Ingreso en UCI por estatus epiléptico: a propósito de un caso clínico.

AUTORES

1. Jorge Pérez Sánchez. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
2. Paula Arnas Rodríguez. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
3. María Valverde De la Flor. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
4. Eva Espada Gracia. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
5. Carmen Cecilia González García. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
6. Sofía Teribia Arbilla. Enfermera de Atención Primaria (Tudela, España).

 

RESUMEN

Paciente de 36 años que acude al servicio de Urgencias por movimientos involuntarios, tics o mioclonías, según la primera valoración del equipo de enfermería en el triaje. Recientemente diagnosticado de epilepsia por crisis tónico clónica, hemiparesia derecha y entrada en estatus epiléptico. Tras la realización de diferentes pruebas y pasar unas horas en observación sin agravamiento de los síntomas, se decide dar de alta. Se pasa a Vitales de Urgencias por crisis tonicoclónica generalizada con relajación de esfínter vesical; procediendo a la administración de medicación intravenosa específica, intubación orotraqueal e ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos.

 

PALABRAS CLAVE

Estado epiléptico, unidad de cuidados intensivos, intubación intratraqueal.

 

ABSTRACT

A 36-year-old patient who comes to the Emergency Department due to involuntary movements, tics ormyoclonus, according to the first evaluation of the nursing team in the triage. Recently diagnosed with epilepsy due to tonic-clonic seizures, right hemiparesis and entry into status epilepticus. After performing different tests and spending a few hours under observation without aggravation of symptoms, it is decided to discharge him. He was transferred to Vitales of Emergencies due to a generalized tonic-clonic crisis with relaxation of the bladder sphincter; proceeding to the administration of specific intravenous medication, orotracheal intubation and admission to the Intensive Care Unit.

 

KEY WORDS

Status epilepticus, intensive care units, intratracheal intubation.

 

INTRODUCCIÓN

El estatus epiléptico (EE) es una emergencia médica neurológica que requiere una atención inmediata, ya que pone en riesgo vital a la persona, la cual requiere un rápido diagnóstico y tratamiento. Con una incidencia de entre 40 y 80 por cada 100.000, tiene una tasa de mortalidad que puede llegar al 20%. Esta incidencia es menor en niños, pero igual de significativa^{1, 2}.

El Estatus Epiléptico (EE) es una condición patológica caracterizada por crisis epilépticas prolongadas que se mantienen más de 30-60 minutos o una serie de crisis durante las cuales el paciente no recupera completamente la conciencia. Nos referimos a Estado Epiléptico Refractario cuando la crisis sobrepasa los 60 minutos o cuando no responden a dos o tres antiepilépticos^{1, 2}.

Los factores que condicionan el pronóstico del EE son la edad, la duración, la etiología y la respuesta al tratamiento; siendo la causa infecciosa la más común en niños; y en adultos, la más frecuente, la modificación del tratamiento o las lesiones neurológicas.

El EE se suele clasificar en estatus no convulsivos, en los cuales la etiología es el principal determinante, o convulsivos; y dependiendo de la duración de estos, podría desencadenar en estatus epiléptico refractario, es decir, un tiempo de crisis que se mantiene más de 30-60 minutos^{1, 3}.

El diagnóstico del estatus se basa en la presentación clínica. Al mismo tiempo que se inician las medidas terapéuticas se deben comenzar las medidas diagnósticas para conocer la etiología y facilitar el control evitando la recidiva del EE^{1, 3}.

Ante un paciente que presenta una convulsión se debe realizar, en primer lugar, una rápida exploración clínica en busca de lesiones u otros factores predisponentes de las crisis, un análisis bioquímico y un despistaje de drogas. La tomografía axial computarizada (TAC) craneal o la resonancia magnética nuclear (RMN) nos ayudarán a localizar lesiones cerebrales y localizar la zona epileptógena.

El tratamiento del EE comienza con las medidas de soporte vital básico cardiorrespiratorio, con manejo de la vía aérea, respiratoria y venosa permeable. Tras la estabilización. Es esencial finalizar la crisis con fármacos o tratando la causa desencadenante, corregir las complicaciones y prevenir las recurrencias^{1, 2, 3}.

La ventana terapéutica en un estatus terapéutico es limitada, ya que el daño cerebral y neuronal se produce después de 30 minutos establecida la actividad convulsiva incontrolada^{2, 3}.

