Infección crónica por VHB y hepatocarcinoma avanzado: interrelación entre trombosis portal, hipertensión portal y hemorragia digestiva

AUTORES

1. Andrea Pascual Oliver. F.E.A Aparato Digestivo Hospital Obispo Polanco (Teruel). España.
2. Jorge Sebastián Nuez. F.E.A Pediatría Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
3. Irene Cervera Hidalgo. E.A.P Pediatría Centro de salud Cintruénigo, Área de Salud Tudela (Navarra). España.
4. Paula Hidalgo Garijo. Fisioterapeuta en Unidad de Enfermería de Cuidados de Rehabilitación. Área de Salud de Tudela (Navarra). España.
5. María José Mangas Martínez. TCAE Clínica Ubarmin, Navarra. España.
6. Marta Villodres Moreno. F.E.A Psiquiatría Hospital Obispo Polanco (Teruel). España.

RESUMEN

La infección crónica por el virus de la hepatitis B (VHB) constituye una causa prevalente de hepatopatía crónica a nivel global, con riesgo significativo de progresión hacia cirrosis hepática y carcinoma hepatocelular (CHC). La capacidad oncogénica directa del VHB, incluso en ausencia de cirrosis, se ve potenciada en presencia de remodelado fibrótico avanzado, lo cual favorece un microambiente carcinogénico. En pacientes cirróticos, la hipertensión portal clínicamente significativa (>10 mmHg) conduce a la formación de varices esofágicas, cuya ruptura puede desencadenar hemorragia digestiva alta (HDA), una de las principales causas de morbimortalidad.

En estadios avanzados de CHC, la trombosis portal, ya sea tumoral (TPT) por invasión vascular del tumor o no tumoral (TPNT) por estasis portal y disfunción endotelial, se asocia a un empeoramiento hemodinámico marcado, agravamiento de la hipertensión portal y aumento del riesgo de sangrado variceal. Este escenario limita significativamente las opciones terapéuticas con intención curativa (trasplante hepático, resección quirúrgica o colocación de una derivación porto sistémica (TIPS)), condicionando un pronóstico sombrío.

Se presenta el caso de un paciente joven con CHC multifocal sobre cirrosis hepática de etiología VHB no conocida previamente, con diagnóstico en estadio BCLC-C por presencia de trombosis de la vena porta principal. A pesar del inicio de tratamiento sistémico con inmunoterapia (Atezolizumab-Bevacizumab), desarrolló dos episodios graves de HDA por varices esofágicas, progresión de la trombosis portal, ascitis y encefalopatía hepática, con deterioro funcional irreversible.

Este caso ilustra la importancia de una evaluación integral en pacientes con CHC avanzado y cirrosis, donde la coexistencia de TPT y HDA representa una confluencia patológica de alta letalidad. Además, subraya la necesidad de establecer criterios de adecuación del esfuerzo terapéutico en fases terminales de la enfermedad, priorizando el control sintomático y la calidad de vida, dentro de un marco ético y clínico fundamentado en la proporcionalidad terapéutica.

PALABRAS CLAVE

Infección crónica por VHB. Hepatocarcinoma. Cirrosis hepática. Hipertensión portal. Hemorragia digestiva variceal.

ABSTRACT

Chronic hepatitis B virus (HBV) infection remains a major global cause of chronic liver disease, with a high risk of progression to cirrhosis and hepatocellular carcinoma (HCC). The direct oncogenic potential of HBV, even in the absence of cirrhosis, is significantly increased in the context of advanced fibrotic remodeling, fostering a pro-carcinogenic hepatic microenvironment. In cirrhotic patients, clinically significant portal hypertension (>10 mmHg) promotes the formation of esophageal varices, the rupture of which can lead to upper gastrointestinal bleeding (UGIB), a major cause of morbidity and mortality.

In advanced stages of HCC, portal vein thrombosis (PVT)—either tumor-related (PVTT) due to vascular invasion, or non-tumoral (NTPVT) secondary to portal stasis and endothelial dysfunction—is associated with marked hemodynamic compromise, exacerbation of portal hypertension, and a higher risk of variceal bleeding. This scenario critically limits the indication of curative therapies such as liver transplantation, surgical resection, or transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS), and significantly worsens prognosis.

We report the case of a young male patient with multifocal HCC on previously undiagnosed HBV-related cirrhosis, diagnosed at BCLC stage C due to portal vein invasion. Despite initiation of systemic therapy with Atezolizumab-Bevacizumab, the patient developed two severe episodes of UGIB due to esophageal varices, progressive PVT, ascites, and hepatic encephalopathy, culminating in irreversible functional deterioration.

This case highlights the clinical relevance of comprehensive assessment in patients with advanced HCC and cirrhosis, where the coexistence of PVT and UGIB represents a highly lethal pathological intersection. It further emphasizes the importance of considering therapeutic futility in terminal stages, supporting a timely transition to palliative care focused on symptom control and quality of life, within an ethical framework guided by the principle of therapeutic proportionality.

KEY WORDS

Chronic hepatitis B virus infection. Hepatocellular carcinoma. Hepatic cirrhosis. Portal hypertension. Variceal gastrointestinal bleeding.

INTRODUCCIÓN:

La infección crónica por el VHB constituye una de las principales causas de enfermedad hepática crónica a nivel global, con una prevalencia estimada por la Organización Mundial de la Salud de aproximadamente 3,5% en la población general, lo que equivale a más de 250 millones de personas infectadas crónicamente. Esta infección se asocia a una elevada carga de morbilidad y mortalidad debido a su potencial evolutivo hacia la cirrosis hepática y el desarrollo de CHC, siendo responsable de aproximadamente 30% de los casos de cirrosis y 50% de los casos de CHC a nivel mundial¹. El VHB posee características biológicas distintivas, entre ellas su capacidad para integrarse en el genoma del hepatocito, facilitando eventos oncogénicos directos e indirectos que contribuyen a la hepatocarcinogénesis, incluso en ausencia de cirrosis².

La progresión desde la infección crónica por VHB hacia la cirrosis hepática implica un proceso inflamatorio persistente con necrosis hepatocelular y remodelado fibroso progresivo del parénquima hepático¹. Este proceso conduce al desarrollo de hipertensión portal clínicamente significativa, que representa uno de los determinantes fisiopatológicos más importantes de las complicaciones clínicas de la hepatopatía crónica avanzada². En este contexto, el riesgo de desarrollar CHC aumenta de forma exponencial, dado que la cirrosis, independientemente de su etiología, constituye un sustrato premaligno para la transformación neoplásica de hepatocitos. El VHB, por su capacidad oncogénica intrínseca, presenta además un riesgo independiente para el desarrollo de CHC, con incidencia documentada incluso en pacientes sin cirrosis establecida, aunque la mayoría de los casos ocurren sobre un hígado cirrótico³.

El carcinoma hepatocelular asociado al VHB presenta características clínicas y evolutivas heterogéneas. En fases avanzadas, puede invadir estructuras vasculares intrahepáticas, principalmente la vena porta, favoreciendo el desarrollo de TPT, una entidad clínica que compromete severamente el pronóstico, limita las opciones terapéuticas curativas y se asocia a un aumento significativo de la morbimortalidad. Además, la presencia de TPT o de TPNT, frecuente en pacientes cirróticos por estasis sanguínea y alteraciones de la hemostasia, constituye un factor de agravamiento de la hipertensión portal, condicionando un mayor riesgo de sangrado variceal⁴.

La hipertensión portal, entendida como un gradiente de presión portal-hepática superior a 5 mmHg, alcanza valores clínicamente significativos por encima de 10-12 mmHg¹. Este aumento de presión determina la apertura de vías colaterales portosistémicas, entre ellas las venas submucosas del tercio distal del esófago y el fundus gástrico, que se dilatan formando varices esofágicas y gástricas susceptibles de ruptura. La hemorragia digestiva alta por ruptura variceal constituye una complicación mayor de la cirrosis hepática, asociada a una mortalidad intrahospitalaria que puede superar el 20%, y cuya incidencia aumenta en presencia de factores precipitantes como la TPT o el crecimiento tumoral masivo que compromete el drenaje portal⁵.

En pacientes con CHC sobre hígado cirrótico, la presencia de hemorragia digestiva alta representa un punto de inflexión clínico. La coexistencia de trombosis portal —ya sea tumoral o secundaria a descompensación cirrótica— conlleva alteraciones hemodinámicas significativas que perpetúan la hipertensión portal, dificultan la hemostasia espontánea y reducen la eficacia de las medidas terapéuticas estándar, como la ligadura endoscópica⁶. A ello se suma la disfunción hepática de base, con coagulopatía multifactorial, trombocitopenia y deterioro de la función sintética, que aumentan la fragilidad hemodinámica del paciente ante un episodio hemorrágico.

Desde el punto de vista fisiopatológico, la trombosis portal en estos pacientes puede tener un origen mixto, combinando componentes tumorales (invasión directa del tumor hepático a la vena porta o sus ramas) y no tumorales (estasis portal, activación del sistema de coagulación, disfunción endotelial)⁷. Este fenómeno no solo tiene implicancias pronósticas —al estar asociado a una mayor progresión tumoral y menor supervivencia—, sino también terapéuticas, ya que contraindica o dificulta la implementación de tratamientos como la resección quirúrgica, la ablación percutánea o el trasplante hepático. Asimismo, limita la posibilidad de colocación de un TIPS, especialmente en casos de trombosis completa o con invasión tumoral masiva⁸.

A pesar de los avances terapéuticos en la profilaxis y el manejo de la hemorragia digestiva en la cirrosis, incluyendo el uso de betabloqueadores no selectivos, tratamientos endoscópicos y la terapia vasoactiva, los pacientes con CHC y trombosis portal representan un subgrupo de alto riesgo, en quienes la recurrencia hemorrágica y la mortalidad son significativamente mayores⁹. El reconocimiento precoz de esta asociación clínica, junto con una evaluación multidisciplinaria adecuada, es fundamental para establecer un plan terapéutico individualizado que considere tanto el control del sangrado como el manejo oncológico y la función hepática residual¹⁰.

El presente artículo tiene como objetivo analizar la interacción entre la infección crónica por VHB, el desarrollo de hepatocarcinoma en el contexto de cirrosis hepática, y sus principales complicaciones vasculares y hemorrágicas, con énfasis en la fisiopatología, diagnóstico y manejo de la hemorragia digestiva asociada a trombosis portal.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 32 años, natural de Gambia, residente en España desde hace 5 años, sin antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés, sin hábitos tóxicos ni tratamiento crónico habitual. Acude al servicio de urgencias en dos ocasiones por dolor abdominal difuso de dos meses de evolución. No refiere pérdida de peso ni otra sintomatología asociada. Ante normalidad de las analíticas sanguíneas en dos ocasiones pero persistencia del dolor abdominal, se decide ampliar estudio con ecografía abdominal urgente, objetivándose masa sólida hepática central de aspecto encapsulado, de unos 64 x 49 mm. altamente sugestiva de origen tumoral con datos de hepatopatía crónica, ingresándose para estudio (figura 1). Se solicita TC abdominal y estudio de hepatopatía analítico completo (serologías con virus hepatotropos, autoinmunidad hepática simple y específica, perfil férrico, perfil tiroideo, alfa1 antitripsina, ceruloplasmina, estudio serológico de enfermedad celíaca, proteinograma e inmunoglobulinas), así como marcadores tumorales.

Dentro del estudio analítico destaca la serología siendo positiva para el VHB (CV VHB 35900 Ulog 4.6 HBsAg+ HBeAg+ AntiHBe+ AntiHBc+ AntiHBc IgM- Anti Delta IgG-) y la elevación de alfafetoproteína (AFP) en 461,3.

