Infección por micobacterias en pacientes VIH

AUTORES

1. Natalia Canales Barrón. Médico Interno Residente en Medicina de Familia y Comunitaria.
   Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. Claudia Colom Plá. Médico Interno Residente en Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
3. Victoria Ibáñez Rubio. Médico Interno Residente en Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
4. Paula Martín Soler. Facultativo especialista del área de Anatomía Patológica. Hospital Comarcal Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud. Teruel. España.
5. Isabel Romero Abad. Médico Interno Residente en Medicina Preventiva y Salud Pública. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
6. Inés Vicente Garza. Médico Interno Residente en Neurofisiología clínica. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

RESUMEN

La convergencia de la infección por el VIH y la tuberculosis (TB), las dos mayores pandemias de la humanidad hasta la aparición de la del coronavirus SARS-Cov-2 (COVID-19), ha tenido consecuencias devastadoras. La infección por el VIH propició un aumento dramático en la incidencia de TB en numerosas zonas del mundo, en algunas de las cuales, antes de que se dispusiera en ellas del tratamiento antirretroviral (TAR), llegó a ser 100 veces mayor entre las personas que viven con la infección por el VIH (PVVIH) que en la población general. A pesar de que se ha logrado reducir considerablemente los casos de TB, las cifras de coinfección continúan siendo elevadas, con un gran porcentaje de infradiagnóstico.

PALABRAS CLAVE

Virus de Inmunodeficiencia Humana, Tuberculosis.

ABSTRACT

The convergence of HIV infection and tuberculosis (TB), the two largest pandemics of humanity until the emergence of the SARS-Cov-2 coronavirus (COVID-19), has had devastating consequences. HIV infection led to a dramatic increase in the incidence of TB in many areas of the world, in some of which, before antiretroviral treatment (ART) became available, it was 100 times higher among people living with HIV infection (PLHIV) than in the general population. Although TB cases have been considerably reduced, coinfection rates continue to be high, with a large percentage of underdiagnosis.

KEY WORDS

Human immunodeficiency virus, Tuberculosis.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 33 años, natural de Guinea Ecuatorial, residente habitual en su país (viajes ocasionales cortos a España), sin alergias medicamentosas conocidas, exfumadora desde 2017. Presenta como antecedentes personales de interés, historia previa de paludismo y fiebre tifoidea (múltiples episodios) y una infección por el VIH conocida. Con respecto a la infección por el VIH, fue diagnosticada en 2017 a raíz de control serológico rutinario y voluntario (asintomática). Como factores de riesgo declara relaciones sexuales sin protección con múltiples parejas. No drogas por vía parenteral. No transfusiones. No disponemos de información sobre el diagnóstico (recuerda unos CD4 en torno a 300/mm3).

Inició en su país tratamiento con TDF/FTC/EFV con buena tolerancia. Buena adherencia referida. Cambio en agosto de 2021 a TDF/3TC/DTG (motivo del cambio: interrupción de la dispensación de atripla en su país) y buena tolerancia. Nunca enfermedades definitorias de SIDA.

Ingresa en un centro hospitalario español tras viajar desde su país en busca de asistencia sanitaria. Describe un cuadro de tos crónica diaria, con evolución progresiva, habitualmente no productiva de 9 meses de evolución. Importante astenia (3 meses de evolución) e hiporexia con pérdida de peso (80 kg habituales, actuales 58 kg). Además, fiebre (no termometrada pero con síntomas distérmicos, tiritona y escalofríos) y disnea de mínimos esfuerzos. Ha visitado consultas médicas en su país, y le han recetado sólo “jarabes para la tos” y paracetamol (ha llegado a tomar 10 comp/día). Describe además 1 episodio de fiebre tifoidea en el último año, resuelto con sueroterapia. Describe que le solicitaron una muestra de esputo en su país, que analizaron y le dijeron que estaba todo normal.

Con respecto a las pruebas realizadas iniciales a su llegada, destaca:

• Situación inmunovirológica actual:
  • CD4: 408 (42%). Cociente CD4/CD8: 1.7.
  • CV: <30 copias/mL.
• Hemograma: Hemoglobina 8.6 g/dl, Hematocrito 27.4 %, VCM 79.6 fl, Plaquetas 562 x1000/µl, Leucocitos 11.1 x1000/µl, Neutrófilos 8.6 x1000/µl, Linfocitos 1.2 x1000/µl,
• Bioquímica: Glucosa 91 mg/dl, Creatinina 0.66 mg/dl, Filtrado Glomerular (ckd-epi) >90 ml/min/1.73m2, Sodio 139 mEq/l, Potasio 4.16 mEq/l, Cloro 98 mEq/l, Proteínas Totales 7.9 g/dl, Albúmina 3.8 g/dl, ALT (GPT) 6 U/l, AST (GOT) 17 U/l, Gamma-GT 43 U/l, Fosfatasa Alcalina 95 U/l, LDH 249 U/l, Bilirrubina 0.1 mg/dl, Urea 18 mg/dl, Proteína C Reactiva 14.37 mg/dl
• Coagulación: Actividad de Protrombina 71 %, Tiempo de Protrombina 14.4 sec, INR (Laboratorio) 1.25, TTPa 38 sec.

Con respecto a la historia de la paciente, destaca la evolución de larga data de clínica consuntiva además de datos de laboratorio que orientan hacia un trastorno de evolución crónica, como son la anemia y la elevación de PCR. La situación inmunovirológica es adecuada, sobre todo teniendo en cuenta el porcentaje relativo de CD4 y el cociente CD4/CD8.

Se realiza una radiografía de tórax que muestra una extensa afectación parenquimatosa de ambos hemitórax sobre todo a nivel de cúpulas pulmonares. Se amplía el estudio con un TC torácico que es informado de la siguiente manera: Extensa afectación parenquimatosa pulmonar consistente en grandes cavidades, consolidaciones parenquimatosas y diseminación endobronquial. Múltiples adenopatías mediastínicas con conglomerado adenopático a nivel hiliar derecho.

Como diagnóstico diferencial se planteó la posibilidad de una infección fúngica o bacteriana, pero habitualmente no tienen un curso crónico y evolucionan de manera aguda hacia un desenlace fatal en caso de inmunosupresión severa o hacia la curación. Los hallazgos radiológicos tampoco son compatibles. La infección por micobacterias puede causar un síndrome constitucional prolongado y afectar también a sujetos con una adecuada situación inmunovirológica. Los hallazgos radiológicos tampoco sugieren una neoplasia pulmonar.

La primera prueba diagnóstica que se realizó fue la detección de BAAR en esputo y el cultivo del mismo, confirmándose el diagnóstico de tuberculosis. El lavado broncoalveolar (BAL) se reservó por si la muestra no garantiza una adecuada rentabilidad diagnóstica.

La biopsia transbronquial y la PCR en muestra de aspirado gástrico serán pruebas complementarias a considerar en caso de que no se llegue al diagnóstico con el cultivo de esputo y/o en BAL.

El tratamiento fué basado en 3 fármacos. Pese a la baja prevalencia de resistencia a macrólidos es recomendable el uso de 3 fármacos para evitar precisamente la emergencia de resistencias a dicho fármaco. La piedra angular son los macrólidos y no existen diferencias significativas en cuanto a eficacia entre azitromicina y claritromicina. En caso de fracaso de tratamiento podría añadirse amikacina intravenosa.

DISCUSIÓN

Como hemos mencionado anteriormente, aunque en el último decenio se ha logrado reducir considerablemente el número de nuevos casos de TB en las PVVIH, éste continúa siendo aún muy elevado, estimándose que en 2021 alrededor de 703.000 personas (6,7% de los 10,6 millones que se estima desarrollaron TB en dicho año) estaban coinfectadas por el VIH ¹ y, aún peor, que una parte considerable de ellas (el 45% en 2019) no fueron diagnosticadas ni recibieron tratamiento².

Ante sospecha de TBP deben recogerse tres muestras de esputos en días consecutivos. Hay que tener en cuenta una serie de consideraciones a la hora de realizar el diagnóstico.

En primer lugar, la rentabilidad diagnóstica de la microscopía de esputo es baja, por lo que se suelen realizar con mayor frecuencia pruebas invasoras para la obtención de muestras. La sensibilidad aumenta si el examen se hace con fluorescencia bajo luz ultravioleta y si el esputo se somete a filtración, y centrifugación prolongada³.

Por otra parte, ante la sospecha de TB extra-pulmonar deben obtenerse muestras biológicas y/o biopsias en las que realizar tinciones de Ziehl-Nielsen y cultivos específicos de micobacterias o detección de ácidos nucleicos mediante PCR. Por otra parte, en el LCR y los fluidos serosos es muy útil la realización de una PCR para M. Tuberculosis con Xpert MTB/RIF pues los cultivos de micobacterias suelen ser sistemáticamente negativos en ellos^{4 5}.

En caso de realizarse la prueba de la tuberculina, ésta se considera positiva cuando hay una induración de cualquier tamaño (España) o una induración cutánea ≥5 mm (EE UU)⁶.

Por último, ante un paciente que presente una inmunodepresión avanzada, una prueba de la tuberculina negativa no descarta la existencia de Infección de tuberculosa latente (ITL), pues tal negatividad puede deberse a anergia (falso negativo), siendo útil una prueba de IGRA. En los últimos años se han desarrollado dos métodos IGRA (Interferon- Gamma Release Assais): ELISA (QuantiFERON-Gold-in-tube Test®) y ELISPOT (T-SPOT-TB Test®), que detectan la secreción de interferón-γ por las células mononucleares de la sangre periférica inducida por antígenos específicos de M. tuberculosis. Dichos métodos son más específicos (98%) y sensibles que la prueba de la tuberculina para detectar ITL⁷.

El tratamiento de la TB en los pacientes con infección por el VIH, consta de los mismos fármacos y el mismo número de ellos que en las personas VIH-negativas. El tratamiento debe efectuarse con fármacos antituberculosos de primera línea (isoniacida INH, rifampicina RIF, pirazinamida PZ) y etambutol ETB.
Su duración debe ser 6 meses⁸, excepto en los pacientes con las siguientes circunstancias, en los que se prolongará 9 meses:

• Positividad de los cultivos a los dos meses de tratamiento.
• Imposibilidad de asegurar la toma de todas las dosis.
• Cifra de linfocitos CD4+ inferior a 100 células/μL
  TB del sistema nervioso central u ósea⁹.

Debe administrarse diariamente y en coformulaciones de fármacos a dosis fijas, para facilitar su cumplimiento. Es muy importante que, además de revisar al paciente con frecuencia para investigar el cumplimiento terapéutico y detectar posibles efectos adversos, se realicen periódicamente controles microbiológicos y radiológicos . La primera revisión debe efectuarse a las dos semanas del inicio del tratamiento, continuando luego con una revisión mensual hasta comprobar la estabilidad clínica del paciente, a partir de lo cual se harán cada dos meses ⁹. Se deben cursar baciloscopias y cultivos de esputo para M. tuberculosis en cada una de las revisiones hasta constatar la negatividad de los mismos en dos muestras consecutivas o hasta que cese la expectoración del paciente. Igualmente, en cada revisión debe investigarse la existencia de una eventual toxicidad hepática o hematológica

CONCLUSIÓN

La adherencia al tratamiento es la clave del éxito terapéutico, que se confirmará mediante la negativización de los cultivos de las muestras respiratorias. Además, es preciso confirmar que las lesiones pulmonares no progresan. Si la evolución es favorable, las cavidades pulmonares, la afectación parenquimatosa y las adenopatías deberían evolucionar favorablemente disminuyendo su tamaño y extensión.

BIBLIOGRAFÍA

1. Global tuberculosis report 2022. Geneva: World Health organization; 2022. Licence: cc bY-Nc-sa 3.0 iGo
2. Global tuberculosis report 2019. Geneva: World Health Organization; 2020. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
3. Dorman SE. Diagnosis of HIV-associated tuberculosis. Curr Opin HIV AIDS 2018; 13:462–468
4. Hernández AV, de Laurentis L, Souza I, Pessanha M, Thota P, Roman YM, et al. Diagnostic accuracy of Xpert MTB/RIF for tuberculous meningitis: systematic review and meta-analysis. Trop Med Int Health 2021; 26:122-132.
5. Shen Y, Yu G, Zhao W, Lang Y. Efficacy of Xpert MTB/RIF Ultra in diagnosing tuberculosis meningitis: a systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2021; 100:29.
6. Domínguez J, Latorre I, Santín M. Diagnóstico y abordaje terapéutico de la infección tuberculosa latente. Enferm Infecc Microbiol Clin 2018; 36:302–311.
7. Lee S, Lee JE, Kang JS, Lee SO, Lee SH. Long-term performance of the IGRA to predict and prevent active tuberculosis development in HIV-infected patients. Int J Tuberc Lung Dis 2019; 23:422-427.
8. Nahid P, Dorman SE, Alipanah N, PM Barry, Brozek JL, Cattamanchi A, et al. Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/ Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug- Susceptible Tuberculosis. Clin Infect Dis 2016; 63:e147–95.
9. Panel de Expertos del Grupo de Estudio de Sida (GESIDA). Recomendaciones de GESIDA sobre el tratamiento de la tuberculosis en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (actualización mayo de 2018). 684.