coincide con el pico de máxima incidencia. Anexo 1: aplicación de escala de Edimburgo⁵ y Anexo 2 Escala de Edimburgo (EDPS) para el embarazo y el postparto⁵.

• Preguntas Whooley; guías NICE (National Institute for Health and Care Excellence⁵:

Se pueden usar en todos los controles pre y postnatales, así como ser empleadas por diferentes profesionales de la Salud. Las preguntas son:

• ¿En el último mes se ha sentido desanimada, sin esperanza o deprimida?
• ¿En el último mes ha sentido que no disfruta o que tiene poco interés?

Si en alguna de estas dos preguntas la mujer responde “SI”, se recomienda evaluar la posibilidad de realizar una tercera pregunta.

• ¿Siente que necesita ayuda?

En caso afirmativo, será necesario derivar a la mujer a psiquiatría o a los profesionales del Área de Salud Mental que se encuentren disponibles.

• Manejo y tratamiento de la depresión perinatal:

Los riesgos de no tratar a tiempo la depresión durante el embarazo es que las embarazadas que padecen este trastorno tienen más riesgo de descuidar su embarazo, de abandonar los controles que se realizan durante el embarazo o de no seguir o seguir erróneamente las indicaciones médicas en comparación con las embarazadas que no presentan depresión⁹ mientras que los riesgos de la depresión postparto no tratada incluyen efectos negativos a nivel del vínculo madre-hijo y el desarrollo infantil, tanto en términos emocionales, cognitivos y conductuales.

Es por ello que es muy importante comenzar con el manejo y el tratamiento precoz lo antes posible.

1. Tratamiento de la depresión en el embarazo:

Estos episodios depresivos mayores agudos a menudo no se tratan o se tratan de forma insuficiente. Aun habiéndose diagnosticado, a menudo no se trata.

Los objetivos del tratamiento para la depresión durante el embarazo son mejorar su estado de ánimo, minimizando los riesgos para el embrión/feto en desarrollo. Se debe comenzar por eliminar los hábitos tóxicos de nuestra vida (tabaco, alcohol y cafeína) así como intentar descansar lo máximo posible⁹. También la actividad física parece ser eficaz.

• Tratamiento no farmacológico:

Está indicado en mujeres embarazadas con depresiones leves a moderadas, o en aquellas mujeres que se niegan a recibir tratamiento farmacológico durante el embarazo.

1. Psicoterapia: la psicoterapia se utiliza en función de su eficacia demostrada en múltiples ensayos aleatorios realizados a la población general de pacientes con trastorno depresivo mayor, así como en pacientes que cursan con depresión postparto. Generalmente se elige la terapia cognitiva conductual o psicoterapia interpersonal⁸, ya que con ella se intenta reducir los síntomas anímicos o ansiosos leves a moderados durante el embarazo⁵.
2. Psicoeducación: favorecer mediante la conversación y a través de procesos cognitivos reconocer tanto los cambios tanto físicos como los emocionales y buscar técnicas para afrontar el periodo de cambios propios que se dan durante el embarazo⁵.
3. Intervenciones psicoterapéuticas basadas en mindfulness: si se usan durante el periodo perinatal tienen la capacidad tanto de prevenir el desarrollo de un cuadro anímico y/o ansioso, como también serviría para aliviar síntomas ansiosos y/o depresivos⁵.
4. Luminoterapia: se encuentra actualmente en fase de investigación, obteniendo buena respuesta en el embarazo.

• Tratamiento farmacológico:

Indicado en las mujeres embarazadas que presentan un cuadro depresivo que va de moderado a severo, y que tienen falta de respuesta a otros tratamientos. También está indicado cuando existe una probabilidad alta de recidiva.

Sabiendo que todos los fármacos atraviesan la placenta, se debe evitar el uso de psicofármacos durante las doce primeras semanas del embarazo debido a que nos encontramos en el periodo en el que se empiezan a diferenciar y formar los diferentes órganos del cuerpo y a madurar los tejidos. Por razones éticas, no se cuenta con estudios sobre la eficacia de los antidepresivos en el tratamiento de la depresión en mujeres embarazadas⁹.

La indicación de los psicofármacos dependerá de la evaluación del riesgo frente al beneficio que se pueda obtener con el tratamiento.

