Incarceración uterina en el 2º trimestre de embarazo. A propósito de un caso

AUTORES

1. Ainhoa Aced Castillero. Matrona en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Beatriz Buil Tejero. Matrona en Centro de Salud de Caspe, Zaragoza, España.
3. Maritza Toro Segovia. Matrona en el Centro de Salud de Alcañiz, Teruel. España.

 

RESUMEN

La incarceración uterina es una patología que tiene lugar con mayor frecuencia en el segundo trimestre de gestación. Ocurre en mujeres gestantes, en la mayoría de las ocasiones, con un útero en retroversión. El aumento del tamaño del útero debido a la gestación produce un atrapamiento uterino entre el promontorio del sacro y la sínfisis del pubis.

La clínica habitual es dolor e incapacidad para orinar. El diagnóstico debe estar basado en la exploración clínica y en la ecografía

El tratamiento habitual se basa en la reducción manual en el quirófano que suele tener éxito en la mayoría de las ocasiones.

PALABRAS CLAVE

Incarceración uterina, retención urinaria.

ABSTRACT

Uterine incarceration is a pathology that occurs most frequently in the second trimester of pregnancy. It occurs in pregnant women, in most cases, with a retroverted uterus. The increase in the size of the uterus due to pregnancy produces uterine entrapment between the promontory of the sacrum and the pubic symphysis.

The usual symptoms are pain and inability to urinate. The diagnosis should be based on clinical examination and ultrasound.

The usual treatment is based on manual reduction in the operating room, which is usually successful in most cases.

KEY WORDS

Uterine incarceration, urinary retention.

INTRODUCCIÓN

La incarceración uterina es una complicación poco frecuente que tiene lugar durante la gestación, cuando el útero queda atrapado en la pelvis, en el espacio comprendido entre la sínfisis del pubis y el promontorio del sacro¹.

Es una patología poco frecuente cuya incidencia varía entre 1/3.000 y 1/10.000 embarazos. El primer caso fue descrito en la literatura en 1754 por William Hunter².

El útero en retroversión y/o retroflexión se da en el 15-20% de las embarazadas durante el primer trimestre, pero en la gran mayoría de los casos, el fondo uterino va colocándose de forma espontánea en anteversoflexión antes de la semana 14 de gestación y se desplaza de su localización pélvica para hacerse parcialmente abdominal. Si esto no ocurre, la parte posterior de la pelvis es demasiado pequeña para albergar el fondo, este queda atrapado bajo el promontorio del sacro y se produce compresión de las estructuras vecinas^1,2,3.

Se han descrito numerosos factores de riesgo que puedan provocar una incarceración uterina como por ejemplo adherencias como secuela de una enfermedad inflamatoria pélvica, endometriosis o cirugías pélvicas previas, miomas, quistes anexiales, malformaciones uterinas, gestaciones múltiples, úteros en retroversión en el primer trimestre, prolapso uterino, laxitud de tejidos circundantes, concavidad profunda del hueso sacro, incarceración uterina en gestación anterior, etc. así como toda condición anatómica que impida al útero colocarse en una posición adecuada^1,2.

Los síntomas más frecuentes con los que suelen presentarse estas pacientes son dolor abdominal y clínica miccional, especialmente incapacidad para orinar, con el consiguiente globo vesical. Esto se debe al atrapamiento vesical y su elongación sobre la cara anterior del útero. También pueden presentarse síntomas gastrointestinales como tenesmo rectal o estreñimiento si la estructura comprometida es el recto².

Por ello, cuando una gestante debuta con un cuadro de retención urinaria es importante descartar que pueda estar presente esta complicación. En casos extremos, puede llegar a producirse hidronefrosis por la compresión retrógrada e incluso roturas vesicales.

En cuanto a las complicaciones obstétricas, se produce un compromiso vascular que aumenta el riesgo de metrorragias, pérdidas gestacionales y restricción del crecimiento intrauterino. El adelgazamiento de la pared anterior puede desencadenar necrosis, roturas uterinas e incluso la aparición de una fístula cervicovaginal.¹

Durante el segundo trimestre, el retraso en su diagnóstico y tratamiento podría desencadenar isquemia del útero, aborto, rotura uterina o vesical, isquemia rectal e infecciones urinarias graves. Dado el compromiso para el flujo arterial uterino, la malposición de éste también se ha relacionado con oligoamnios, crecimiento intrauterino retardado, rotura prematura de membranas, amenaza de parto pretérmino y muerte fetal³.

El diagnóstico de incarceración uterina ha de basarse en la exploración física y ecográfica, pudiéndose apoyar en la resonancia magnética en casos de diagnóstico dudosos, ya que al permitir la visualización del útero con el resto de las estructuras de la pelvis ayudaría al diagnóstico^2,4.