El tratamiento farmacológico del EE debe ser inmediato y escalonado hasta conseguir lo antes posible su resolución, debiendo iniciar el siguiente tratamiento si el anterior fallase, ya que cuanto más prolongado es el estatus, más posibilidades hay de que se convierta en refractario al tratamiento o produzca una epilepsia crónica posterior^{1, 3}.

Los fármacos de elección se dividen en diferentes niveles: Primer nivel (0-5 minutos), es el tratamiento inicial, en el que están indicadas las benzodiazepinas: diazepam, lorazepam o clonazepam, que controlan el 60-80% de los casos. Tras este primer nivel, es necesario el manejo con un fármaco anticonvulsivante^{1, 2, 3}.

En el segundo (5-20 minutos) y tercer nivel (30 minutos), están indicadas la Fenitoína, Valproato y Levetiracetam, entre otros. En caso de fallo de estos niveles, es necesario evaluar unas variables para decidir qué se va a usar a continuación, como el riesgo de morbi-mortalidad, etiología y condición de base del paciente, tipo de EE y edad^{1, 2}.

Si persisten las convulsiones será necesaria una anestesia general, intubación, ventilación mecánica y monitorización hemodinámica para conseguir el control del EE, debiendo ser trasladado a una Unidad de Cuidados intensivos^{1, 2, 3}.

En el cuarto nivel (60-65 minutos), determinado como estatus epiléptico refractario, se indica anestesia general con barbitúricos de acción rápida, Tiopental, propofol y/o monitorización frecuente de EEG. Ante el mantenimiento prolongado del EE, se deben reevaluar los pasos anteriores e intentar corregir posibles errores en el diagnóstico, en la administración de fármacos, en la identificación y la corrección de causas o complicaciones^{1, 2}.

Además del tratamiento farmacológico de las crisis y de sus causas subyacentes, existen alternativas no farmacológicas como la hipotermia, la cual al igual que las otras alternativas se asocia a la administración de benzodiacepinas².

En cuanto a la mortalidad en el EE, oscila entre el 7 y el 50%, en el refractario es del 43% a los 30 días y en edades avanzadas puede ser del 76%. El pronóstico de estos EE depende de la presentación clínica, la edad y la duración del EE, aunque sobre todo de la causa, teniendo peor pronóstico las causas agudas que los epilépticos previos con cambios de medicación o enólicos. La duración del EE influye en la evolución: a partir de los 30 minutos la mortalidad es mucho mayor, llegando a ser del 16 al 22% en caso de estatus refractario. El EE también puede producir secuelas neuropsicológicas, cognitivas y de memoria^{1, 3}.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 36 años, recientemente diagnosticado de Epilepsia que acude a Urgencias por presentar nuevos movimientos convulsivos limitando la movilidad y bipedestación, pero sin pérdida de consciencia.

ALERGIAS: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

ANTECEDENTES MÉDICOS:

• Hipotiroidismo.
• Epilepsia (diagnosticada en agosto de 2021).
• T.Adaptativo ansioso.
• Fumador.
• Dislipemia.

MEDICACIÓN ACTUAL:

• Eutirox 125 mcg – 1 comprimido c/ 24h.
• Eutirox 150 mcg – 2 comprimidos c/ 7 días.
• Hidroferol 0.266 mg – 1 cápsula c/ 15 días.
• Sumial 10 mg – 1 comprimido c/ 24h.
• Omeprazol 20 mg – 1 cápsula c/ 12h.
• Keppra 1500 mg – 2 comprimidos c/ 24h.
• Crestor 10 mg – 1 comprimido c/ 24h.

HISTORIA ACTUAL:

Varón de 36 años de edad que acude al servicio de Urgencias por movimientos involuntarios convulsivos, mioclonía, diagnosticado recientemente de epilepsia por crisis tónico clónica generalizada con inicio probablemente focal con hemiparesia derecha (postcrítica) y crisis generalizadas de repetición y entrada en estatus epiléptico. En tratamiento de base con Keppra 1500 cada 12 horas. El paciente se encuentra consciente y orientado, con cierta mejoría de los síntomas desde esta mañana, de forma espontánea. Presenta un temblor fino de EESS, especialmente distal, con dificultad para los movimientos finos.

Se le administra Levetiracetam 1.000 mg de forma intravenosa, mejorando clínicamente y sin presentar datos de gravedad tras ser evaluado por Neurología. Se procede al alta con su mismo tratamiento y consejo de evitar los factores predisponentes.

