Prevención y manejo del pie diabético

19 febrero 2024

 

AUTORES

  1. María Luisa González Gracia. Enfermera Centro de Salud de Alfajarín.
  2. Luisa Ma Diloy Casamayor. Enfermera Centro de Salud San José Centro, Zaragoza.
  3. Marta Gutiérrez Laborda. Enfermera Centro de Salud de Alfajarín.
  4. Gemma Martínez Júdez. Enfermera Centro de Salud San Pablo, Zaragoza.
  5. Gemma Alegre Bueno. Enfermera Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza.
  6. María Ángeles Franco López. Enfermera Centro de Salud Ruiseñores, Zaragoza.

 

RESUMEN

La enfermedad de pie diabético (PD) es una complicación de la diabetes mellitus. Se trata de una complicación grave, que ocasiona discapacidad, una gran afectación a la calidad de vida del paciente y considerables costes económicos para el sistema sanitario e incluso puede derivar hacia una posible amputación del pie o pierna. La implementación de medidas de prevención y de educación del paciente está asociada con una disminución de la frecuencia de esta complicación, mientras que un manejo adecuado de la misma, con un diagnóstico precoz y un tratamiento correcto disminuye la morbilidad, mortalidad y las amputaciones de extremidades inferiores relacionadas con ella.

PALABRAS CLAVE

Pie diabético, prevención, diabetes mellitus, úlceras.

ABSTRACT

Diabetic foot disease (DP) is a complication of diabetes mellitus. It is a serious complication, which causes disability, greatly affects the patient’s quality of life and considerable economic costs for the health system and can even lead to possible amputation of the foot or leg. The implementation of prevention and patient education measures is associated with a decrease in the frequency of this complication, while its adequate management, with early diagnosis and correct treatment, reduces morbidity, mortality and limb amputations. inferiors related to it.

KEY WORDS

Diabetic foot, prevention, mellitus diabetes, ulcers.

DESARROLLO DEL TEMA

El pie diabético (PD) es una complicación de la diabetes con una importante morbilidad, mortalidad, costes, y disminución de la calidad de vida. Y que puede ocasionar importante discapacidad y derivar a un resultado desfavorable con una posible amputación del pie o pierna. La diabetes mellitus puede considerarse la primera causa de amputación no traumática en miembros inferiores1.

Qué es: “Alteración clínica de base etiopatogénica neuropática e inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumático, produce lesión y/o ulceración del pie”1.

Se define en el glosario del Consenso Internacional del Pie Diabético como una herida que penetra la piel en cualquier región por debajo del tobillo, en personas afectadas con diabetes y que incluye, además, la gangrena y la necrosis como resultado de la interacción de diferentes factores inducidos por la hiperglucemia mantenida y causas traumáticas previas, aunque el pie no presente lesiones2.

Las úlceras en el PD son consecuencia tanto de complicaciones microvasculares como macrovasculares, juntas o por separado. La pérdida de sensibilidad protectora, consecuencia de la neuropatía, y las deformidades que provocan alteraciones morfológicas y funcionales, alterando el patrón de la marcha, dan lugar a que un pequeño traumatismo, como puede ser el roce del calzado, produzca la aparición de una úlcera. Si a esta situación se suma el flujo arterial alterado, se está ante un pie de riesgo para presentar lesiones3.

FACTORES DE RIESGO:

En las personas con DM2 se debe realizar una anamnesis exhaustiva que oriente a la detección temprana de factores de riesgo que afectan al pronóstico de la enfermedad y aumentan sustancialmente el riesgo de ulceración y amputación4:

  • Historia de úlcera previa y/o amputaciones.
  • Tiempo desde el diagnóstico de DM2 mayor a 10 años.
  • Mal control metabólico persistente – Hemoglobina A1c > 7.0%.
  • Sexo masculino.
  • Tabaquismo.
  • Retinopatía diabética con discapacidad visual.
  • Nefropatía diabética.
  • Polineuropatía diabética (especialmente cuando hay deformidades neuropáticas y limitación de movilidad articular).
  • Enfermedad arterial periférica.
  • Desconocimientos sobre su enfermedad y sus cuidados.
  • Condiciones psicosociales: vivir sólo, antecedentes de depresión.
  • Dificultad en el acceso al sistema de salud.