El TC abdominal objetiva: hepatomegalia con alteración de la perfusión del lóbulo hepático derecho secundario a la trombosis portal con masa tumoral entre segmentos VI-VII bien delimitada con presencia de cápsula y comportamiento hipovascular en fase portal con zonas de realce arterial central acompañada de otras lesiones satélites periféricas, en relación a hepatocarcinoma multifocal. Signos de trombosis de la vena porta principal y derecha principalmente con flujo parcial a nivel de la rama portal izda. Se visualiza circulación colateral y varices esofágicas. Gruesa colateral de la vena porta principal a la vena renal izda – Esplenomegalia de 140 x 65 mm (en axial) y derivación esplenorrenal (figura 2). Se completa el estudio con gastroscopia, objetivando varices esofágicas de pequeño tamaño que colapsan con la insuflación.

En planta de hospitalización: se inicia tratamiento anticoagulante, tratamiento antiviral con entecavir 0,5mg/12h y beta-bloqueante con carvedilol 6,25mg/12h dados los signos de hipertensión portal. Se presenta el caso en comité de tumores, siendo catalogado por el tamaño del tumor, la función hepática y el estado funcional del paciente en un estadio BCLC-C, decidiéndose tratamiento sistémico con Atezolizumab/Bevacizumab.

A los dos ciclos del tratamiento, el paciente acude de nuevo al servicio de urgencias por hemorragia digestiva alta, manifestada en forma de hematemesis, y dolor abdominal. Se realiza gastroscopia urgente objetivando: desde cardias hasta 20cm de ADS ascienden 4 cordones varicosos grandes, tortuosos y con estigmas de riesgo (nódulos violáceos). Se realiza ligadura endoscópica con 5 bandas elásticas en sentido ascendente y de manera helicoidal, sin incidencias. Fundus valorado por retroversión sin visualizar varices fúndicas. Mucosa del fundus, cuerpo, incisura y antro con signos de gastropatía por HTP grave: mucosa en empedrado, eritematosa con abundantes puntos de hematina, muy friable al roce del endoscopio. No se visualiza ningún claro punto sangrante. Píloro permeable, normal. Duodeno sin alteraciones (figura 3).

Se repite prueba de imagen abdominal, objetivando progresión de la trombosis portal y descompensación ascítica secundaria. Durante el ingreso, requiere paracentesis evacuadora de 6 litros de líquido ascítico e inicio de tratamiento diurético (espironolactona 100mg 1 cp al día y furosemida 40mg 1 comprimido al día) y se incluye en programa de ligadura de varices esofágicas, manteniendo por el momento el tratamiento con betabloqueante.

A pesar de ello, el paciente presenta a la semana episodio de encefalopatía hepática grave y un nuevo episodio de hemorragia digestiva alta, con empeoramiento progresivo de su estado funcional, con mal estado general, con escala ECOG 4 y caquexia por lo que
dada la situación de fragilidad, la gravedad de las complicaciones acontecidas hasta el momento y la ausencia de mejoría clínica, se considera un paciente con mal pronóstico vital a corto plazo, por lo que se decide la adecuación del esfuerzo terapéutico. Se remitió al paciente a centro de cuidados paliativos, consiguiendo control sintomático.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

El presente caso clínico ilustra la evolución rápidamente progresiva de un paciente joven con infección crónica por virus de la hepatitis B, quien desarrolla hepatocarcinoma multifocal sobre un hígado cirrótico, acompañado de trombosis portal extensa, hipertensión portal clínicamente significativa y episodios graves de hemorragia digestiva alta por varices esofágicas. Esta combinación de factores representa un escenario clínico de alta complejidad, con múltiples implicaciones pronósticas y terapéuticas.

1. Infección crónica por VHB y desarrollo de CHC:

La infección por VHB sigue siendo una causa relevante de hepatocarcinoma a nivel mundial. La integración del ADN viral en el genoma del hepatocito promueve la transformación maligna incluso en ausencia de cirrosis, aunque en la mayoría de los casos el CHC asociado a VHB se desarrolla sobre un hígado cirrótico¹ En este paciente, la infección crónica no diagnosticada previamente y la ausencia de síntomas hasta la aparición del tumor reflejan el curso silente de la enfermedad en estadios iniciales.

