Ingreso en UCI por perforación intestinal: a propósito de un caso clínico.

AUTORES

1. Jorge Pérez Sánchez. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
2. Paula Arnas Rodríguez. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
3. María Valverde De la Flor. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
4. Eva Espada Gracia. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
5. Carmen Cecilia González García. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
6. Sofía Teribia Arbilla. Enfermera de Atención Primaria (Tudela, España).

 

RESUMEN

Paciente de 78 años con hemiplejia derecha que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal tras traumatismo en el costado derecho. Tras la exploración física, y varias pruebas complementarias como una ecografía y un TAC abdominal, se diagnostica una perforación intestinal. Se interviene quirúrgicamente; tras empeoramiento en la planta y siendo reevaluado por los distintos servicios, se decide el ingreso en UCI por disminución de la conciencia, hipotensión y desaturación a pesar de oxigenoterapia.

 

PALABRAS CLAVE

Unidad de cuidados intensivos, perforación intestinal.

 

ABSTRACT

A 78-year-old patient with right hemiplegia who comes to the emergency department due to abdominal pain after trauma to the right side. After the physical examination, and several complementary tests such as an ultrasound and an abdominal CT, he is diagnosed with an intestinal perforation. Surgical intervention: after worsening on the ward and being reassessed by the different services, it is decided the admission to the ICU due to decreased consciousness, hypotension and desaturation despite oxygen therapy.

 

KEY WORDS

Intensive care units, intestinal perforation.

 

INTRODUCCIÓN

El intestino ocupa el tercer lugar entre los órganos lesionados en el traumatismo abdominal cerrado, entre los cuales, el colon resulta lesionado en un 3-5% de los casos. El traumatismo abdominal cerrado puede conducir a la desvascularización del intestino, provocando una perforación intestinal y ser letal si no se diagnostica a tiempo^1,2,3.

La perforación intestinal puede ocurrir entre 3 y 60 días después del traumatismo, aunque la mitad se manifiesta en la primera semana; en estos últimos casos, las complicaciones sépticas aparecen en el 58% de los casos y la mortalidad alcanza el 25%^1,2.

En los pacientes conscientes se producen manifestaciones clínicas que varían desde dolor abdominal con signos de peritonismo hasta el shock séptico, así como un cambio en la exploración abdominal que alerta al clínico, pero en los pacientes críticos bajo sedoanalgesia, la exploración abdominal está interferida y la morbimortalidad puede ser mayor^1,2,3.

Con respecto al tratamiento, depende de la localización de la lesión y de las condiciones locales. En el momento actual se requiere la utilización de la laparoscopia diagnóstica y terapéutica ante la sospecha de perforación intestinal por traumatismo abdominal cerrado^1,2,4.

Si la perforación está en el intestino delgado y la pared intestinal presenta buen aspecto, con la sutura simple suele ser suficiente. En otras ocasiones se requiere resección intestinal y anastomosis término-terminal⁴.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 78 años que acude al servicio de Urgencias por gran dolor abdominal por golpearse con la mano en el costado derecho tras caerse al suelo.

ALERGIAS: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

ANTECEDENTES MÉDICOS:

• HTA.
• Dislipemia.
• Glaucoma.
• Diabetes Mellitus.
• Ictus con hemiplejia derecha.

MEDICACIÓN ACTUAL:

• Tamsulosina 0,4 mg – 1 comprimido c/ 24h.
• Metformina 850 mg (663 mg) – 1 comprimido c/ 24h.
• Viacoram 7 mg / 5 mg – 1 comprimido c/ 24h.
• Betmiga 50 mg – 1 comprimido c/ 24h.
• Xalatan 50 mcg/mL – 1 gota c/ 18 días.
• Tromalyt 150 mg – 1 cápsula c/ 24h.
• Atorvastatina 20 mg – 1 comprimido c/ 24h.
• Bisoprolol 2.5 mg – 1 comprimido c/ 12h.
• Hidroferol 0,266 mg – 1 cápsula c/ 30 días.

 

HISTORIA ACTUAL:

Paciente con hemiparesia derecha tras ICTUS, acude a Urgencias por dolor abdominal tras sufrir una caída y golpearse con la mano en el costado. Sufre un hematoma en la cara dorsal de la mano derecha, de la cual se le realiza una radiografía donde no se observan líneas de fractura. Refiere no haber tenido dolor abdominal en días previos a la caída, se le realiza una analítica sanguínea y una ecografía abdominal donde se observa una formación de aspecto quístico en el hipocondrio derecho que podría sugerir un sangrado. Ante los hallazgos encontrados en la ecografía abdominal sugestivos de posible sangrado se decide ampliación del estudio con TAC abdominal. En este, se encuentran signos de perforación intestinal con posible origen en íleon distal. Se le administra en Urgencias, Paracetamol IV, Adolonta + Primperán y Metamizol IV por dolor.

El paciente no mejora con la analgesia administrada y se inicia Fentanilo IV. Se comenta el caso con el servicio de Cirugía General y Digestiva para valoración. Tras la exploración y con los resultados de las pruebas descritas, se decide la intervención quirúrgica urgente. Se informa al paciente y a los familiares sobre el plan a seguir, se realiza PCR Covid, se saca muestra de pruebas cruzadas para reservar plaquetas y hematíes, y, por último, se ingresa en Cirugía para la intervención iniciando antibioterapia con Meropenem 1gr IV.