 

CLASIFICACIÓN DEL PIE DIABÉTICO:

El sistema de estratificación de riesgo 2019 del IWGDF (International Working Group on the Diabetic Foot) es el siguiente5:

  • Categoría 0: Riesgo de úlcera muy bajo. No hay pérdida de sensibilidad protectora (PSP) ni enfermedad arterial periférica (EAP). Se recomienda una frecuencia de exploración de 1 vez al año.
  • Categoría 1: Riesgo bajo de úlcera. Hay PSP o EAP. Frecuencia de exploración de 6 meses a 1 año. – Categoría 2: Riesgo de úlcera moderado. Hay PSP más EAP o bien una de ellas (PSP o EAP) más deformidad del pie. La recomendación de frecuencia de exploración es una vez cada 3- 6 meses. – Categoría 3: Riesgo de úlcera alto. Hay PSP o EAP, o las dos y uno o más de los factores siguientes: historia de úlcera en el pie, enfermedad renal en fase terminal, amputación de la extremidad inferior (menor o mayor). Se recomienda una exploración cada 1-3 meses.

 

La frecuencia del examen está basada en la opinión de expertos, puesto que no hay evidencia publicada que apoye estos intervalos5.

Cuando hay úlcera, la aplicación de la terapia adecuada viene determinada por el tipo de lesión y su gravedad; de ahí la importancia de establecer una clasificación. Si bien el sistema de Wagner fue el primero en ser ampliamente adoptado, no está bien validado y no distingue bien entre los tipos de úlceras. La siguiente es la clasificación de la Universidad de Texas, que está bien validada y se ha vuelto ampliamente utilizada2:

  • Grado 0-A: Lesión preulcerosa o posulcerativa completamente epitelizada. No infección ni isquemia.
  • Grado 0-B: Lesión preulcerosa o posulcerativa completamente epitelizada. Infección, no isquemia.
  • Grado 0-C: Lesión preulcerosa o posulcerativa completamente epitelizada. Isquemia, no infección.
  • Grado 0-D: Lesión preulcerosa o posulcerativa completamente epitelizada. Isquemia e infección. – Grado I-A: Herida superficial que no involucra al tendón, a la cápsula o al hueso. No infectada, no isquémica.
  • Grado I-B: Herida superficial que no involucra al tendón, a la cápsula o al hueso. Infectada, no isquémica.
  • Grado I-C: Herida superficial que no involucra al tendón, a la cápsula o al hueso. Isquémica, no infectada.
  • Grado I-D: Herida superficial que no involucra al tendón, a la cápsula o al hueso. Isquémica e infectada.
  • Grado II-A: Herida que penetra en el tendón o en la cápsula, no infectada, no isquémica.
  • Grado II-B: Herida que penetra en el tendón o en la cápsula. Infectada no isquémica.
  • Grado II-C: Herida que penetra en el tendón o en la cápsula. Isquémica, no infectada.
  • Grado II-D: Herida que penetra en el tendón o en la cápsula. Isquémica e infectada.
  • Grado III-A: Herida que penetra en el hueso o en la articulación. No infectada, no isquémica.
  • Grado III-B: Herida que penetra en el hueso o en la articulación. Infectada, no isquémica.
  • Grado III-C: Herida que penetra en el hueso o en la articulación. Isquémica, no infectada.
  • Grado III-D: Herida que penetra en el hueso o en la articulación. Isquémica e infectada.