El hallazgo de niveles elevados de alfafetoproteína (AFP > 400 ng/mL), masa hepática hipovascular encapsulada y lesiones satélites periféricas, en conjunto con la positividad de HBsAg y viremia activa (CV > 35.000 UI/mL), permiten establecer con alto grado de certeza el diagnóstico de CHC multifocal sobre hepatopatía crónica por VHB.

2. Criterios de estadificación: BCLC-C:

La clasificación de Barcelona para el carcinoma hepatocelular (BCLC) es el sistema de estadificación más utilizado a nivel internacional, ya que integra parámetros anatómicos del tumor, función hepática (evaluada principalmente mediante la clasificación de Child-Pugh), y estado funcional del paciente (ECOG).

En el caso expuesto, el paciente fue clasificado como BCLC estadio C, dado que:

• Presenta trombosis de la vena porta principal y derecha (criterio de invasión vascular).
• Función hepática preservada inicialmente (probable Child-Pugh A o B al ingreso).
• Estado funcional inicial ECOG 0-1, compatible con vida independiente.

El estadio BCLC-C define pacientes con enfermedad avanzada, en quienes se reserva el tratamiento sistémico como estrategia principal, con terapias dirigidas o inmunoterapia, según las características clínicas y moleculares del tumor⁴.

3. Trombosis portal y progresión tumoral:

La TP en el contexto de hepatocarcinoma representa una complicación frecuente, documentada hasta en un 35–50% de los pacientes en estadios avanzados⁴. Su etiología puede ser tumoral (invasión directa del tumor al sistema porta) o no tumoral (secundaria a estados de bajo flujo portal en la cirrosis, alteraciones de la coagulación y disfunción endotelial). En este paciente, la presencia de lesiones multifocales, el carácter hipovascular y la progresión radiológica de la trombosis sugieren fuertemente una TP de carácter tumoral, con implicaciones críticas:

• Limita drásticamente la indicación de terapias curativas (resección quirúrgica, trasplante hepático).
• Contraindica procedimientos como el TIPS.
• Aumenta el riesgo de complicaciones relacionadas con hipertensión portal, como ascitis refractaria y hemorragia digestiva.

La TP tumoral se asocia a una reducción significativa de la supervivencia global, especialmente en ausencia de respuesta a tratamiento sistémico³.

4. Hemorragia digestiva alta variceal en contexto de trombosis portal:

La HDA por varices esofágicas es una de las complicaciones más temidas de la hipertensión portal en pacientes cirróticos y aún más en aquellos con CHC y trombosis portal asociada. Este paciente presentó dos episodios de HDA en el curso de pocos días, el primero con respuesta a ligadura endoscópica y el segundo sin recuperación clínica posterior, evolucionando a fallo multiorgánico⁶.

La trombosis portal agrava la hipertensión portal, al dificultar el drenaje venoso hepático y favorecer la formación de vías colaterales de alto flujo y presión. En este contexto, las varices esofágicas no solo se desarrollan más rápidamente, sino que presentan un mayor riesgo de sangrado masivo. Estudios como el de Bosch et al. han confirmado que la presencia de TP tumoral es un factor independiente de mal pronóstico tras HDA, al duplicar la mortalidad a corto plazo.

Adicionalmente, la existencia de gastropatía portal hipertensiva grave en la endoscopia, con mucosa friable y sangrante, sugiere un entorno gastrointestinal altamente susceptible a nuevos episodios hemorrágicos.

5. Tratamiento sistémico y eventos adversos:

El tratamiento sistémico con Atezolizumab-Bevacizumab, aprobado como primera línea en CHC avanzado tras el estudio IMbrave150, ha demostrado beneficio en supervivencia frente a Sorafenib. Sin embargo, Bevacizumab, por su mecanismo antiangiogénico (inhibición del VEGF), puede aumentar el riesgo de sangrado gastrointestinal, especialmente en pacientes con varices esofágicas no tratadas o recientes.

