AUTORES
- Sergio Fernández García. Enfermero del Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza)
- José Ignacio Dueso Belver. Enfermero del Hospital Royo Villanova (Zaragoza).
- Julia Esperanza Pinilla. Enfermera del Centro de Salud de Illueca (Zaragoza).
- Mirian Millán Barahona. Enfermera del Centro de Rehabilitación Psicosocial Nuestra Señora del Pilar (Zaragoza).
- Cristina Fernández Sevilla. Enfermera del Hospital Clínico Universitario de Valencia (Valencia).
- Paula Garrido Ortega. Enfermera del Centro de Salud Delicias Sur (Zaragoza).
RESUMEN
Las infecciones del tracto urinario (ITU) se definen como la colonización y multiplicación de un microorganismo, generalmente bacterias en cualquier parte del aparato urinario. Según la anatomía, las podemos clasificar en ITU bajas o en ITU altas. Son un problema frecuente en Atención Primaria, que afecta más a las mujeres.
La invasión del aparato urinario se lleva a cabo por un grupo de microorganismos llamados “uropatógenos”, principalmente bacterias.
En España, las ITU representan el 22,1% de todas las infecciones atendidas en urgencias, y un 3,2% de todos los pacientes valorados en los servicios de urgencias. Respecto a su manifestación clínica, encontramos bacteriuria y la tríada típica de las ITU: disuria, polaquiuria y urgencia miccional.
El diagnóstico microbiológico de la ITU debe sustentarse en tres pilares: el urocultivo, el examen de los elementos formes de la orina y la sintomatología clínica.
En el tratamiento de las ITU, es importante la prevención en determinadas poblaciones de riesgo y un correcto tratamiento antibiótico, así como analgésicos si fuese necesario.
PALABRAS CLAVE
Tracto urinario, enfermería.
ABSTRACT
Urinary tract infections (UTI) are defined as the colonization and multiplication of a micro-organism, usually bacteria, in any part of the urinary tract. Depending on the anatomy, they can be classified as lower UTIs or upper UTIs. They are a frequent problem in primary care, affecting more women.
Invasion of the urinary tract is carried out by a group of microorganisms called ‘uropathogens’, mainly bacteria.
In Spain, UTIs account for 22.1% of all infections seen in the ED and 3.2% of all patients seen in the ED. In terms of clinical manifestations, we find bacteriuria and the typical triad of UTIs: dysuria, frequency of urination and urgency of urination.
The microbiological diagnosis of UTI should be based on three pillars: urine culture, examination of urine samples and clinical symptoms.
In the treatment of UTI, prevention is important in certain at-risk populations and correct antibiotic treatment, as well as analgesics if necessary.
KEY WORDS
Urinary tract, nursing.
DESARROLLO DEL TEMA
Las infecciones del tracto urinario (ITU) se definen como la colonización y multiplicación de un microorganismo, generalmente bacterias en cualquier parte del aparato urinario. Según la anatomía, las podemos clasificar en ITU bajas: uretra (uretritis), vejiga (cistitis) y próstata (prostatitis); o en ITU altas: uréteres y riñones (pielonefritis o pionefritis)1,2.
Son un problema frecuente en Atención Primaria, que afecta más a las mujeres. Se calcula que entre el 50 y el 60% de las mujeres adultas tendrá al menos un episodio de ITU en su vida, siendo el factor de riesgo más importante para padecer una ITU el haber tenido relaciones sexuales recientes 3. En su mayoría se trata de mujeres sanas con un pico de incidencia entre los 18-39 años coincidente con la mayor actividad sexual4.
La mayoría de las ITU se puede curar. Los síntomas de una infección de la vejiga en la mayoría de los casos desaparecen al cabo de 24 a 48 horas después de que empiece el tratamiento. En el caso de una infección renal, puede pasar una semana o más hasta que los síntomas desaparecen2.