 

PREVENCIÓN Y DETECCIÓN PRECOZ DEL PIE DIABÉTICO:

Es importante la revisión y valoración del pie de todo paciente diabético en atención primaria en las consultas de seguimiento de enfermería. La enfermera del paciente es la responsable de la inspección y exploración vascular y exploración neurológica con el objetivo de identificar factores de riesgo de mala evolución del pie diabético que darán lugar a una clasificación del riesgo, con la finalidad de intensificar cuidados y visitas de seguimiento1.

El objetivo final es prevenir, detectar complicaciones y evitar que el pie evolucione hacia un pie de riesgo alto e incluso ulcerado. La enfermería de atención primaria tiene la competencia en esta valoración del pie en el paciente diabético, y en la identificación de los factores de riesgo (uno de cada 5 paciente diabéticos presenta al menos un factor de riesgo identificable en la exploración del pie), así como en las actuaciones que debe llevar a cabo según el riesgo del pie, como la realización de educación terapéutica básica de cuidados del pie y calzado y la derivación a unidad/consulta de enfermería o medicina en competencias avanzadas1.

 

Hay cinco elementos clave para prevenir las úlceras en los pies5:

  1. Identificación del pie de riesgo. Se debe examinar anualmente a una persona con diabetes con muy bajo riesgo de ulceración (riesgo 0 del IWGDF), incluyendo anamnesis de factores de riesgo, examen del estado vascular (palpación de los pulsos del pie y si fuera necesario la determinación del índice tobillo brazo) para detectar enfermedad arterial periférica y examen de la pérdida de sensibilidad protectora (evaluada por percepción de la presión con monofilamento de Semmes-Weinstein de 10 g, percepción de la vibración con diapasón de 128 y en ausencia de monofilamento y diapasón con el test de la sensibilidad táctil) para detectar polineuropatía diabética.
  2. Inspección y exploración de forma periódica del pie de riesgo (riesgo 1-3 del IWGDF). En una persona con diabetes que tenga pérdida de sensibilidad protectora o enfermedad arterial periférica además de la exploración del apartado 1, el examen incluirá inspección de la piel (valoración del color de la piel, temperatura, presencia de callosidades o edema, signos de lesiones preulcerativas), inspección de estructuras óseas/articulares (deformidades como dedos en garra o martillo, prominencias óseas anormalmente grandes o limitación de la movilidad articular), examen del calzado (si se ajusta mal, que sea inadecuado o que el paciente no lo use), higiene de los pies y corte de las uñas de los pies, infección superficial por hongos, limitaciones físicas que pueden dificultar el autocuidado del pie (agudeza visual, obesidad) y conocimientos del cuidado de los pies.
  3. Educación del paciente, su familia y los profesionales de la salud. La educación estructurada, organizada y repetitiva, desempeña un papel importante en la prevención de las úlceras de pie diabético. El objetivo de la educación es mejorar los conocimientos del paciente en el autocuidado de los pies: sobre el calzado, no caminar descalzos, corte adecuado de las uñas, hidratación correcta, uso de calcetines no ajustados, higiene y secado correctos, no usar calefactor o botellas de agua caliente en los pies, no utilizar agentes químicos o emplastos para retirar las durezas y callosidades… Y hacer que sus pies sean revisados regularmente por un profesional de la salud. Las personas con diabetes, deben aprender también cómo reconocer las úlceras en los pies y los signos de las lesiones preulcerosas.
  4. Asegurar el uso rutinario de calzado apropiado. El uso de los zapatos inapropiados o caminar descalzos, son las principales causas de traumatismos en los pies que desencadenan ulceración. Las personas con pérdida de la sensibilidad protectora (PSP) tienen que utilizar un zapato terapéutico apropiado. Todos los zapatos deberán ser adaptables a cualquier alteración estructural o biomecánica del pie que sufra el paciente. En general, la longitud interior del calzado debe ser de 1-2 cm mayor a la longitud del pie y no debe ser ni ajustado ni muy holgado. La anchura interior del zapato debe ser igual a la anchura de las articulaciones metatarsofalángicas (o en su defecto a la parte más ancha del pie) y su altura debe permitir espacio suficiente para alojar todos los dedos. Si no se encuentra un calzado estándar apropiado, se debe derivar al paciente para la selección de un zapato especial.
  5. Tratar los factores de riesgo de la ulceración. En un paciente diabético se debe tratar cualquier factor de riesgo modificable o signo de preulceración. Esto incluye: retirar el exceso de callosidad, proteger las ampollas o drenarlas si es necesario, tratar las uñas encarnadas o el engrosamiento ungueal y prescribir antifúngicos para las infecciones causadas por hongos. En aquellos pacientes con úlceras recurrentes a consecuencia de las deformidades en el pie a pesar la utilización óptima de medidas preventivas, se deberá considerar la intervención quirúrgica para corregir estas deformidades.