La mayor información que se dispone sobre el uso de antidepresivos en el embarazo se asocia con Inhibidores de la Recaptación de Serotonina (ISRS), sertralina, fluoxetina y citalopram, los cuales mostrarían una escasa evidencia de teratogénesis en relación a su uso durante la gestación⁵.

 

• Tratamiento de la depresión en el postparto:

La tristeza postparto no requiere tratamiento ya que es una alteración anímica leve y autolimitada. De todos modos, si la madre llegara a preguntar, es necesario explicarle que lo que le está ocurriendo es normal debido a los cambios hormonales que está experimentando y que cesará sin necesidad de tratamiento.

La psicosis normalmente son derivadas al psiquiatra. Se tratan igual que cualquier psicosis afectiva presente en otra época de la vida. La Terapia Electroconvulsiva (TEC) es una opción de tratamiento rápida y eficaz.

En la depresión postparto no psicóticas, se deben considerar tanto las estrategias psicoterapéuticas como los tratamientos farmacológicos⁹. Han sido demostrados los numerosos beneficios tanto para la madre como para el bebé que aporta la lactancia materna. Durante la depresión postparto, resulta necesario en muchos casos utilizar algún fármaco para su tratamiento, con el consiguiente miedo de la madre a tener que suspender la lactancia materna o de poder provocar algún daño al bebé derivado del fármaco, lo que puede llevar a cabo que las mujeres no consultan o lo hagan de forma tardía. Existen alternativas farmacológicas y no farmacológicas, las cuales dependen entre otros factores de la severidad del cuadro⁵:

• Tratamiento no farmacológico:

Al igual que en la depresión durante el embarazo, se pueden utilizar tanto la psicoterapia cognitivo conductual como la psicoterapia interpersonal. También la psicoeducación así como las intervenciones basadas en Mindfulness.

En casos severos de depresión postparto, especialmente las que tienen ideación suicida activa, debe considerar la hospitalización y la Terapia Electro Convulsiva (TEC), siendo una técnica eficaz, rápida y segura⁵.

• Tratamiento farmacológico:

Los agentes de primera línea son los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS), utilizados con seguridad durante la lactancia materna, dentro de los cuáles se han considerado tratamientos de primera línea la sertralina y la paroxetina⁴.

 

• Prevención:

Las intervenciones preventivas deberían enfocarse en las mujeres con alto riesgo de padecer depresión.

La OMS publicó una guía para el manejo de la depresión perinatal “Thinking healthy, a manual for psychosocial management of perinatal depression”, la cual establece recomendaciones de intervenciones psicológicas y psicosociales desde el embarazo hasta el décimo mes del bebé⁵.

La Guía MINSAl, sugiere aplicar la Escala de Edimburgo en el segundo control del embarazo en pacientes mayores de 18 años y posterior al parto, en el segundo y sexto mes para pesquisa de síntomas, en esta etapa no menciona límite de edad⁵.

 

CONCLUSIONES

La depresión perinatal, como hemos nombrado anteriormente, está infradiagnosticada. Si no se llega a tratar de manera adecuada, puede llegar a tener repercusiones tanto en la salud de la madre como en la del niño. Para ello, contamos entre otros medios, con un instrumento fácil y económico de utilizar por los profesionales de la salud como es la escala de Depresión Postnatal de Edimburgo, y así poder aumentar la tasa de detección de dicho problema.

Consideramos fundamental, que todo aquel personal sanitario que esté en contacto con las embarazadas (ginecólogo, matronas, enfermeras), adquieran los suficientes conocimientos para poder llevar a cabo una adecuada detección precoz, así como poder manejar y utilizar las técnicas adecuadas en mujeres que cuenten con riesgo de sufrir depresión perinatal, ya que en este periodo de tiempo es cuando las mujeres gestantes usan más el recurso sanitario debido a los controles prenatales que se realizan de manera habitual en todas las embarazadas.

La depresión postparto se puede diagnosticar en los Centros de Salud de Atención Primaria, derivando al hospital sólo los casos que revistan de mayor gravedad.

Para finalizar, la depresión perinatal, al ser un problema de gran magnitud y que tarda tanto en hacer un correcto diagnóstico, incluso aun teniendo diagnóstico de tratarse, requiere que se sigan realizando más estudios e intervenciones que incluyan más recursos y más estrategias de promoción y prevención.

 

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ANEXOS

1. Aplicación de Escala de Edimburgo⁵:

2. Escala de Edimburgo (EDPS) para el embarazo y el postparto⁵: