AUTORES
- Carmen Martín Gómez. Graduada Universitaria en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Marta Moliner Moreno. Graduada Universitaria en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- Paula Vecillas Fernández. Graduada Universitaria en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
- Julia García Gubert. Graduada Universitaria en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
- Ana Peña Romero de Tejada. Graduada Universitaria en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
- Ana Álvarez Palá. Graduada Universitaria en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
RESUMEN
El contacto piel con piel (CPP) consiste en la colocación del recién nacido desnudo, en posición decúbito ventral sobre el torso descubierto de la madre. Tiene un papel clave tras el parto, ya que ha demostrado numerosos beneficios, tanto para la madre, como para el recién nacido (RN), entre ellos: disminución del estrés, estabilidad térmica, cardiorrespiratoria, mejor control de los niveles de glucemia del RN, así como mejoras en los procesos de vinculación, apego, e incluso en la duración y frecuencia de la lactancia materna. El test de Apgar es un examen rápido realizado al primer, quinto y décimo minuto del nacimiento, que evalúa cinco ítems: Frecuencia Cardiaca (FC), Frecuencia Respiratoria (FR), coloración, tono muscular y reflejos. Se ha observado que los valores de estos dependen estrechamente, entre otros, de la realización de CPP. Por tanto, este proyecto se centra en demostrar que los recién nacidos con un resultado en el test de Apgar ≥6 en el primer minuto de vida, mejoran los resultados en el test a los 5-10 minutos, con inicio temprano de contacto piel con piel en relación a los que no se les aplica.
Para esto, se utilizará un estudio cuantitativo analítico experimental, tipo pre y post-test longitudinal, basado en dos grupos de recién nacidos en el Hospital Miguel Servet de Zaragoza. El resultado que se espera obtener es la mejora del test de Apgar en los RN con CPP precoz.
PALABRAS CLAVE
Piel con piel, recién nacido, test de Apgar.
ABSTRACT
Skin-to-skin contact (SSC) consist in the newborn’s positioning naked in ventral decubitus position above his mother’s back. Is an essential component after birth for both mothers and newborns because of many benefits: stress decrease, thermal stability, cardiorespiratory, better control of newborn’s glycemia levels, improvements in adherence and attachment too, and length and frequency of breastfeeding. Apgar score is a quick test performed on first, fifth and tenth minute after birth, determinants five ítem, Heart rate, Breathing effort, skin color, muscle tone, reflexes. It’s been observed the values of these depend on skin-to- skin contact. Therefore the aim of this essay is to demonstrate that newborns with Apgar score ≥6 in the first minute of life improve his score at minute 5-10 of life in comparison with newborns without skin-to-skin method.
For this, there will be in use a quantitative analytical experimental study type pre and post- test longitudinal, based on two groups of newborns in Miguel Servet Hospital of Zaragoza. The result that is awaited is the improvement of Apgar score on newborns with early SSC.
KEY WORDS
Skin to skin, newborn, Apgar test.
INTRODUCCIÓN
Cuando se menciona contacto piel con piel se hace referencia a la acción de colocar al recién nacido desnudo, en posición decúbito ventral sobre el torso descubierto de su madre, apenas nace, o poco tiempo después.
Está fundamentado en estudios realizados con mamíferos en los que se observó que mantener el medio materno tras el nacimiento potenciaba las conductas innatas entre el neonato y la madre, lo cual producía beneficios en diversos aspectos para ambos, como la lactancia materna1.
En estudios previos se han revisado los diversos beneficios que produce en el neonato el contacto piel con piel, como por ejemplo, el mantenimiento de la temperatura del neonato dentro de un rango térmico neutral, respecto a los recién nacidos que se entregaban en mantas a sus padres, o que permanecían bajo un calentador radiante.
Así como también se han observado variaciones en los resultados de los valores de Frecuencia Cardiaca (FC), Frecuencia Respiratoria (FR) y glucemia de neonatos que recibieron Contacto Piel con Piel (CPP) y los que no. Los recién nacidos que lo recibieron obtuvieron valores para FC y FR inferiores respecto a los que no, así como un valor en la cifra de glucemia superior1,2,3.
Asimismo, se han hallado evidencias con respecto al comportamiento del neonato relacionadas con el llanto. En el estudio referenciado se establecieron dos grupos de 18 neonatos respectivamente, en los cuales unos recibieron CPP precoz, y los otros no. Se observó que en el grupo que sí recibieron CPP ningún recién nacido lloró, en cambio, en el otro grupo 10 si lo hicieron1.
