Caso clínico. Proceso enfermero en paciente con herida quirúrgica complicada

AUTORES

1. María Vengoechea Aragoncillo. Graduada en Enfermería. Hospital Costa del Sol, Marbella (Málaga). 
2. Alejandro Arque Pascual. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. 
3. David Gamón Llorente. Graduado en Enfermería. Hospital Royo Villanova, Zaragoza. 
4. Santiago Carrizo Muñoz. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. 
5. Diego Palacín Martín. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. 
6. Alberto Vengoechea Aragoncillo. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. 

 

RESUMEN

Mujer de 75 años que acude a consulta de enfermería de Atención Primaria para el seguimiento y cuidado de una herida quirúrgica complicada. Hace diez días se le practicó una timectomía radical y la incisión realizada a lo largo del esternón se complicó y está cerrando por segunda intención. Se ha elaborado un proceso enfermero individualizado siguiendo el modelo de necesidades de Virginia Henderson. Se han seleccionado los diagnósticos enfermeros más característicos según la taxonomía NANDA II, junto con los objetivos (NOC), intervenciones (NIC) y actividades correspondientes.

Tras la aplicación del plan de cuidados mediante las consultas oportunas, se ha logrado cerrar la herida completamente después de tres meses.

PALABRAS CLAVE

Proceso de enfermería, segunda intención, timectomía.

ABSTRACT

A 75-year-old woman attended a primary care nurse’s office for follow-up and care of a complicated surgical wound. Ten days ago she underwent a radical thymectomy and the incision along the sternum became complicated and is closing by second intention. An individualized nursing process has been developed following the Virginia Henderson needs model. The most characteristic nursing diagnoses according to the NANDA II taxonomy were selected, together with the corresponding objectives (NOC), interventions (NIC) and activities.

After implementation of the care plan through appropriate consultations, the wound was completely closed after three months.

KEY WORDS

Nursing process, second intention, thymectomy.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 75 años que acude a consulta de enfermería de Atención Primaria para el seguimiento y cuidado de una herida quirúrgica complicada. Hace diez días se le practicó una timectomía radical por presencia de masas tumorales en el timo. La herida quirúrgica realizada a lo largo del esternón no evolucionó favorablemente por lo que debe ser la enfermera quien lleve a cabo el seguimiento de la herida.

Tras una primera entrevista y evaluación de la herida quirúrgica, la enfermera observa las principales preocupaciones de la paciente e identifica los pasos a seguir para lograr cerrar la herida. Se elabora un proceso enfermero individualizado que recoge todos los detalles para realizar los cuidados de la herida quirúrgica, así como, las necesidades psicosociales de la paciente.

ANTECEDENTES PERSONALES:

• Datos clínicos: hipertensión arterial, fibrilación auricular, asma extrínseca, dislipemia, síndrome ansioso-depresivo y dolor postquirúrgico.
• Medicación actual: Trimetazidina 20 mg, Bisoprolol 2,5 mg, Masdil 60 mg, Terbasmin Turbuhales 500 mcg/inhal, Symbicort Turbuhaler 160/4,5 mcg, Atorvastatina 40mg, Valdoxan 25 mg, Omeprazol 20 mg, Paracetamol 1g y Enantyum 25 mg.
• Alergias: anisakis y yodo.

 

EXPLORACIÓN GENERAL:

• Constantes vitales: TA 140/70 mmHg, FC 80 lpm, FR 13 rpm, SPO2 96% y Tª 36,2ºC. Paciente está consciente, orientada y colaboradora. Eupneica en reposo y sin signos de distrés respiratorio.
• Auscultación cardiaca: Rítmica.
• Auscultación pulmonar: Normoventilación en todos los campos.
• Abdomen: blando, depresible, con peristaltismo normal.
• Extremidades inferiores: Edemas en miembros inferiores.
• Evaluación neurológica: Normal.

 

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

• ECG: fibrilación auricular controlada.
• Analítica sanguínea: ácido úrico 5,8 mg/dL, colesterol 277 mg/dL.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Se realiza la recogida de datos y se valoran las 14 necesidades según Virginia Henderson:

1. Necesidad de respiración: Constantes vitales estables con medicación pautada. Ruidos respiratorios normales y rítmicos.

2. Necesidad de alimentación e hidratación: Lleva una dieta equilibrada. Talla 1.65 cm. Peso 78 kg. IMC 28,6 (sobrepeso). Ingesta hídrica diaria de 1,5 litros de agua, normohidratada.

3. Necesidad de eliminación: Incontinencia urinaria, utiliza pañal. Patrón de deposición cada dos días.

4. Necesidad de movilización y mantenimiento de una postura adecuada: Paciente con dependencia parcial en las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD).