La resistencia a los antibióticos complica el tratamiento al aumentar la morbilidad y los costes. Las tasas de resistencia han experimentado importantes variaciones, por lo que el tratamiento empírico de la ITU requiere la constante actualización de la sensibilidad antibiótica de los principales uropatógenos causantes de infección urinaria dependiendo de la zona, país u hospital donde se trabaje3.
Las ITU pueden clasificarse como4:
- ITU no complicada: ITU inferior (cistitis no complicada) o superior (pielonefritis no complicada) aguda, esporádica o recurrente limitada a mujeres no gestantes, sin anormalidades anatómicas ni funcionales del tracto urinario y/o comorbilidades.
- ITU complicada: aquellas ITU que no pueden incluirse como no complicadas; cualquier ITU en el varón, en la mujer embarazada, en pacientes con anormalidades anatómicas o funcionales del tracto urinario, afecciones renales y/o pacientes inmunocomprometidas.
- ITUR: recurrencia de la ITU complicada y/o no complicada, de al menos tres en un periodo de un año o dos en los últimos seis meses, con cultivo positivo. Se diferencian las recidivas y las reinfecciones.
- ITU asociada a cateterismo: ITU en una persona con sondaje del tracto urinario actual o realizado en las últimas 48 horas.
- Urosepsis: disfunción orgánica potencialmente mortal debida a una infección originada en el tracto urinario.
A continuación, se desarrolla la etiopatogenia, epidemiología, clínica, diagnóstico y tratamiento de las ITU.
ETIOPATOGENIA:
La invasión del aparato urinario se lleva a cabo por un grupo de microorganismos llamados “uropatógenos”, principalmente bacterias 3,5. Los otros patógenos más comunes capaces de producir ITU son los hongos, y con menor frecuencia, las micobacterias, virus y parásitos 4. Existen factores que pueden condicionar las ITU, entre ellas la edad, el sexo, la diabetes, lesiones de la médula espinal o la cateterización urinaria, aunque el factor de riesgo más importante para sufrir una ITU no complicada es haber tenido relaciones sexuales recientemente3.
Existen tres vías principales de infección del tracto urinario. Estas son la ascendente, siendo la más frecuente, en la que la colonización periuretral y del vestíbulo vaginal es el origen de la ITU; la vía hematógena, generalmente como consecuencia de una sepsis, siendo poco común; y finalmente, la vía por contigüidad, es decir través de las manos del personal y de equipos instrumentales contaminados6.
El hecho de que la uretra en la mujer sea más corta que en varones y exista menor distancia entre meato uretral y ano, explica que las infecciones urinarias sean más frecuentes en el sexo femenino6.
En tractos urinarios normales, la Escherichia coli es la bacteria más común, siendo responsable de entre el 75% y el 95% de las ITU. Otras bacterias que pueden causar infección son: Klebsiella, Proteus mirabilis, Pseudomona aeruginosa, Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis o Streptococcus agalactiae. En pacientes ingresados, la Escherichia coli causa un 50% de los casos. Siendo la Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas y Serratia las responsables de un 40%, y los cocos grampositivos Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus y Staphylococcus aureus producen el resto de los casos7.
EPIDEMIOLOGÍA:
En España, las ITU representan el 22,1% de todas las infecciones atendidas en urgencias, y un 3,2% de todos los pacientes valorados en los servicios de urgencias. Según la localización, el 71,4% fueron infecciones de vías urinarias bajas, 17,5% pielonefritis agudas, 6,6% prostatitis y un 4,5% infecciones en portadores de sonda uretral8.
Alrededor del 64,6% de las ITU son en mujeres, donde es más común las cistitis. Sin embargo, en los hombres, es más común las infecciones en portadores de sonda uretral8.
Se podría decir que la incidencia de ITU es estacional. Con la llegada del verano, puede aumentar la incidencia de las ITU debido al calor, la humedad y el hecho de usar menos ropa. Además, este aumento de temperatura puede aumentar las complicaciones atribuibles a las ITU9.