Igualmente, se han encontrado cifras estadísticamente significativas que concluyen con que los recién nacidos que reciben CPP presentan mayor número de movimientos de flexión óptimos respecto a los que no reciben CPP.
Los resultados de esta revisión concluyen con la existencia de un efecto positivo estadísticamente significativo sobre el éxito de la lactancia materna, la duración de la misma, el dolor por hiperemia de las mamas y el estado de ansiedad del neonato.
Del mismo modo, también fueron relevantes las puntuaciones SCRIP (una media de estabilidad cardiorrespiratoria infantil en los recién nacidos prematuros que evalúa FC, FR y Saturación de Oxígeno (SatO2)) y el mantenimiento de los parámetros fisiológicos1,2,3.
Otro concepto fundamental que se debe definir para introducir el proyecto de investigación es el test de Apgar, es un examen rápido que se realiza al primer y al quinto minuto tras el nacimiento, aunque puede valorarse una tercera vez a los 10 minutos6.
En 1966 Virginia Apgar determinó que existía una gran relación entre la puntuación al quinto minuto de vida del neonato y la mortalidad del mismo, o incluso problemas neurológicos. Incluso tendría mayor relación en este momento que al primer minuto de la evaluación.
El propósito del test de Apgar sería por tanto el de herramienta bioestadística, guía de reanimación, o incluso manual predictivo de morbimortalidad neonatal7.
El test de Apgar evalúa cinco ítems: Frecuencia Cardiaca, Frecuencia Respiratoria, Coloración, reflejos y tono muscular.
En otro de los estudios se relaciona la depresión neonatal, que engloba a los recién nacidos que obtuvieron una puntuación en el test de Apgar < de 7. En el mismo se concluye que los principales factores de riesgo que alteran la adaptación extrauterina del neonato, y por tanto potencian un resultado bajo en el test de Apgar son, principalmente:
- Bajo peso al nacer, un 18% de los recién nacidos pesaba menos de 2500 gramos. En la valoración del test de Apgar al minuto obtuvieron el 56% una puntuación de entre 4 y 6 (moderadamente deprimidos).
- Infecciones intrauterinas.
- Uso de medicamentos y drogas.
- Malformaciones congénitas mayores.
- Genopatías.
- Partos instrumentados, la aplicación de fórceps resulta ser una variable predictora para puntuación de Apgar bajo, ya que las fuerzas mecánicas del parto instrumental tienen efecto sobre el flujo cerebral, que puede producir una disminución del flujo sanguíneo cerebral del recién nacido8.
En relación a los dos conceptos del proyecto de investigación, como son el test de Apgar y el CPP, en esta revisión se observa que los recién nacidos prematuros tardíos (35-37 semanas de gestación) que se les ha llevado a cabo la práctica de contacto piel con piel temprano, presentaron una mejor estabilidad cardiorrespiratoria.
Por otra parte, se observa que la frecuencia cardiaca se estabiliza mucho antes en un CPP de inicio temprano que en otros que tardaron más en iniciarlo. Así como una mayor relación de apego entre la madre y el recién nacido.
Por tanto, de acuerdo a los estudios que se han realizado en referencia al contacto piel con piel precoz en recién nacidos podríamos plantearnos la necesidad de establecer un protocolo de actuación CPP establecido y generalizado, que se instaurase poco a poco en todos los hospitales, ya que no se ha evidenciado un efecto negativo para el recién nacido o la madre en ninguno de los casos.
HIPÓTESIS Y OBJETIVOS
HIPÓTESIS:
H0: El contacto piel con piel no presenta influencia en el resultado del test de Apgar.
H1: El contacto piel con piel presenta influencia en el resultado del test de Apgar.
OBJETIVO GENERAL:
Demostrar que los recién nacidos con un resultado en el test de Apgar ≥6 en el primer minuto de vida, mejoran los resultados en el test a los 5-10 minutos, con inicio temprano de contacto piel con piel en relación a los que no se les aplica.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Mejorar los valores de: Frecuencia Respiratoria (FR), Frecuencia Cardiaca (FC), tono muscular, reflejos y coloración del recién nacido con CPP precoz.
Evaluar si el CPP tardío tiene la misma efectividad que el CPP precoz.
