Informe de continuidad de cuidados de enfermería: ejemplo al alta hospitalaria.

1 marzo 2023

AUTORES

María Blanca Vera Sáez-Benito. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. C.S. San José Centro. Zaragoza. España.
Mar Aquilué Berdún. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. C.S. Seminario. Zaragoza. España.
Gloria Ariño Gadea. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. C.S. María de Huerva. Zaragoza. España.
Miriam Brocate San Juan. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Zaragoza Sector III. Zaragoza. España.
Raquel Moreno Fraile. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. C.S. Fuentes Norte. Zaragoza. España.
Ana Ruata Laclaustra. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. C.S. Seminario. Zaragoza. España.

RESUMEN

El informe de continuidad de cuidados de Enfermería (ICC) es un documento escrito que garantiza la continuidad de cuidados y la coordinación interprofesional entre los diferentes niveles asistenciales existentes (Atención Primaria y Atención Especializada). La continuidad de cuidados es fundamental en el proceso asistencial tanto para los que proporcionan estos cuidados como para los que los reciben y sus objetivos son promover un mejor estilo de vida, prevenir las complicaciones y disminuir los reingresos hospitalarios. Para asegurar la continuidad de cuidados es clave el papel de los profesionales de Enfermería en la cumplimentación de los informes, pero también la implicación de pacientes y familiares en lo que respecta a la colaboración con las intervenciones planteadas y la toma de decisiones. En este artículo veremos la información mínima que debe contener un ICC y un ejemplo del mismo tras un alta hospitalaria (ICCAH).

PALABRAS CLAVE

Informe de continuidad de cuidados, continuidad asistencial, enfermería.

ABSTRACT

Nursing Care Continuity Report is a written document that guarantees care continuity and interprofessional coordination between the different existing care levels (Primary Care and Specialized Care). Care continuity is essential in the care process both for those who provide this care and for those who receive it, and its objectives are to promote a better lifestyle, prevent complications and reduce hospital readmissions. To ensure care continuity, the role of Nursing professionals in completing the reports is key, but also the involvement of patients and family members in terms of collaboration with the proposed interventions and decision-making. In this article we will see the minimum information that a Nursing Care Continuity Report must contain and an example of it after a hospital discharge.

KEY WORDS

Continuity care report, care continuity, nursing.

INTRODUCCIÓN

La Ley General de Sanidad establece dos niveles asistenciales interrelacionados, la Atención Primaria (AP), como puerta de entrada al sistema de salud y la Atención Especializada (AE), como apoyo y complemento a la AP, siendo necesaria en todos aquellos procesos cuya complejidad lo requiera^1,2.

Para poder asegurar la calidad en la prestación de la asistencia sanitaria dentro de esta interrelación, es necesario consolidar una adecuada comunicación interniveles para poder garantizar lo que se conoce con el nombre de continuidad de cuidados o continuidad asistencial, y que es entendida como el grado en que la asistencia que necesita el paciente está coordinada eficazmente entre los diferentes profesionales y centros sanitarios y sociosanitarios^1,3.

La continuidad de cuidados es fundamental en el proceso asistencial tanto para los que proporcionan estos cuidados como para los que los reciben o recibirán y por supuesto para los que los tienen que gestionar³.

Los elementos que van a posibilitar esa continuidad de cuidados son la información, las relaciones interpersonales y la coordinación-gestión, como respuesta a las necesidades de la persona. La correcta interacción entre ellos permite que recursos y servicios aislados sean interconectados y generen continuidad¹.

Sin embargo, en ocasiones, estos elementos fallan y la continuidad de cuidados presenta algunos obstáculos ya que, además, en cada uno de los niveles asistenciales –atención primaria (AP), atención especializada (AE) y también en la atención sociosanitaria se actúa de forma independiente y aislada conduciendo a una discontinuidad en la atención. Esta discontinuidad se produce tanto por la propia información generada desde los servicios (omisión, duplicidad, contradicción…, etc.), como por los entornos y vías de comunicación establecidos entre niveles^1-3.

Una comunicación insuficiente y deficitaria al alta tiene consecuencias negativas que afectan tanto a pacientes como a profesionales. Debido a la brecha comunicativa entre AP y AH, en múltiples ocasiones es el propio paciente el que solicita la atención una vez dado de alta⁴.