 

TRATAMIENTO:

En un paciente con diabetes, hay que tratar los factores de riesgo modificables o signos preulcerativos en el pie. Un error común es abordar la herida, pero no la causa subyacente de la herida. Corregir la causa de la úlcera lo antes posible curará la úlcera y evitará su recurrencia6.

Tratamiento general del paciente diabético:

Las personas con diabetes mellitus requieren de una atención integral e integrada a lo largo de la evolución de su enfermedad, incorporando el empoderamiento del paciente para lograr el cumplimiento terapéutico, encaminado a3:

  • Fomentar hábitos de vida sanos: alimentación saludable, actividad física, no consumo de tabaco, abstinencia o ingesta moderada de alcohol.
  • Control metabólico adecuado.
  • Detección precoz y/o control de otros factores de riesgo cardiovascular: obesidad, HTA, dislipemia, tabaquismo.
  • Prevención, detección precoz y control de las complicaciones de la diabetes: retinopatía, nefropatía y neuropatía.

 

Tratamiento de la infección:

En una úlcera superficial con infección leve (limitada a tejidos blandos), además de limpiar y desbridar todo el tejido necrótico, es fundamental iniciar un tratamiento antibiótico oral empírico dirigido a Staphylococcus aureus y estreptococos, a no ser que haya razones para considerar otros patógenos6.

Si la úlcera es profunda o extensa con infección moderada o grave se debe evaluar la necesidad de tratamiento quirúrgico para eliminar el tejido necrótico, incluido el hueso infectado, liberar la presión del compartimento o drenar los abscesos. Asimismo, se debe iniciar una terapia antibiótica empírica, parenteral y de amplio espectro, dirigida a las bacterias grampositivas y gramnegativas comunes, incluidos los anaerobios obligados; y ajustar el régimen de antibióticos según la respuesta clínica a la terapia empírica y los resultados de cultivo6.

 

Tratamiento de las lesiones:

La gravedad de la úlcera determinará el tratamiento que debe aplicarse. Es importante decidir si el paciente puede ser tratado de forma ambulatoria o ha de ser derivado a un centro hospitalario.

Es necesario adoptar un enfoque según el estadio y la profundidad de la úlcera: el tratamiento se basa en la clasificación de la úlcera2:

– No infectadas: las úlceras superficiales del pie diabético (clasificación de la Universidad de Texas: grado 1-

A) generalmente pueden desbridarse. Si no se tiene experiencia en desbridamiento cortante, pueden utilizarse hidrogeles autolíticos. Para las úlceras no infectadas que se extienden a tejidos más profundos (grado/estadio: 2A, 3A), sugerimos el desbridamiento quirúrgico inicial en un quirófano. Para las úlceras por presión, debe implementarse la descarga mecánica.

– Infectadas: el tratamiento de las úlceras (Texas: grados 1 a 3; etapa B) incluye terapia antimicrobiana y desbridamiento quirúrgico. Los antibióticos elegidos y la duración del tratamiento dependen de la profundidad y de la gravedad de la infección, del resultado de cultivo y antibiograma y de la evolución si se decide tratamiento empírico. Hay que derivar a cirugía si la infección se extiende más allá de la dermis. – Isquémica: aproximadamente la mitad de los pacientes con diabetes que presentan úlceras del pie diabético tienen algún elemento de isquemia (Texas: grados 1 a 3; etapa C). Además de los cuidados locales adecuados (desbridamiento, cobertura de heridas y alivio de la presión), los pacientes con isquemia importante de las extremidades deben ser derivados a un especialista vascular para valorar una posible revascularización.

