Hernia obturatriz: un defecto olvidado

AUTORES

1. Michelle C. Otero Rondón. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario de Burgos. Burgos, Castilla y León, España.
2. Maximiliano E. Baudino Depetris. Médico Residente. Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario de Burgos. Burgos, Castilla y León, España.
3. Luis Casaval Cornejo. Médico Residente. Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario de Burgos. Burgos, Castilla y León, España.
4. Ana Armendáriz Llanos. Médico Residente. Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario de Burgos. Burgos, Castilla y León, España.
5. Iris Cruza Aguilera. Médico Residente. Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario de Burgos. Burgos, Castilla y León, España.
6. David Jorge Tejedor. Médico Residente. Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario de Burgos. Burgos, Castilla y León, España.

RESUMEN

Las hernias obturatrices son hernias poco frecuentes (1%) que se originan en el orificio obturador, generalmente en mujer mayores y delgadas. Su tratamiento es quirúrgico, aunque no existe consenso en el abordaje quirúrgico ideal, por lo que proponemos el abordaje laparoscópico como el más adecuado gracias a su visión completa de la región inguinal, valoración de viabilidad intestinal y posibilidad de reparación conjunta de defectos inguinales añadidos. Hemos realizado una revisión de la literatura sobre este tema, además de presentar dos casos en los que se realizó abordaje laparoscópico, con reparación completa del defecto y buen resultado quirúrgico. De forma anecdótica, se puede realizar la reducción manual de la hernia, aunque con escaso éxito y con recomendación de intervención posteriormente.

PALABRAS CLAVE

Hernia obturatriz, laparoscopia, herniorrafia.

ABSTRACT

Obturator hernias are an uncommon type of pelvic hernia (1%), originated in the obturator foramen, normally in aged and slim women. The treatment is surgery, although there is not consensus on the ideal surgical approach, we suggest a laparoscopic approach as the most useful, because of the visualisation of the whole inguinal area, intestinal viability assessment and possibility of combined restoration of the inguinal integrity. We researched the current literature and also present two cases of laparoscopic approach in obturator hernias, which achieved complete fix of the defect and good surgical outcome. In rare cases, a manual reduction can be achieved, but with low success rate and future surgery recommended.

KEY WORDS

Hernia, Obturator; herniorraphy, laparoscopy.

INTRODUCCIÓN

Las hernias obturatrices son un tipo infrecuente de hernias abdominales que consiste en un defecto de la membrana del orificio obturador en la zona antero-lateral de la pelvis, por donde pasan los vasos y nervios obturadores hacia el muslo. La disminución del tejido graso y debilidad de los tejidos de soporte favorece la aparición del defecto herniario. Característicamente se produce más en mujeres delgadas, entre los 70 y 90 años¹. Representa menos del 1% de las hernias abdomino-pélvicas, siendo dos veces más frecuentes en el lado derecho, probablemente por el efecto protector del colon sigmoide en el lado izquierdo. En los países asiáticos presentan mayor prevalencia en comparación a nuestro entorno². Hemos realizado una revisión de la literatura actual disponible sobre este tema para el manejo futuro de esta patología.

La clínica aguda suele consistir en vómitos, dolor y distensión abdominal en relación con un cuadro obstructivo³, ya que se introduce intestino en el interior de la debilidad, siendo generalmente íleon terminal. En un alto porcentaje de casos, se introduce sólo el borde antimesentérico del asa intestinal (Hernia de Ritcher)^2,4. Otros síntomas asociados están relacionados con la neuralgia del obturador, como pueden ser dolor inguinal que se irradia hacia la cara interna de rodilla, disestesias o calambres musculares en muslo que se exacerban con la tos y la extensión, abducción y rotación medial del muslo (signo de Howship-Romberg); o pérdida de reflejos musculares en la pierna (signo de Hannington-Kiff)³. En algunos casos se puede palpar una masa en la raíz del muslo, entre los músculos pectíneo y aductor, u observar eritema en la zona inguinal, lo que puede hacer que se confundan con las hernias femorales, ante la proximidad anatómica y similar presentación⁴.

El diagnóstico suele requerir pruebas de imagen, fundamentalmente Tomografía Computarizada (TC)^5,6, debido a la complejidad de la zona para la exploración y el pequeño tamaño que suele tener la lesión. Otras técnicas como la ecografía o la Resonancia Magnética (RM) pueden ser útiles, aunque su disponibilidad en casos agudos suele ser limitada. En algunos casos, el diagnóstico se realiza de forma intraoperatoria, en ocasiones acompañando una hernia femoral o confundida con una. En otros casos, se realiza un diagnóstico incidental, realizando pruebas de imagen por otro motivo y observando este defecto³.

El tratamiento es quirúrgico, aunque al ser una patología poco frecuente, no existen estudios que comparen los distintos tipos de abordajes ni existe consenso en la utilización de material protésico². En los casos que se diagnostique de forma incidental, la indicación quirúrgica se mantiene, ya que existe alto riesgo de complicación (obstrucción intestinal y necrosis intestinal). Existe la posibilidad de realizar un tratamiento conservador, aunque se debe limitar a los casos de altísimo riesgo quirúrgico y rechazo del tratamiento quirúrgico por parte del paciente⁷.