A la exploración física, se produce un llamativo desplazamiento del cérvix hacia la cara anterior, llegando a localizarse detrás de la sínfisis del pubis, haciendo muy complicada su visualización. La vagina también se encuentra desplazada hacia el plano anterior y el fondo del saco de Douglas se encuentra ocupado por el útero. Además, la altura uterina será menor que la amenorrea¹.

Ecográficamente, el cuello aparece elongado y adelgazado. La vejiga aparece normalmente elongada y desplazada hacia arriba².

Si a las pruebas ecográficas y la exploración física, sumamos la edad gestacional más la sintomatología presente en la mujer y su correspondiente alivio o desaparición de los síntomas una vez que el útero es liberado de la pelvis mayor, tenemos el diagnóstico de incarceración uterina⁵.

Pero, hay una serie de cuadros con sintomatología similar a tener en cuenta en el momento del diagnóstico diferencial como son la gestación ectópica, torsión anexial, apendicitis, ITU complicadas, cólicos o incluso dolor muscular¹.

El tratamiento inicial consiste en la evacuación vesical, dejando un sondaje permanente con cobertura antibiótica varias semanas, ya que en la mayor parte de los casos el útero sale de un incarceramiento de forma espontánea antes de la semana 14. Si no se consigue la resolución espontánea, se puede intentar la reposición bimanual hacia la anteversión, para lo cual la paciente ha de estar en posición de litotomía, relajada y con sedación previa. Algunas veces se requerirá anestesia general, y en raras ocasiones, será necesaria la reducción por colonoscopia, laparoscopia o laparotomía. Algunos autores recomiendan la inserción temporal de un pesario en los casos en que el útero tienda a volver a la posición de retroversión o para prevenir recidivas en embarazos posteriores^2,3.

En los raros casos en que la incarceración uterina en el tercer trimestre persista, la posición del cérvix impide el parto por vía vaginal y se aumenta considerablemente el riesgo de rotura uterina, por lo que se recomienda realizar una cesárea en torno a la semana 36. Debemos tener en cuenta a la hora de realizar una cesárea, los cambios anatómicos que se producen por la posición del segmento uterino, la vejiga y el cérvix para evitar posibles lesiones durante la cirugía².

OBJETIVO

El objetivo de este caso clínico es dar a conocer la información que existe actualmente sobre la incarceración uterina y los problemas que pueden derivar en la gestación a los profesionales sanitarios y así animar a continuar con la investigación sobre esta complicación aún desconocida por muchos profesionales.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una revisión bibliográfica en varias bases de datos (Pubmed, Science Direct, Google académico) desde el año 2010, tanto en inglés como en español. Además, se analizaron las referencias bibliográficas de los artículos seleccionados con la intención de poder incluir otros estudios relevantes en esta revisión bibliográfica.

Para completar la información obtenida se consultaron páginas web oficiales y sociedades científicas como la Asociación Española de Pediatría (AEPED) y la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO)

Además, se elabora un plan de cuidados de enfermería para una paciente gestante con incarceración uterina en el segundo trimestre de gestación utilizando la taxonomía NANDA-NOC-NIC

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Gestante de 16 semanas de gestación que acude al servicio de Urgencias derivada de la consulta de tocología para valoración de masa abdominal de 15cm encontrada en exploración abdominal junto con gran distensión abdominal, HTA y edemas.

La gestante refiere aumento de peso de unos 7 Kg en el último mes, refiere dolor abdominal de varios días de evolución que no ha cedido con paracetamol y con algún ibuprofeno ocasional. También refiere incontinencia urinaria a mínimos esfuerzos desde hace dos o tres días.

Antecedentes personales sin interés, antecedentes quirúrgicos: miopía con láser. G2C1 en 2019 por NPP (no progresión de parto). Medicación habitual: ácido fólico. No alergias medicamentosas conocidas.

Exploración general realizada en el Servicio de Urgencias:

• TA: 170/81 mmHg
• FC: 84 l.p.m
• Gran distensión abdominal
• Genitales externos normales
• Especuloscopia: vagina y flujo normales, no se consigue identificar cérvix
• Tacto vaginal: se palpa cuerpo uterino en retro, sin poder identificar cérvix. Probable incarceración uterina con cérvix en ante extremo

 

