Indicaciones y tipos de fusión lumbar

5 marzo 2023

AUTORES

  1. Roberto García Pérez. Médico, Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  2. Bernardo Emerson Buil Tisner. Enfermero. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Monika Antonova Taushanska. Celador. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Pablo Navarro López. Médico, Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  5. Jorge Hernando Sacristán. Médico, Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  6. Jorge Sánchez Melús. Médico, Hospital Ernest Lluch de Calatayud.

 

RESUMEN

Se debería de ser más realista con los pacientes respecto a las posibilidades de total mejoría de la sintomatología, ya que antes de someterse a la cirugía muchos esperan aliviar su dolor «bastante» mientras que después de la misma el mayor porcentaje define este alivio como «muy poco».

 

PALABRAS CLAVE

Fusión lumbar, dolor.

 

ABSTRACT

Patients should be more realistic with regard to the chances of total improvement of their symptoms, as before surgery many expect «quite a lot» of pain relief, whereas after surgery the highest percentage define this relief as «very little».

 

KEY WORDS

Lumbar fusion, pain.

 

DESARROLLO DEL TEMA

En 2009 la American Pain Society publicó una serie de recomendaciones prácticas donde aconsejaba una rehabilitación intensiva interdisciplinaria como una opción con resultados similares a la cirugía en lumbalgias sin síntomas radiculares1.

Se debería de ser más realista con los pacientes respecto a las posibilidades de total mejoría de la sintomatología, ya que antes de someterse a la cirugía muchos esperan aliviar su dolor «bastante» mientras que después de la misma el mayor porcentaje define este alivio como «muy poco».

Este artículo tuvo gran controversia y varias publicaciones posteriores reflejaban gran variabilidad en los resultados del manejo conservador e incluso peligros. También es bien sabido que no hay un tratamiento gold standard para la lumbalgia crónica. Es por ello que en la literatura vemos numerosos estudios y revisiones sistemáticas comparando la fusión lumbar con el tratamiento no quirúrgico, pero ninguno de estos estudios comparativos son a doble ciego en muestras estandarizadas2.

Dentro de las opciones quirúrgicas y, a pesar de toda controversia generada, sí está reconocida como «gold standard» la fusión lumbar. Con esta técnica quirúrgica lo que pretenderemos será estabilizar el segmento afecto, una descompresión indirecta de los elementos neurales, corrigiendo con ello la deformidad causante del dolor y, con ello, lordosis fisiológica lumbar. Como nombramos en la introducción, podremos encontrar varias técnicas para conseguir este objetivo. No existe evidencia de que una técnica sea superior a otra en términos de resultados clínicos. Además, actualmente también se pueden llevar a cabo mediante cirugía mínimamente invasiva (MIS)3.

Dentro de las indicaciones de nuestro grupo de trabajo, a la hora de someter a un paciente a una cirugía de fusión lumbar incluimos a todo paciente (en este caso diagnosticado con una discopatía degenerativa dolorosa) cuando se han acabado todas las medidas conservadoras en pacientes con más de 6-8 meses de dolor lumbar crónico.

Además, en la literatura médica disponible, encontramos numerosas revisiones acerca de las indicaciones quirúrgicas de cada una de las técnicas descritas anteriormente.

Otras técnicas quirúrgicas4:

Existen, además de la fusión lumbar, muchas otras alternativas quirúrgicas encontradas en la literatura. Una de ellas, por ejemplo, es el reemplazo total de disco. Lu et al realizaron un estudio retrospectivo a 35 pacientes en los que se lograron resultados clínicos satisfactorios y buena supervivencia de la prótesis a largo plazo (15 años). La ventaja es que se reducía la incidencia de la enfermedad de segmento adyacente. Laugnesen et al. en un estudio prospectivo a los diez años de pacientes sometidos a esta operación comprobó que había una disminución importante el VAS (9.8 vs 3.2) y el 53% de los pacientes elegirían esta operación otra vez si se enfrentaran de nuevo a un dolor lumbar de las mismas características.

Factores de Riesgo modificadores de resultados5:

La cirugía no es la causante de todos los problemas o mejoras que tienen los pacientes. Hay muchos factores externos que podrían influir en la recuperación, incluso se han llevado a cabo modelos predictivos para optimizar la selección de pacientes e identificar factores antes de que la cirugía tuviera lugar.

1) Modificables: Se estudió la relación del tabaco y resultados post-quirúrgicos y se vio que son pacientes que se someten a la cirugía de fusión lumbar con menor edad, mayor dolor, mayor ASA y mayor incapacidad pero el hecho de fumar no afectaba a los resultados del ODI a los 12 meses de seguimiento, lo que nos sugiere que toda intervención para modificar factores de riesgo son igualmente beneficiosas entre fumadores y no fumadores.

Además del tabaco, se estudió la relación de otros factores con peores resultados clínicos como el distrés preoperatorio psicológico, desempleo, incapacidad previa a la cirugía.

2) No modificables: mayor edad, el sexo femenino, la obesidad, la raza afroamericana se asocian a peores resultados clínicos.

El resto de variables (sexo, edad, estado civil, tabaco, baja laboral, etc.) no podemos decir que influyan significativamente ni en los resultados de la cirugía ni en la calificación del paciente, aunque algunas (por ejemplo, el estado civil) se encuentra muy cercano a ser estadísticamente significativo.

 

CONCLUSIONES

Los resultados postoperatorios que nos arroja este estudio, no solo basados en los objetivados por el cirujano sino que también son los del propio paciente, hace que aboguemos por la fusión lumbar como mejor tratamiento de la discopatía degenerativa dolorosa.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Edgar MA: The nerve supply of the lumbar intervertebral disc. J Bone Joint Surg Br. 2007; 89:1135-1139.
  2. Chou R, Loeser JD, Owens DK, et al. Interventional therapies, surgery, and interdisciplinary rehabilitation for low back pain: An evidence-based clinical practice guideline from the American Pain Society. Spine (Phila Pa 1976). 2009; 34:1066-1077.
  3. Rajaee S, Kanim L, Delamarter R B, Bae H W. A Careful Analysis of Trends in Spinal Fusion in the United States from 1998 to 2008. Spine Research Foundation. 2001.
  4. Fairbank JC, Pynsent PB. The Oswestry disability index. Spine (Phila Pa 1976). 2000; 25(22): 2940-2952.
  5. Ware J.E., Sherbourne C.D.: The MOS 36-item Short-Form Health Survey (SF-36). Conceptual Framework and Item Selection. Medical Care. 1992; 30: 473-483.

 

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