5. Necesidad de reposo y sueño: Presenta un patrón del sueño normal.

6. Necesidad de vestirse y desvestirse: Paciente con dependencia parcial. Aspecto limpio y aseado.

7. Necesidad de termorregulación: Normotérmica.

8. Necesidad de higiene y protección de la piel: Paciente con dependencia parcial para las ABVD. Buen aspecto general. Aspecto de piel y mucosas ligeramente deshidratadas. Ducha cada dos días.

9. Necesidad de seguridad y evitar peligros: Muy preocupada y desanimada por su situación actual. Buen control de la medicación.

10. Necesidad de comunicación: Consciente, orientada y colaboradora.Deprimida, harta y angustiada. Buena relación con sus dos hijas. Vive con su marido.

11. Necesidad de vivir según sus creencias y valores: Creyente y practicante. Va a misa siempre que puede.

12. Necesidad de trabajar y sentirse realizada: Jubilada. Pasea todos los días con su marido y permanece activa en las actividades de la parroquia del barrio.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas: Acude a misa siempre que puede y participa en las actividades de la parroquia del barrio. Además, recibe la visita de sus hijas al menos dos días a la semana.

14. Necesidad de aprendizaje: Está desesperada por su estado de salud.

 

DIAGNÓSTICOS POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC Y PLAN DE CUIDADOS^1-5

00044 Deterioro de la integridad tisular r/c alteración de la continuidad de la piel por timectomía radical m/p herida postquirúrgica no cicatrizada.

NOC:

• 1103 Curación de heridas: por segunda intención.
• 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

 

NIC:

• 1100 Manejo de la nutrición.
• 3660 Cuidado de las heridas.

 

Actividades:

• Determinar las preferencias de comidas del paciente y ajustar la dieta al estilo del paciente.
• Determinar, con ayuda del especialista, el número de calorías y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentación del paciente.
• Despegar los apósitos y limpiar los restos de las heridas, inspeccionando la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
• Aplicar la crema indicada en la herida para su tratamiento.

 

00137 Aflicción crónica r/c herida postquirúrgica no cicatrizada m/p angustia y depresión.

NOC:

• 1208 Nivel de depresión.
• 1300 Aceptación del estado de salud.

 

NIC:

• 5230 Aumentar el afrontamiento.
• 5270 Apoyo emocional.

 

Actividades:

• Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
• Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia.
• Comentar la experiencia emocional con el paciente.
• Proporcional apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases del sentimiento de pena.

 

00004 Riesgo de infección r/c herida abierta.

NOC:

• 1807 Conocimiento: control de la infección.
• 1908 Detección del riesgo.

 

NIC:

• 6540 Control de infecciones.
• 6550 Protección contra las infecciones.

 

Actividades:

• Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas de lavado de manos.
• Fomentar una ingesta nutricional adecuada.
• Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
• Instruir al paciente y familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo debe informarse de ellos al profesional

 

00153 Riesgo de baja autoestima situacional r/c fracaso en la cicatrización de la herida postquirúrgica.

NOC:

• 0906 Toma de decisiones.
• 1205 Autoestima.

 

NIC:

• 5230 Aumentar el afrontamiento.
• 5400 Potenciación de la autoestima.

 

Actividades:

• Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal.
• Utilizar un enfoque sereno, de reafirmación.
• Facilitar un ambiente y actividades que aumenten su autoestima.
• Animar al paciente a que acepte nuevos desafíos.

 

EVOLUCIÓN

Se lleva a cabo el proceso de enfermería elaborado poniendo en práctica las intervenciones planificadas para lograr los resultados deseados. Conforme evolucione el proceso de curación la enfermera decidirá la periodicidad de las consultas. Además, se realizará la escucha activa a la paciente para intentar que mantenga el ánimo y lograr así un enfoque holístico.

EVALUACIÓN

Tras la aplicación del proceso enfermero se logró cerrar la herida pasados tres meses. La paciente mantuvo un buen ánimo y participó activamente en el cuidado de la herida gracias al enfoque biopsicosocial del tratamiento.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Bulechek G, Butcher H. McCloskey J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona. Elsevier; 2019.
2. Johnson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey-Dochterman J, Maas M, Moorehead S, et al editores. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. 2 ed. Madrid: Elsevier; 2007.
3. Luis Rodrigo MT, Fernández Ferrín C, Navarro Gómez MV. De la Teoría a la Práctica. Las necesidades de Virginia Henderson. 2005. Barcelona.
4. Morread S, Johnson M, Maas M L, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
5. North America Nursing Diagnosis Association (NANDA). Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación. 2018-2020. Barcelona: Elsevier; 2018