METODOLOGÍA
DISEÑO O MODELO DE INVESTIGACIÓN:
Se trata de un estudio cuantitativo experimental. Se realizará un estudio antes-después (o pre-test/ post-test) comparando las variables antes y después de la exposición de los sujetos a la intervención (contacto piel con piel).
POBLACIÓN Y ÁMBITO DE ESTUDIO:
La población que investigar será la de recién nacidos del hospital materno infantil de Zaragoza cuyas madres hayan acudido desde el 1 de septiembre hasta el 31 de diciembre de 2018 a realizarse la ecografía de la semana 28. Que hayan firmado el consentimiento informado.
Hasta conseguir una muestra piloto representativa de 300 partos.
CRITERIOS DE SELECCIÓN Y MUESTRA:
Criterios de inclusión:
- Recién nacidos entre la semana 34 y la 42 en el hospital materno infantil de Zaragoza.
- Cualquier tipo de parto, vaginal o abdominal.
Criterios de exclusión:
- Peso del recién nacido < 1500 gramos.
- Malformaciones congénitas mayores del recién nacido.
- RN con Apgar < 6 en el primer minuto de vida.
VARIABLES DEL ESTUDIO:
Variables independientes:
- Coloración: variable independiente, cuantitativa, discreta, con el puntaje de: 0 (cianótico/pálido), 1 (cuerpo del bebé rosado y las extremidades azules), 2 (cuerpo del bebé rosado).
- Frecuencia cardiaca: variable cuantitativa, discreta, valorada mediante el estetoscopio. Con el puntaje de 0 (no hay latido cardiaco), 1 (frecuencia cardiaca menor de 100 latidos por minuto), 2 (frecuencia cardiaca mayor de 100 lpm).
- Reflejos: variable independiente, cuantitativa, discreta. Se valora mediante las gesticulaciones o reflejos propiamente dichos del recién nacido en respuesta a la estimulación. Con el puntaje de: 0 (no hay reflejo), 1 (si hay gesticulaciones o muecas), 2 (hay gesticulaciones y tos, estornudo o llanto vigoroso).
- Tono muscular: variable independiente, cuantitativa, discreta. Con el puntaje de: 0 (carece de tono muscular), 1 (hay algo de tono muscular), 2 (presenta movimiento activo).
- Frecuencia respiratoria: variable independiente cuantitativa, discreta. Con el puntaje de: 0 (no está respirando), 1 (presenta respiraciones lentas e irregulares), 2 (presenta lloros).
Variables dependientes:
- Test de Apgar: variable dependiente, cuantitativa, discreta. Valorada del 1 al 10, al primer, quinto y décimo minuto de vida.
MÉTODO DE RECOGIDA DE DATOS Y DESCRIPCIÓN DE LA INTERVENCIÓN:
El estudio será aprobado por el Comité de Ética e Investigación Sanitaria de las áreas asistenciales sanitarias implicadas, que estará de acuerdo en la definición y el diseño del estudio, análisis e interpretación de datos, dentro de las normas. El proyecto deberá ser revisado y aprobado por el Servicio Aragonés de Salud. (Anexo I).
Se tendrá en cuenta la Ley 41/2012, del 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica que regula el derecho a la información del usuario y el derecho al consentimiento informado. Será un requisito obtener el consentimiento de los padres. (Anexo II).
La Ley Orgánica 15/1999 de protección de datos personales se tendrá en cuenta. Se respetará totalmente el Código Deontológico de la Enfermería Española y las normas de la Declaración de Helsinki de la asociación Médica Mundial y se tendrán en cuenta los principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos. En ningún momento existen conflictos de interés en relación con este proyecto.
La intervención comenzará en septiembre de 2018, en ese momento será cuando las gestantes acudan al hospital materno infantil de Zaragoza a que se les realice la ecografía de la semana 28, ese será el momento de la captación, cuando la enfermera de la consulta les explicará el procedimiento del estudio y les pasará el consentimiento informado.
A dichas gestantes, se les colocará una pegatina identificativa codificada, tanto en la historia, como en la cartilla de embarazo, haciendo referencia a que aceptan participar en el estudio.
Se tendrá en cuenta que para conseguir la muestra representativa señalada inicialmente se deberá captar un número de embarazadas mayor, de aproximadamente 50, haciendo un total de 350. Dicha muestra se dividirá en dos subgrupos, un grupo de control al cual no se le aplicará la intervención, en este caso CPP, y un segundo subgrupo experimental, al que sí le realizaremos la intervención.