– Infección e isquemia combinadas: las úlceras infectadas e isquémicas (Texas: grados 1 a 3; estadio D) representan el mayor riesgo de falta de cicatrización y amputación. Estos pacientes requieren ser derivados a especialistas.

 

CONCLUSIÓN

La carga global de la enfermedad del pie diabético se puede reducir considerablemente mediante el manejo adecuado preventivo de los pacientes con riesgo de desarrollar una úlcera en el pie.

En esta prevención es fundamental el trabajo de la enfermera de atención primaria, con revisiones periódicas del pie diabético, una correcta educación del paciente diabético en el autocuidado de los pies, un tratamiento precoz de las úlceras y la correcta coordinación con un equipo multidisciplinar.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Aragon.es [Internet]. Comunidad Autónoma de Aragón: Gobierno de Aragón. Departamento de Sanidad. Dirección general de Asistencia Sanitaria; mayo 2018 [consultado el 15 de enero de 2024]. Atención al pie diabético en Aragón. Disponible en: https://www.aragon.es/documents/20127/674325/Atencion_pie_diabetico_Aragon_mayo_2018.pdf/6d8325a3-270d-c252-88cd-d9606325f26c
  2. Arias Rodríguez F.D, Jiménez Valdivieso M.A, Ríos Criollo K.C, Murillo Araujo G.P, Toapanta Allauca D.S, Rubio Laverde K.A et al. Pie diabético. Actualización en diagnóstico y tratamiento. Revisión bibliográfica. Angiología [Internet].2023 Ago[citado 2024 Ene 15];75(4):242-258. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0003-31702023000400006&lng=es. Epub 27-Nov-2023. https://dx.doi.org/10.20960/angiologia.00474.
  3. Gobierno de Canarias.org [Internet] Comunidad Autónoma de Canarias: Gobierno de Canarias. Consejería de Sanidad. Servicio Canario de la Salud. Dirección General de Programas Asistenciales; 2017 [consultado el 15 de enero de 2024]. Guía rápida de actuación. Pie diabético en Canarias. Disponible en: https://www3.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs/content/96ec97da-d053-11e7-836b-953b40afb30 b/GuiaRapidaPieDiabetico.pdf
  4. Capacitacionesonline.com [Internet] Chile: Ministerio de Salud del Gobierno de Chile. Subsecretaría de Salud Pública. División de Prevención y Control de Enfermedades. Departamento de Enfermedades no Transmisibles; 2018 [consultado el 15 de enero de 2024]. Orientación técnica. Manejo integral del pie diabético. Disponible en: https://www.capacitacionesonline.com/blog/wp-content/uploads/2019/07/Orientaci%C3%B3n-T%C3%A9cnica-Manejo-integral-del-pie-diab%C3%A9tico.-MINSAL-Chile-2018..pdf
  5. Apelqvist J, Bus SA, Hinchli RJ, Lipsky BA. Guías del IWGDF para la prevención y el manejo de la enfermedad de pie diabético [Internet]. Iwgdfguidelines.org. [citado el 15 de enero de 2024]. Disponible en: https://iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2020/03/IWGDF-Guidelines-2019_Spanish.pdf 6. Talaya Navarro E, Tarraga Marcos L, Madrona Marcos F, Romero de Ávila JM, Tárraga López PJ.
  6. Prevención de amputaciones relacionadas con el pie diabético. JONNPR. 2022;7(2):235-65. DOI: 10.19230/jonnpr.4350. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2529-850X2022000200005&lng=es. Epub 01-Ago-2022

 

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