Respecto a su manifestación clínica, encontramos bacteriuria, que se considera significativa cuando se detectan más de 100.000 UFC/ml en al menos dos cultivos (puede ser sintomática o asintomática). La tríada típica de las ITU consiste en la aparición de disuria, polaquiuria y urgencia miccional. Otros síntomas no tan frecuentes pero que también pueden estar presentes son el dolor suprapúbico y la hematuria. Además, en la pielonefritis, la presentación más grave de ITU; encontramos dolor en las fosas renales que aumenta con el puño percusión e hiperestesia abdominal durante la exploración física10,11.
DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico microbiológico de la ITU debe sustentarse en tres pilares: el urocultivo, que permite cuantificar e identificar los agentes causales y estudiar su sensibilidad a los antibióticos; el examen de los elementos formes de la orina, que informa de la presencia de leucocitos polimorfonucleares que traducen daño tisular y/o de células del epitelio escamoso y microorganismos de la flora periuretral y vaginal que indican malas condiciones en la recogida de la orina; y la sintomatología clínica, mucho más sensible y específica en jóvenes sin factores predisponentes que en ancianos12.
Es importante dar instrucciones claras al paciente para que la muestra de orina sea estéril, ya que se puede contaminar fácilmente durante la recogida. Si la micción espontánea no es posible, se puede obtener mediante sondaje vesical o incluso punción suprapúbica12.
Adicionalmente, en niños, se pueden utilizar técnicas de imagen para buscar anomalías del tracto urinario que puedan predisponer al paciente a la aparición de nuevas infecciones o a complicaciones de estas. Como por ejemplo ecografías, cistografías o gammagrafías en distintas combinaciones, en función del riesgo estimado, de la edad y sexo del paciente y de los hallazgos de exploraciones previas13.
TRATAMIENTO:
La Asociación Española de Urología realizó un protocolo para el tratamiento de las ITU, en el cual destaca una serie de generalidades según la persona que presente la infección.
En los pacientes con sondaje permanente, es muy importante la prevención. Los métodos propuestos para la prevención de las ITU en esta población son utilizar el catéter solo cuando sea estrictamente necesario y por el menor tiempo posible, uso de equipos estériles y técnica aséptica durante el manejo del catéter, preferencia por catéteres de silicona que dificultan la adhesión bacteriana, utilización de sistemas de drenaje cerrado para evitar infecciones o incluso alternativas como la sonda suprapúbica. La profilaxis antibiótica no se recomienda de forma rutinaria para prevenir ITU asociadas al catéter, salvo en casos específicos de alto riesgo14.
En pacientes con ITUR, se deben incluir medidas higiénicas, aumento de ingesta de líquidos, y otras prácticas que reduzcan la recurrencia de ITU14.
La bacteriuria asintomática generalmente no requiere tratamiento excepto en casos específicos como mujeres embarazadas, pacientes que van a someterse a procedimientos urológicos, y otros escenarios clínicos donde las complicaciones pueden ser graves14.
En las ITU sintomáticas, será necesario el uso de antibióticos según la sensibilidad comprobada en los urocultivos14.
Los antibióticos usados habitualmente para el tratamiento de las ITU (de origen bacteriano) son: Trimetoprima y sulfametoxazol (Bactrim, Bactrim DS), Fosfomicina (Monurol), Nitrofurantoína (Macrodantin, Macrobid, Furadantin), Cefalexina y Ceftriaxona. Las fluoroquinolonas no se recomiendan, salvo en infecciones complicadas, ya que normalmente sus riesgos superan a las ventajas que ofrecen. La vía de elección podrá ser oral, intramuscular o intravenosa, en función del cuadro del paciente 15.
Por lo general, los síntomas desaparecen al cabo de unos pocos días después de iniciar el tratamiento, pero se debe continuar con los antibióticos el tiempo que se haya previsto. Dependiendo del dolor que genere la ITU, se pueden usar también analgésicos15.
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