Pruebas complementarias realizadas en el Servicio de Urgencias

• Monitor de TA: 152/79 mmHg, 145/86 mmHg, 162/74 mmHg.
• Test Amniosure: Negativo.
• Eco abdominal: se objetiva vejiga sobredistendida con sospecha de retención urinaria
• Sondaje vesical: vaciamiento completo de vejiga con una diuresis total de 3 litros de orina clara
• Eco Transvaginal: feto vivo en posición indiferente. Líquido amniótico normal, placenta en posición anterior. No se consigue identificar el cérvix.
• Eco abdominal: resto de estructuras anatómicas sin hallazgos fuera de la normalidad. Se objetiva riñones de tamaño y espesor cortical conservado, observándose ectasia pielocalicial grado I/II bilateral y dilatación de ambos uréteres, entre otros hallazgos.
• Analítica completa: hemoglobina de 8,5g/dL, Hto. 25% y plaquetas 200.000, protrombina 78%, INR 1.26, creatinina 1,2, FG 52, Na 134 y K en 3,7. Hepático normal.
• Sedimento en orina negativo. Urocultivo pendiente

 

Tras pruebas diagnósticas y resultados analíticos, el equipo de obstetricia decide alta a domicilio con sonda vesical permanente, analgesia si precisa y se dan instrucciones de ingreso programado para reposición uterina en el quirófano bajo sedación.

Al ingreso programado para intervención bajo sedación se repiten pruebas complementarias

• TA: 121/72 mmHg.
• FC: 101 l.p.m.
• Temperatura: 36.2ºC.
• Genitales externos normales.
• Especuloscopia: cérvix normal, no leucorrea.
• Útero gestante acorde.
• EEII normales.
• Analítica: Hemoglobina 9,5g/dL, Hto. 27,8%, plaquetas 343.000, protrombina 76% e INR de 1.19. Creatinina 0,52, urea 16, GOT 49, GPT 43 y PTOG normal.
• Ecografía abdominal: se objetiva útero normal, feto acorde con latico cardiaco positivo. Líquido amniótico en cuantía normal.
• Cervicometría > 5cm.

 

Se le informa a la gestante de resolución espontánea de su útero a posición correcta tras sondaje vesical. Se retira sondaje vesical permanente. Se decide alta a domicilio con instrucciones previas junto con analgesia si precisa, cita para analítica y consulta además de informar de signos y síntomas de alarma para acudir a urgencias.

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación/Hidratación: Aumento de peso llamativo en el último mes de embarazo. Hidratación adecuada.
3. Eliminación: Presenta cuadro de retención urinaria que precisa sondaje vesical que produce una alteración de la eliminación urinaria. Eliminación fecal normal.
4. Movilidad/Postura: Autónoma hasta el momento actual. Dificultad a la hora de caminar debido a los edemas producidos por la retención de líquidos en extremidades inferiores.
5. Dormir/Descansar: Alteración en el patrón del sueño debido al dolor producido por la retención urinaria existente y la distensión abdominal.
6. Vestirse/Desvestirse: Autónoma. Tiene que adaptar el tipo de vestimenta debido a los edemas producidos.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene/Integridad piel y mucosas: Debido al sondaje vesical realizado por la retención urinaria, la integridad de la piel e higiene de la zona genital puede llegar a alterarse con mayor riesgo de infecciones.
9. Seguridad/Evitar peligros: Curso de embarazo normal hasta la fecha.
10. Comunicación: Adecuada relación con el entorno familiar. Considera a su pareja su principal apoyo. Verbaliza sus preocupaciones por las consecuencias que pueden llevar este episodio durante la gestación.
11. Valores/Creencias: Sin alteraciones.
12. Trabajo/Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Hasta la fecha sin alteraciones en su vida diaria. Debido a los problemas provocados por la retención urinaria y los edemas, ha tenido que reducir su nivel de vida y realizar reposo y vida más tranquila, limitando al mínimo los esfuerzos y el ocio.
14. Aprendizaje: Disposición para aprender los cuidados necesarios para mejorar su estado de salud.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA-NOC-NIC

00004 Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos (catéter venoso periférico y sonda vesical).

NOC: 0703 Estado infeccioso.

NIC: 1876 Cuidados del catéter urinario.

Actividades:

• Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario.
• Cambiar el sistema de drenaje urinario cada 10 días.
• Limpiar catéter urinario por fuera en el meato cada día.
• Anotar características de la orina.
• Instruir paciente/familia sobre cuidados del catéter urinario.

 

00023 Retención urinaria r/c obstrucción urinaria m/p distensión vesical, dolor…

NOC: 0503 Eliminación urinaria.

NIC: 0580 Sondaje vesical.

Actividades:

• Explicar el procedimiento y el fundamento del sondaje.
• Reunir el equipo adecuado.
• Mantener una técnica aséptica estricta.
• Monitorizar las entradas y salidas.
• Enseñar al paciente y a la familia los cuidados de la sonda.