Pasa a vitales tras presentar crisis tónico clónica generalizada con relajación de esfínter vesical. Pruebas complementarias realizadas anteriormente sin hallazgos (TAC y angio TC cerebral sin alteraciones, EEG con ausencia de focalidad epileptógena, RMN cerebral sin hallazgos).

Se administran 2 mg de Midazolam IV por crisis y se completa pauta con Levetiracetam 500 mg IV.A la exploración actual se muestra postcrítico.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

• Respirar normalmente:

Saturación de oxígeno basal al 97%, con inicio de oxigenoterapia durante la crisis.

• Alimentación e hidratación:

Sin alteraciones destacables.

• Eliminación:

Relajación de esfínter vesical durante crisis tonicoclónica.

• Moverse y mantener buena postura:

Temblor fino de las 4 extremidades de forma intermitente, especialmente distal, con dificultad para los movimientos finos.

• Dormir y descansar:

Sin alteraciones destacables.

• Vestirse y desvestirse:

Sin alteraciones destacables.

• Termorregulación:

Afebril en todo momento.

• Higiene y estado de la piel:

Sin alteraciones destacables.

• Evitar los peligros, seguridad:

No se valora.

• Comunicación:

Sin alteraciones destacables.

• Actuar según creencias y valores:

No se valora.

• Autorrealización:

No se valora.

• Actividades recreativas y ocio:

No se valora.

• Aprendizaje:

No se valora.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: NANDA, NIC, NOC^4,5,6

NANDA [00128]Confusión aguda.

NOC [3205] Conocimiento: manejo de la epilepsia.

Indicadores:

• [320503]Signos y síntomas de la epilepsia.
• [320512] Régimen terapéutico específico.
• [320519] Estrategias para prevenir lesiones durante las crisis epilépticas.
• [320522] Importancia de informar individualmente sobre las actividades que deben llevarse a cabo cuando ocurre una crisis epiléptica.
• [320530]Medidas de seguridad relacionadas con la epilepsia.

NIC [2680] Manejo de las convulsiones.

Actividades:

• Mantener la vía aérea.
• Aplicar oxígeno, según corresponda.
• Comprobar el estado neurológico.
• Vigilar los signos vitales.
• Controlar los niveles de fármacos antiepilépticos, si es el caso.

 

NANDA [00033] Deterioro de la ventilación espontánea.

NOC [0411]Respuesta de la ventilación mecánica: adulto.

Indicadores:

• [41103] Ritmo respiratorio.
• [41104] Profundidad de la inspiración.
• [41107] Capacidad vital.
• [41117] Equilibrio de la perfusión de ventilación.

NIC [3300] Manejo de la ventilación mecánica: invasiva.

Actividades:

• Controlar las condiciones que indican la necesidad de soporte ventilatorio (p. ej., fatiga de los músculos respiratorios, disfunción neurológica secundaria a traumatismo, anestesia, sobredosis de drogas, acidosis respiratoria refractaria).
• Obtener una evaluación del estado corporal basal del paciente al inicio y con cada cambio de cuidador.
• Explicar al paciente y a la familia las razones y las sensaciones esperadas asociadas al uso de respiradores mecánicos.
• Administrar los agentes paralizantes musculares, sedantes y analgésicos narcóticos que sean apropiados.
• Controlar las actividades que aumentan el consumo de O2 (fiebre, escalofríos, crisis comiciales, dolor o actividades básicas de enfermería) que puedan desbordar los ajustes de soporte ventilatorio y causar una desaturación de O2.

 

CONCLUSIONES

Tras la estabilización del paciente y la administración de Levetiracetam y Midazolam en Vitales, se contacta con el servicio de UCI para su posible traslado.

Una vez en la Unidad de Cuidados Intensivos se procede a potenciar el tratamiento anticrisis a Levetirazetam1500 mg y Midazolam 14 mg (2 + 2 + 5 + 5). Se procede también a intubación orotraqueal con sedación, relajación y analgesia y se amplía estudio con tóxicos en orina.

Se prepara plan para mejoría de las crisis epilépticas, ajuste de tratamiento y autonomía del paciente. Se procederá más adelante a la disminución de sedoanalgesia, extubación y retirada de ventilación mecánica, y por último, recuperación total y alta del servicio.

 

BIBLIOGRAFÍA

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6. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas ML. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6 ed. Barcelona. 2018.