Llegado el momento del parto, el subgrupo experimental será atendido por el equipo A (matronas, pediatra, ginecólogo), y el subgrupo de control será atendido por el equipo B, formado por el mismo número de componentes que el grupo anterior, con la única distinción que al grupo A se le aplicará el procedimiento de piel con piel al minuto 0 del nacimiento (grupo experimental), y al grupo B al décimo minuto (Grupo control). Ambos grupos recibirán contacto piel con piel con una diferencia de diez minutos, en la que se espera evidenciar la influencia de dicha práctica sobre la puntuación de Apgar.
La agrupación de recién nacidos en grupo A (experimental), o grupo B(control), dependerá del equipo de trabajo, únicamente.
A todos los recién nacidos no excluidos por los criterios marcados en el estudio se les realizará el test de Apgar en tres ocasiones, al minuto 1, 5 y 10 del nacimiento.
Este proceso durará cuatro meses, durante los cuales, tanto el equipo A, como el B asistirán el mismo número de partos.
Las matronas del equipo A y B serán las encargadas de cumplimentar el registro de los datos. (Anexo III)
ANÁLISIS DE DATOS
Posteriormente, se analizarán los datos recabados, mediante un análisis estadístico.
En primer lugar, se utilizará el programa Excel para cerciorarse que los resultados que se obtengan serán los deseados y no se encuentre ningún tipo de error en este sentido; así como también se compararon las variables a través de la obtención de una imagen completa de la muestra.
A continuación, se utilizarán medidas de tendencia de dispersión central para calcular la variación de los datos e identificar los valores atípicos que son distintos del resto de la muestra obtenida mediante la realización de análisis exploratorios.
Y, por último, se verificarán las expectativas relativas, tanto de los datos, como de los objetivos, mediante procedimientos estadísticos diseñados para realizar inferencias utilizando el paquete estadístico SPSS 24.
LIMITACIONES DEL ESTUDIO
En primer lugar, debemos tener en cuenta que el momento del nacimiento es algo que preocupa a todos los padres, por lo que algunos podrían pensar que los RN que no reciben CPP desde el minuto 0 del nacimiento podrían estar en desigualdad de oportunidades con respecto al otro grupo.
Por otra parte, puede haber padres que prefieran que se someta a sus hijos a reanimación activa antes que a CPP si su puntuación en Apgar es de 6.
Así como también problemas administrativos, como no ver alguna pegatina en la historia en el momento del parto y no clasificarlo en el grupo correspondiente.
PLAN DE TRABAJO
Véase cronograma en anexos.
DISTRIBUCIÓN DE TAREAS:
Véase en anexos.
PLAN DE DIFUSIÓN Y RELEVANCIA DEL PROYECTO EN EL ÁMBITO CLÍNICO, ASISTENCIAL O TECNOLÓGICO:
Para la difusión del proyecto de investigación se propondrá su presentación en el 65 congreso de la Asociación Española de Pediatría (AEPaP), que se celebrará en Santiago de Compostela este mismo año y en el congreso anual de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) que se celebra en junio
También se presentará en revistas como la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) y en la revista Evidencias en Pediatría.
Sería interesante realizar un protocolo universal adaptado a las necesidades de los hospitales que permitiera realizar CPP siempre que no hubiese ninguna otra contraindicación y conseguir del contacto piel con piel una práctica clínica cuidadosa y segura e interdisciplinar en la que deben formar parte todos los profesionales de salud.
BIBLIOGRAFÍA
- Moore ER, Anderson GC, Bergman N. Contacto piel a piel temprano para las madres y sus recién nacidos sanos. La biblioteca Cochrane Plus. [Internet]. Abr2017. [citado enero 2017]. Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?DocumentID=CD003519
- Chi Luong K, Long Nguyen T, Huynh Thi DH,et al. Newly born low birthweight infants stabilize better in skin-to-skin contact than when separated from their mothers: a randomized controlled trial. PubMed [Internet]. Oct2015. [citado enero 2017]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26303808
- Elizabeth R Moore, Gene C Anderson, Nils Bergman, Therese Dowswell. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. PubMed. [Internet]. May 2012. [citado enero 2017]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3979156/
- Departamento de Investigación y Salud Reproductiva Organización Mundial de la Salud. Cuidados en el parto normal: una guía práctica. [Internet]. 1966: Ginebra.[Citado febrero 2017] Disponible en: http://www.ttiklik.com/wp-content/uploads/2012/03/erditzenaturala.pdf
- Lyngstad LT, Tandberg BS, Storm H, et al. Does skin-to-skin contact reduce stress during diaper change in preterm infants?. PubMed [Internet]. Apr2014; [citado febrero 2017]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24548816.