Para paliar este déficit de comunicación y dar un soporte documental a la continuidad de cuidados, los profesionales de Enfermería disponemos del Informe de Continuidad de Cuidados al Alta Hospitalaria (ICCAH), un documento importante de la actividad enfermera, donde se recoge información abreviada y organizada dirigida a aquellos/as pacientes que una vez dados de alta en los centros de AE, precisen de cuidados por parte de la familia y/o profesionales de AP. Dichos cuidados se planificarán acorde con el estado de salud y las necesidades del paciente, persona cuidadora y/o familia².

La cumplimentación de los informes de continuidad de cuidados es una medida altamente necesaria de realizar por Enfermería en todo paciente que ingresa en una unidad de hospitalización, recibe una intervención quirúrgica o acude a una consulta de Atención Especializada, pero también, al contrario, sería conveniente que todo paciente disponga de una hoja de continuidad de cuidados (si son necesarios) a la hora de acudir a un servicio de Urgencias o quedar ingresado en el hospital⁴.

En el informe de continuidad de cuidados las enfermeras de Atención Hospitalaria (AH), de forma independiente y a través de la metodología enfermera, recogen información escrita acerca del estado de salud del paciente, lo que conduce a la elaboración de planes de cuidados que se inician durante el proceso de hospitalización. Los informes tienen como objetivo mejorar el bienestar del paciente y la atención sanitaria que se le presta mediante la coordinación de los servicios sanitarios⁴.

Esta información facilita la comunicación interniveles y aumenta la posibilidad de que los cuidados enfermeros no se interrumpan, asegurando la continuidad asistencial, ya que el informe va dirigido al paciente y a los profesionales de Enfermería de Atención Primaria (AP) y Atención Sociosanitaria (AS), por lo que se ha de tener en cuenta que la información va a ser leída tanto por profesionales, como por el paciente y también su familia. Además, no podemos olvidar que uno de los elementos favorecedores de la continuidad de los cuidados, es la implicación de los pacientes. Su participación en la toma de decisiones, tanto terapéuticas como organizativas, contribuye de esta manera a una mejor coordinación de sus propios cuidados^1,4.

Hoy en día existen nuevos modelos asistenciales que basan sus estrategias en la continuidad de la atención y en la coordinación interniveles, donde destaca el papel desarrollado por las enfermeras. Debemos continuar trabajando y esforzándonos, como profesionales, para proporcionar y garantizar un cuidado de calidad y seguridad al paciente, a su familia y entorno⁴.

BENEFICIOS DE LA CONTINUIDAD DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA⁵:

Beneficios para los usuarios:
Reducción de los días de hospitalización que conduce a la estancia del paciente durante mayor tiempo en su domicilio.
La organización de los recursos sociosanitarios para el apoyo en los cuidados domiciliarios.
Personalización de la atención pre y post alta.
Disminución de la ansiedad y mejora de la comunicación del usuario y familia con los profesionales.
Beneficios en Atención Especializada (AE): En lo que AE se refiere, la Continuidad de los Cuidados de Enfermería podría incidir disminuyendo la estancia media hospitalaria, ya que un paciente, aunque necesite cuidados, puede proseguir la recuperación en su domicilio o en otro centro, con las mismas garantías que en el centro hospitalario donde ha sido atendido.
Beneficios en Atención Primaria (AP): En el ámbito de la Atención Primaria la continuidad de los cuidados de enfermería repercutirá, entre otros, en la mejora de la atención domiciliaria, haciendo prever una disminución en las consultas urgentes, facilitando la captación en los programas de salud de las personas mayores y/o con patologías crónicas, en los programas de atención infantil, etc. Así como facilitando también la actuación enfermera al ofrecer unas pautas claras sobre los cuidados pertinentes al alta hospitalaria por ejemplo tras una cirugía o procedimiento invasivo.

POBLACIÓN DIANA⁵:

La población susceptible de este documento serán todos aquellos pacientes que al alta hospitalaria tras un ingreso precisan continuidad en los cuidados de Enfermería y cumplan con los siguientes criterios:

Personas con necesidades específicas que impliquen cuidados y supervisión por parte de la enfermería, tales como:

Deterioro de la integridad cutánea (heridas quirúrgicas, úlceras por presión o vasculares).
Ser portador de sondas o catéteres (sondas vesicales, nasogástricas, ostomías de alimentación y de eliminación, catéteres vasculares…).
Deterioro de la movilidad física.