 

NIC: 0620 Cuidados de la retención Urinaria.

Actividades:

• Determinar la cantidad y las características de la emisión de orina (diuresis, patrón de eliminación urinaria, función cognitiva, problemas urinarios anteriores).
• Monitorizar el grado de distensión vesical mediante palpación y percusión.
• Asegurar una ingesta hídrica adecuada.

 

00026 Exceso de volumen de líquidos r/c alteración del patrón de eliminación urinaria.

NOC: 0503 Eliminación urinaria.

NIC: 4120 Manejo de líquidos.

Actividades:

• Evaluar la ubicación y extensión del edema, si lo hubiera
• Observar si hay indicios de sobrecarga/retención de líquidos (Edema, ascitis, distensión de venas de cuello.
• Realizar sondaje vesical si es preciso.
• Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática, según sea el caso).

 

00209 Riesgo de alteración de la diada materno-fetal r/c complicaciones del embarazo.

NOC: 2509 Estado maternal: Preparto.

NIC: 6800 Cuidados del embarazo de alto riesgo..

Actividades:

• Revisar el historial obstétrico para ver si hay factores de riesgo relacionados con el embarazo (prematuridad, posmadurez, preeclampsia, embarazo múltiple, crecimiento intrauterino retardado, desprendimiento de placenta, placenta previa, sensibilización Rh, rotura prematura de membranas y antecedentes familiares de trastornos genéticos).
• Escribir guías sobre signos y síntomas que requieran atención médica inmediata (hemorragia vaginal roja brillante, cambios en el líquido amniótico, disminución del movimiento fetal, cuatro o más contracciones por hora antes de las 37 semanas de gestación, cefaleas, trastornos visuales, dolor epigástrico y rápida ganancia de peso con edema).
• Explicar los riesgos fetales asociados con partos prematuros en las diversas edades de gestación.
• Monitorizar el estado físico y psicosocial muy atentamente durante el embarazo
• Informar sobre desviaciones de la normalidad en el estado materno y/o fetal inmediatamente al médico o matrona.

 

CONCLUSIONES

La incarceración uterina es una infrecuente pero grave condición, que puede conducir a graves complicaciones obstétricas, poniendo en peligro la salud de la madre y del feto. El diagnóstico es complicado y a veces se realiza de forma tardía. Además, dicha patología puede repercutir sobre otras estructuras anatómicas adyacentes comprometiéndolas debido a la distorsión de la anatomía durante el embarazo como por ejemplo roturas vesicales, isquemia rectal o infecciones urinarias graves. Para más inri, puede afectar a la propia gestación aumentando los riesgos obstétricos como por ejemplo distocias, parto pretérmino, rotura prematura de membranas pretérmino, placentaciones anómalas e incluso roturas uterinas.

Para concluir, existen diversos tratamientos tanto médicos como quirúrgicos que han sido descritos por la bibliografía existente como son sonda vesical permanente, colocación de un pesario, cateterización prolongada de la vejiga, periodos de posición de rodillas contra el tórax, reposición manual del útero; sin demostrar cuál es mejor debido a la pequeña casuística que existe en la bibliografía.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Herencia Rivero A, Moliner B, Sellers F, Bernabeu R. Incarceración uterina. Prog Obstet Ginecol 2019;62(4):369-372. DOI: 10.20960/j.pog.00218
2. Sastre, L. C., Marazuela, M. A., Gámiz, S. H., De Azúa Ballesteros, M. R., Saúco, J. S., Argüello, G. V., & Goy, E. I. (2015). Manejo conservador de incarceración uterina en 2 gestantes de segundo trimestre. Progresos de Obstetricia y Ginecología, 58(4), 195-198. https://doi.org/10.1016/j.pog.2014.12.002
3. Trabalón Pastor, M., Cabrera Sevilla, P., Fernández Alonso, A.Mª., Aragón Albillos, M. Retención urinaria aguda como causa de dolor abdominal durante la gestación. Rev Suelo Pélvico 2012; 8[3]: 70-72)
4. Grossenburg, N.J.; Delaney, A.A.; Berg, T.G. (2011). Treatment of a Late Second-Trimester Incarcerated Uterus Using Ultrasound-Guided Manual Reduction. Obstetrics & Gynecology, 118(2, Part 2), 436–439. doi:10.1097/aog.0b013e3182164864
5. Ruiz, F. M., Viñas, A. F., Mayor, M. S., Sierra, V. Á., López, P. H., & Merillas, P. L. (2012). Útero incarcerado recidivante. Progresos de Obstetricia y Ginecología, 55(7), 334-336. https://doi.org/10.1016/j.pog.2012.03.002