En la planta, el equipo de enfermería avisa a los médicos de guardia por presentar el paciente un bajo nivel de consciencia sin responder a estímulos de ningún tipo (Glasgow 3), sudoración profusa y se objetiva pre-parada cardiorrespiratoria con grave hipotensión (40/20) y desaturación al 60% con mascarilla con reservorio a 15 litros por minuto. Se inicia monitorización, fluidoterapia a gran velocidad y ventilación con ambú, así como la administración de 2 ampollas de Naloxona, 1 ampolla de Anexate IV, 200cc de Actocortina IV. Se realiza un ECG en el que se observa una Fibrilación auricular a 110-120 latidos por minuto (no conocida previamente) y un descenso del segmento ST < 1 mm en cara lateral.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

• Respirar normalmente:

Eupneico, Saturación basal 96% sin necesidad de oxigenoterapia.

• Alimentación e hidratación:

Sin alteraciones destacables.

• Eliminación:

Sin alteraciones destacables.

• Moverse y mantener buena postura:

Hemiparesia derecha por Ictus en el pasado, con necesidad de ayuda de silla de ruedas.

Refiere dolor en el abdomen a la palpación, gesto fetal y dificultad para mantener la postura.

• Dormir y descansar:

Sin alteraciones destacables.

• Vestirse y desvestirse:

No se valora.

• Termorregulación:

Sin alteraciones destacables.

• Higiene y estado de la piel:

Sin alteraciones destacables.

• Evitar los peligros, seguridad:

A pesar de la hemiparesia, es independiente en las ABVD.

• Comunicación:

Sin alteraciones destacables.

• Actuar según creencias y valores:

No se valora.

• Autorrealización:

No se valora.

• Actividades recreativas y ocio:

No se valora.

• Aprendizaje:

No se valora.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: NANDA, NIC, NOC^{5, 6, 7}

NANDA [00196] Motilidad gastrointestinal.

NOC [1608] Control de síntomas.

Indicadores:

• [160803] Reconoce la intensidad del síntoma.
• [160807] Utiliza medidas de alivio del síntoma.

NIC [0430] Control intestinal.

Actividades:

• Instruir al paciente/familiares a registrar el color, volumen, frecuencia y consistencia de las heces.
• Realizar una prueba de sangre oculta en heces, según corresponda.
• Enseñar al paciente los alimentos específicos que ayudan a conseguir un ritmo intestinal adecuado.

 

NANDA [00132] Dolor agudo.

NOC [2010] Estado de comodidad: física.

Indicadores:

• [201001] Control de síntomas.
• [201002] Bienestar físico.
• [201007] Ingesta de alimentos.
• [201014] Respiración dificultosa.
• [201024] Estreñimiento.

NIC [6482] Manejo ambiental: confort.

Actividades:

• Determinar los objetivos del paciente y de la familia para la manipulación del entorno y una comodidad óptima.
• Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo.
• Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes.
• Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (utilizando principios de alineación corporal, apoyo con almohadas, apoyo de las articulaciones durante el movimiento, férulas para la parte dolorosa del cuerpo).

 

CONCLUSIONES

El servicio de Medicina Interna y Cirugía General avisa a UCI para valoración del paciente. Se saca analítica sanguínea y pruebas cruzadas urgentes. Presencia de derrame pleural bilateral, por lo que se procede a la intubación orotraqueal e iniciación de perfusión de Noradrenalina. Se logra remontar la saturación de oxígeno del paciente a 90%, permaneciendo hemodinámicamente inestable.

Se ingresa al paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos. Se contacta con radiología para realizar TC craneal y AngioTC pulmonar urgente y se informa a la familia del paciente de la situación crítica y probable desenlace mortal. Se modifica el tratamiento para mantener la sedoanalgesia durante la intubación y medicación intravenosa como antibioterapia, antitérmicos y otro tipo de rescates; así como intentar disminuir el proceso de intubación prolongada del paciente mejorando su capacidad respiratoria y aporte de oxigenoterapia.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Gómez-Grande M, Ambrós-Checa A, Ortega-Carnicer J. Perforación diferida de colon en el traumatismo abdominal cerrado. Medicina Intensiva. 2002;26(9):459-462.
2. Franco Moreno A, Árbol Linde F, Marcos Sánchez F, Martínez De La Casa Muñoz A, Casallo Blanco S. Perforación De Colon Transverso En Traumatismo Abdominal Cerrado: Lesión Por Cinturón De Seguridad. Gastroenterología y Hepatología. 2003;26(10):666.
3. Gómez-Grande M, Ambrós-Checa A, Ortega-Carnicer J. Perforación diferida de colon en el traumatismo abdominal cerrado. Medicina Intensiva. 2002;26(9):459-462.
4. Soria Aledo V, González Martínez P, Carrasco Prats M. Perforación intestinal por cuerpo extraño tratado mediante laparoscopia. Gastroenterología y Hepatología. 2000;23(1):211-212.HeatherHerdman T, Kamitsuru S. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2018-2020: NANDA Internacional. 11 ed. Barcelona. 2019.
5. Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7 ed. Barcelona. 2018.
6. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas ML. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6 ed. Barcelona. 2018.