Personas con algún tipo de dependencia funcional para la realización de las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), tales como:

Personas mayores que cumplan criterios de riesgo: precisan atención domiciliaria, viven solos, presentan riesgo social.
Personas con discapacidad física o psíquica.
Personas con procesos oncológicos y/o en situación terminal.
Personas con problemas de Salud Mental.

Personas Cuidadoras Principales.
Personas incluidas en programas de atención a patologías crónicas en Atención Primaria (diabéticos, hipertensos, dislipémicos y obesos).
Mujeres ingresadas en las áreas de Maternidad que cumplan con criterios de riesgo social.
Todas las personas ingresadas que no estén incluidas en los grupos anteriores (mujeres con lactancia materna, niños, adolescentes) y requieran continuidad de cuidados.

CONTENIDOS MÍNIMOS QUE DEBEN INCLUIR LOS INFORMES DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA⁵

Datos sociodemográficos:

• Comunes para informes al ingreso y al alta:

Nombre y apellidos del paciente.
Número de Afiliación.
Sexo, edad y fecha de nacimiento.
Teléfono de contacto actual.
Centro de Salud de referencia.
Nº de Identificación o de historia clínica.

• Para los informes al ingreso:

Procedencia del paciente: domicilio o centro sociosanitario.
Inclusión o no en el programa de atención domiciliaria.

• Para los informes al alta:

Hospital y servicio en el que ha estado ingresado, planta y cama.
Fecha de ingreso y de alta en la unidad.
Motivo de ingreso.

Antecedentes personales de interés

Antecedentes personales y/o problemas de salud.
Alergias.
Hábitos tóxicos.
Situaciones especiales en los últimos meses (muerte de un familiar, pérdida de empleo, descompensación diabética, caídas, etc.).
Diagnósticos de Enfermería.

Especificaciones de los informes:

• Comunes para informes de ingreso / alta:

Diagnósticos de Enfermería.
Cuidados actuales, recomendaciones al alta/ingreso, otros datos relevantes.
Si el paciente que ingresa es cuidador principal y si cuenta con apoyo.
Si el paciente que ingresa pertenece al programa de Atención Domiciliaria y si tiene cuidador.
Si el paciente es portador de algún dispositivo específico que requiera cuidados (especificar las características del dispositivo, tipo, modelo, calibre, caducidad, etc.) Según los casos, notificar fecha del siguiente control, mantenimiento o recambio del dispositivo.

• Para los informes de ingreso:

Diagnósticos de Enfermería, grado de dependencia y cuidados requeridos.

• Para los informes de alta:

Resumen de la estancia en el hospital e intervenciones realizadas.
La información por escrito que se le ha entregado.
Diagnósticos de Enfermería, grado de dependencia y cuidados establecidos.

Observaciones y recomendaciones al ingreso y al alta:

• Mencionar si pertenece o debe incluirse en programas de salud.

Final del informe:

Fecha, nombre, firma, categoría profesional de la enfermera/o responsable del paciente, y de la Supervisora de la unidad.

DESARROLLO

PRESENTACIÓN DE UN EJEMPLO DE ICCAH (fuente: elaboración propia).

A continuación, aplicando la información anteriormente estudiada, veremos un ejemplo de Informe de Continuidad de Cuidados al Alta Hospitalaria en una paciente tras haber sido intervenida de una rotura de ligamento cruzado anterior:

INFORME DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL ALTA HOSPITALARIA:

Datos del Paciente/Usuario:

Primer Apellido:

Segundo Apellido:

Nombre:

Edad: (52 años).

Sexo: Mujer.

Centro de Salud de Referencia: C.S. Barrio Nuevo (nombre ficticio)

NHC: XXXXXX

Unidad de ingreso: Traumatología.

Motivo del ingreso: intervención quirúrgica por rotura de ligamento cruzado anterior de rodilla derecha.

Fecha de ingreso: 11/01/2023.

Fecha de alta: 17/01/2023.

Motivo Alta/Derivación: Traslado a domicilio.

Antecedentes personales de interés:

Enfermedades previas: Dislipemia.

Medicación habitual: Simvastatina 20 mg.

Intervenciones quirúrgicas: Apendicectomía en 1998.

Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Hábitos tóxicos: Tabaco – No; Alcohol – Ocasionalmente.

Situaciones especiales / estresantes en los últimos meses: Cuidadora principal de su madre

Información Complementaria:

Porta informe al ingreso: No.