A pesar de no haber guías específicas para este tipo de hernias², el abordaje laparoscópico transabdominal preperitoneal (TAPP) es probablemente el abordaje más idóneo para estos defecto^5,6,8, ya que permite una visión de todos los defectos inguinales y su reparación conjunta, además de proporcionar una correcta valoración del intestino afecto y del resto de la cavidad abdominal, siendo posible realizar resecciones intestinales, anastomosis y limpieza de la cavidad abdominal en el mismo acto quirúrgico y con escasa agresividad gracias al abordaje mínimamente invasivo, detalle de especial importancia en estos pacientes, ya que suelen ser frágiles y con múltiples comorbilidades. Otros abordajes pueden permitir la reparación herniaria, pero sin la adecuada valoración del contenido afecto, como puede ser los abordajes abdominales preperitoneales (TEP, Nyhus…)⁵; o requerir una mayor agresión, como en la laparotomía abierta. En algunos estudios se ha observado que el abordaje laparoscópico reduce la morbilidad y mortalidad en comparación con abordajes abiertos, así como la estancia hospitalaria⁶.

Otro tema de debate es la utilización de material protésico, ya que los defectos suelen ser menor a 1 cm y la sutura simple del defecto puede ser suficiente⁹. La colocación de mallas, o parches omentales en casos de contaminación, se recomienda en defectos mayores a 1 cm, lo que además puede ayudar a prevenir la aparición de otras hernias en la región inguinal². Siempre que sea posible, se debe comprobar la ausencia de defectos bilaterales, y realizar su reparación si están presentes, ya que en hasta el 25% de los casos se presenta de forma bilateral^6,9.

A pesar de la baja prevalencia de esta patología en nuestro medio, presentamos dos casos que acudieron a nuestro centro recientemente. El primer caso se trata de una mujer de 79 años ingresada en el servicio de Medicina Interna por hiponatremia a estudio, que, tras episodio de broncoaspiración, se objetiva una hernia obturatriz izquierda con cuadro obstructivo asociado en TC (imagen 1). Se realiza intervención quirúrgica urgente, realizando un abordaje laparoscópico transabdominal, reduciendo el segmento intestinal a cavidad sin datos de isquemia y colocando una malla de polipropileno preperitoneal, cubriendo todos los orificios inguinales izquierdos. Tras la intervención se produjo una mejoría importante en el estado de la paciente, sin producirse complicaciones postquirúrgicas, por lo que se fue de alta 6 días después, una vez corregida la hiponatremia inicial y recuperado el tránsito intestinal.

El segundo caso es una mujer de 92 años, también ingresada en Medicina Interna por neumonía aspirativa, que tras TC se diagnostica de hernia obturatriz derecha incarcerada (imagen 2). Se realiza intervención laparoscópica transabdominal urgente, liberando el asa de intestino incarcerada, sin datos de sufrimiento, y colocando una malla preperitoneal en región inguinal, cubriendo todos los posibles defectos herniarios derechos. Fue dada de alta 6 días después, tras restaurarse el tránsito intestinal y resolverse la infección respiratoria.

Ambos casos presentaron recuperación completa tras la intervención, sin complicaciones postquirúrgicas ni recidivas herniarias en el seguimiento posterior. Como caso añadido, comentamos el caso de una mujer de 84 años con cuadro de vómitos y dolor abdominal que acudió al Servicio de Urgencias de nuestro centro, a la que se realizó un TC que observaba hernia obturatriz izquierda incarcerada, que, durante la exploración, se produjo reducción manual de la hernia, comprobada por nuevo TC (imagen 3). Ante la fragilidad de la paciente y su negativa a intervenirse, fue dada de alta con revisión en consultas posteriores, donde volvió a rechazar tratamiento quirúrgico de la hernia por decisión propia. No ha vuelto a presentar cuadros similares que requirieran asistencia sanitaria desde entonces.

En conclusión, esta patología debe ser sospechada en pacientes que acudan con cuadros obstructivos sin etiología aparente, sobre todo mujeres añosas y delgadas. El método de diagnóstico suele ser la TC, aunque en algunos casos se diagnostica de forma intraoperatoria. En pocas ocasiones se consigue palpar la hernia, y aún menos frecuente es conseguir su reducción, ya que suelen ser de pequeño tamaño y de difícil acceso anatómico externo. El tratamiento es quirúrgico, generalmente urgente ante la presentación de los casos de forma aguda, y aunque no haya consenso en el tipo de abordaje, creemos que la visión laparoscópica TAPP es la más adecuada, ya que permite la valoración de la viabilidad intestinal y la reparación del defecto de una forma poco agresiva, aunque cada caso debe ser individualizado y sin olvidar la gran fragilidad que suele acompañar a estas pacientes.

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ANEXOS

Imagen 1. Hernia obturatriz izquierda (flecha).

Imagen 2. Hernia obturatriz derecha (flecha).

Imagen 3. Hernia obturatriz izquierda antes (izquierda) y después de reducción manual (derecha).