Aunque en este paciente se inició profilaxis con betabloqueantes y se realizó ligadura endoscópica, es probable que el tratamiento sistémico haya contribuido a la desestabilización vascular en un entorno ya comprometido por la trombosis y la hipertensión portal. Este tipo de complicaciones ha llevado a algunos expertos a sugerir la exclusión de pacientes con varices de alto riesgo del tratamiento con Bevacizumab, o al menos una estricta profilaxis previa⁹.

6. Complicaciones descompensatorias y desenlace clínico:

Tras el segundo episodio hemorrágico, el paciente presentó una evolución rápidamente desfavorable, con desarrollo de:

• Ascitis refractaria, que requirió paracentesis evacuadora y diuréticos.
• Encefalopatía hepática grado III-IV, indicativa de descompensación avanzada.
• Caquexia y deterioro funcional (ECOG 4).

Este patrón progresivo es típico en pacientes con CHC avanzado y cirrosis descompensada, en quienes la reserva hepática ya no es suficiente para tolerar agresiones adicionales. La mortalidad tras un segundo episodio de HDA variceal puede superar el 50% a 6 semanas en pacientes cirróticos con TP y CHC^8,10.

En este contexto, la decisión del equipo médico de adecuación del esfuerzo terapéutico y derivación a cuidados paliativos está clínicamente justificada. En pacientes con hepatocarcinoma avanzado, cirrosis descompensada y complicaciones severas como la trombosis portal y la hemorragia digestiva recurrente, es fundamental valorar de forma individualizada la indicación terapéutica y el pronóstico global. La adecuación del esfuerzo terapéutico debe entenderse como parte del manejo integral del paciente, evitando intervenciones fútiles que puedan generar mayor sufrimiento. Reconocer el momento oportuno para transitar hacia un enfoque paliativo permite centrar la atención en el control sintomático y en la calidad de vida, priorizando siempre el principio de proporcionalidad terapéutica.

BIBLIOGRAFÍA

1. Forner A, Reig M, Bruix J. Hepatocellular carcinoma. Lancet. 2018 Apr 14;391(10127):1301–14.
2. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 2023;79(3):e108–36.
3. Galle PR, Forner A, Llovet JM, Mazzaferro V, Piscaglia F, Raoul JL, et al. EASL guidelines update 2022: Systemic therapies for hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 2022;76(3):681–707.
4. Zhang XP, Wang K, Wei XB, Li N, Chai ZT, Song Q, et al. An Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital nomogram for individually predicting overall survival after resection of hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombosis. Ann Surg. 2022;275(5):e1152–60.
5. Tremosini S, Reig M, de Lope CR, Forner A, Bruix J. Treatment of early hepatocellular carcinoma: towards personalized therapy. Dig Liver Dis. 2020;52(2):125–31.
6. Reig M, Galle PR, Kudo M, Finn RS. Systemic treatment of hepatocellular carcinoma: what can we expect in 2025? Cancer Treat Rev. 2023;114:102498.
7. Bosch J, García-Pagán JC. Complications of cirrhosis. I. Portal hypertension. J Hepatol. 2020;72(5):983–97.
8. Finn RS, Qin S, Ikeda M, Galle PR, Ducreux M, Kim TY, et al. Atezolizumab plus Bevacizumab in unresectable hepatocellular carcinoma. N Engl J Med. 2020;382(20):1894–905.
9. Schouten JNL, Garcia-Pagan JC, Valla DC, Janssen HLA. Idiopathic noncirrhotic portal hypertension. Hepatology. 2021;74(4):1750–64.
10. Villanueva C, Albillos A, Genescà J, Garcia-Pagán JC, Calleja JL, Aracil C, et al. Terlipressin and albumin vs albumin alone in patients with cirrhosis and hepatorenal syndrome (CONFIRM): a phase 3, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2021;398(10303):1417–27

ANEXOS