Pertenece al programa de Atención Domiciliaria: No. Tiene cuidador: No.

Es cuidador: Sí. Cuenta con apoyo para estos cuidados que ejerce: No.

Al ingreso presenta los siguientes diagnósticos de Enfermería:

Ansiedad.
Dolor agudo.

Resumen de su estancia en la Unidad:

Medicación administrada durante el ingreso: analgesia intravenosa a demanda y medicación oral habitual.

Cuidados de Enfermería recibidos:

Cura plana de herida quirúrgica cada 24 horas con povidona yodada.
Mantenimiento de catéter intravenoso (retirada al alta).
Cuidados del drenaje hasta su retirada.
Control de constantes vitales manteniéndose hemodinámicamente estable y afebril durante el ingreso.

Al alta presenta los siguientes diagnósticos de Enfermería:

Dolor agudo.
Deterioro de la integridad cutánea.
Deterioro de la ambulación.
Deterioro de la movilidad física.
Afrontamiento familiar comprometido.
Disposición para mejorar el afrontamiento.

Cuidados actuales / Recomendaciones al alta/ Otra información de interés:

Cura de la herida quirúrgica: tras el alta la paciente deberá citarse en consulta de Enfermería de su centro de salud de referencia para control y realización de cura de la herida quirúrgica cada 48h o si el apósito se mancha o se despega. Valorar retirada de sutura a los 10-14 días tras la intervención quirúrgica. Ante la presencia de signos de alarma como infección, inflamación o sangrado contactar también con el centro de salud. Última cura realizada el 17/01/23.

Educación sanitaria al alta:

Aconsejamos colocación de venda tubular durante el día y reposo manteniendo la extremidad afectada elevada. Retirar la venda por la noche.
Mantener el apósito limpio y sin humedad, realizar cambio del mismo si se mancha o se despega para prevenir infecciones. Para ducharse envolver la pierna con material impermeable.
La paciente es la cuidadora principal de su madre, por lo que insistimos en la necesidad de realizar el reposo y sugerimos la posibilidad de solicitar ayuda externa para cuidar a su madre mientras dure el período de convalecencia.
Para el control del dolor tomar la analgesia pautada por el traumatólogo.
Administración de Enoxaparina 40 mg 1 vial subcutáneo cada 24 horas según pauta médica (última administrada 17/01/23 a las 9h).
Resto de medicación previa al ingreso según pauta habitual.
Uso de muletas para la deambulación.
Inicio de tratamiento rehabilitador según las indicaciones del traumatólogo/fisioterapeuta.

Se le entrega por escrito la siguiente información: el presente informe, el informe de alta médica y el volante de citación en consultas externas para revisión en un mes.

Firma del Informe

Enfermera Responsable:

Categoría Profesional Enf. Responsable: Enfermera Bloque Traumatología

Servicio: Traumatología – Unidad de Rodilla

Fecha del Informe: 17/01/2023

Fdo. Enfermera/o: Fdo. Enfermero/a Supervisor/a:

CONCLUSIONES

El informe de continuidad de cuidados de Enfermería es un documento escrito que garantiza la continuidad de cuidados y la coordinación interprofesional. Es considerado como una herramienta muy útil para asegurar la continuidad asistencial según manifiestan los profesionales de Atención Primaria^6,7.
Las referencias bibliográficas consultadas dan una opinión muy general aunque positiva, de la utilidad de los informes de continuidad de cuidados que se emiten desde el hospital¹.
La continuidad asistencial es básica para afrontar las múltiples necesidades de los usuarios y para la comunicación y la coordinación del equipo sanitario, por lo que se deben superar las barreras organizativas de los distintos niveles asistenciales⁴.
El objetivo de la continuidad de cuidados es promover un mejor estilo de vida, prevenir las complicaciones y disminuir los reingresos hospitalarios mediante las intervenciones de cuidado enmarcadas en el proceso de atención de enfermería. Pero para lograr la efectividad en la continuidad de cuidados se requiere también de la colaboración de pacientes y familiares en las intervenciones planteadas⁸.
Es necesario seguir investigando en la evaluación de los informes de continuidad de cuidados, siendo los hospitales principalmente los encargados de hacerlo como emisores del mismo, pero en colaboración con atención primaria como receptora de estos¹.

BIBLIOGRAFÍA

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