- David Zieve , MD. Neil K. Kaneshiro. University of Maryland medical center [Internet].A.D.A.M; 2011. Disponible en: http://umm.edu/health/medical/spanishency/articles/apgar
- Schnell FN. The Apgar in Perspective. PubMed. [Internet] 1983. [citado febrero 2017 ]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2154165/
- Laffita B Alfredo. Factores que influyen en el Apgar bajo al nacer, en el hospital América arias de la Habana, Cuba. Revista Chilena Obstet. Ginecológica. [Internet] 2005 [citado febrero 2017 ] Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75262005000600002&lng=en&nrm=iso&tlng=en
Anexo I cronograma: ETAPAS DE DESARROLLO.
| AÑO | 2018 | 2019 | ||||||||||||||
| MES | IV | V | VI | VII | VIII | IX | X | XI | XII | I | II | III | IV | V | VI | |
| Realización del proyecto. | ||||||||||||||||
| Obtención de autorizaciones y recursos. | ||||||||||||||||
| Obtención del consentimiento informado. | ||||||||||||||||
| Inicio del programa: Pre-test, intervención, Post- test. | ||||||||||||||||
| Análisis de datos e interpretación de resultados. | ||||||||||||||||
| Redacción conclusión | ||||||||||||||||
| Difusión del proyecto. | ||||||||||||||||
DISTRIBUCIÓN DE TAREAS:
| FUNCIÓN | QUIÉN LA DESEMPEÑA | DURACIÓN |
| Entregar el consentimiento informado a las embarazadas. | Enfermera de la consulta ecografía de 28 semanas. | 4 meses. |
| Colocación pegatina en historia de la paciente y cartilla de embarazo | Enfermera de la consulta ecografía de 28 semanas. | 4 meses. |
| Revisar si las historias llevan dicha pegatina | Matrona dilatación | 4 meses. |
| Realizar Contacto Piel con Piel | Matrona paritorio | 4 meses. |
| Registrar todas las actividades realizadas. | Matrona | 4 meses. |
| Analizar datos e interpretar resultados | Estadístico | 4 días. |
Anexo II
| GRUPO DE ESTUDIO | A | B |
| Semana de embarazo: |
| Tipo de parto: |
| Horas de expulsivo: |
| Fecha: | Hora: |
APGAR INICIAL:
| SIGNO | FRECUENCIA CARDIACA | FRECUENCIA RESPIRATORIA | COLORACIÓN | TONO MUSCULAR | REFLEJOS |
| PUNTUACIÓN | |||||
| 2 | >100 lpm | Llanto vigoroso | Rosado | Movimientos activos | Enérgicos |
| 1 | <100 lpm | Bradipnea irregular | Rosado salvo extremidades cianóticas | Semiflexión de extremidades | Muecas |
| 0 | Ausente | Ausente | Cianosis y palidez | Flacidez | Nula |
| Peso del recién nacido: |
APGAR MINUTO 5:
| SIGNO | FRECUENCIA CARDIACA | FRECUENCIA RESPIRATORIA | COLORACIÓN | TONO MUSCULAR | REFLEJOS |
| PUNTUACIÓN | |||||
| 2 | >100 lpm | Llanto vigoroso | Rosado | Movimientos activos | Enérgicos |
| 1 | <100 lpm | Bradipnea irregular | Rosado salvo extremidades cianóticas | Semiflexión de extremidades | Muecas |
| 0 | Ausente | Ausente | Cianosis y palidez | Flacidez | Nula |
| SIGNO | FRECUENCIA CARDIACA | FRECUENCIA RESPIRATORIA | COLORACIÓN | TONO MUSCULAR | REFLEJOS |
| PUNTUACIÓN | |||||
| 2 | >100 lpm | Llanto vigoroso | Rosado | Movimientos activos | Enérgicos |
| 1 | <100 lpm | Bradipnea irregular | Rosado salvo extremidades cianóticas | Semiflexión de extremidades | Muecas |
| 0 | Ausente | Ausente | Cianosis y palidez | Flacidez | Nula |
APGAR MINUTO 10:
| Duración Apgar | |||||||
| Lactancia materna | Sí | No | Minuto de inicio: | Duración: | |||
| Observaciones: | |||||||
