Síndrome confusional agudo tras cirugía cardiaca. A propósito de un caso

AUTORES

1. Cristina Rodríguez Espeso. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
2. Henar León Huertas. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
3. Paloma Luna López. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
4. Ana Isabel Lobera Moreno. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
5. Isabel Sánchez Castañosa. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
6. Irene Pérez-Caballero Abad. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

RESUMEN

El Delirium o Síndrome Confusional Agudo (SCA) se define como un cuadro que cursa con una rápida presentación, de horas o días, es un grave trastorno neuropsiquiátrico de origen orgánico que se caracteriza por la aparición de alteraciones de conciencia y de las funciones cognitivas y suele tener un curso fluctuante. El SCA o delirium tiene una elevada incidencia en las unidades de cuidados intensivos (UCI) y a menudo se encuentra infradiagnosticado, aparece con frecuencia a partir del tercer día de estancia en la UCI, aunque puede darse antes y suele desaparecer una vez que el paciente es dado de alta a la planta de hospitalización.

Se presenta un caso de un paciente que tras su intervención de cirugía cardíaca presenta SCA o delirio. El objetivo de este artículo es conocer el delirio y realizar un plan de cuidados de enfermería utilizando la taxonomía NANDA, NOC y NIC.

PALABRAS CLAVE

Delirio, cuidados de enfermería, cirugía cardíaca, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

Delirium or Acute Confusional Syndrome (ACS) is defined as a condition that occurs with a rapid presentation, of hours or days, is a serious neuropsychiatric disorder of organic origin characterized by the appearance of alterations of consciousness and cognitive functions and It usually has a fluctuating course. The ACS or delirium has a high incidence in intensive care units (ICU) and is often underdiagnosed, appearing frequently from the third day of stay in the ICU, although it can occur earlier and usually disappears once the patient is discharged to the hospitalization floor.

We present a case of a patient who after cardiac surgery has ACS or delirium. The objective of this article is to know the delirium and to carry out a nursing care plan using the taxonomy NANDA, NOC and NIC.

KEYWORDS

Delirium, nursing care, cardiac surgery, NANDA, NOC, NIC.

INTRODUCCIÓN

El Delirium o Síndrome Confusional Agudo (SCA) se define como un cuadro que cursa con una rápida presentación, de horas o días¹, es un grave trastorno neuropsiquiátrico de origen orgánico que se caracteriza por la aparición de alteraciones de conciencia y de las funciones cognitivas y suele tener un curso fluctuante². Los pacientes con delirium tienen una alteración del nivel de atención, alteración de la percepción que puede hacer que el paciente malinterprete la realidad, tenga ilusiones o alucinaciones; suelen comenzar con desorientación temporo-espacial, aumento o disminución del ciclo vigilia-sueño³, este trastorno se suele dar sobre todo por las noches y cuando se trata de lugares desconocidos para el paciente, la duración de los síntomas puede oscilar entre 1 semana y 1 mes. El SCA es uno de los trastornos mentales con más prevalencia en los pacientes hospitalizados⁴, es una patología potencialmente prevenible, por lo que es muy importante identificar las causas que lo pueden producir³, en la mayoría de las ocasiones es debido a la contribución simultánea de más de una enfermedad médica, de más de una sustancia o de la combinación de ambas.

El diagnóstico del síndrome confusional se basa en los criterios definidos por la Asociación Psiquiátrica Americana en el DSM-V⁵:

A. Una alteración de la atención (dirigir, centrar o mantener una acción) y la conciencia (orientación reducida al entorno).

B. El trastorno se desarrolla en un periodo de tiempo (habitualmente horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día.

C. Una alteración cognitiva adicional (déficit de memoria, orientación, lenguaje) que no se explica por otra alteración preexistente.

D. Hay evidencia por la anamnesis, exploración física o datos de laboratorio de que el trastorno está causado por una condición médica general.

Los pacientes que padecen SCA durante el ingreso en las unidades de cuidados intensivos, tienen asociado mayor duración de la ventilación mecánica, mayor estancia hospitalaria y mayores costes económicos⁶, de ahí la importancia de la prevención y detección temprana para el tratamiento. Las medidas preventivas se basan principalmente en mantener el bienestar del paciente y reducir todos los estímulos.

En cuanto a los pacientes sometidos a Cirugía cardíaca, el delirio se identificó como complicación de la cirugía hace más de medio siglo. En este tiempo se ha avanzado mucho en lo que a anestesia y cirugía se refiere, pero el delirio persiste, ya que es una complicación poco valorada. Los pacientes sometidos a cirugía cardíaca, previamente a la operación presentan patologías crónicas como son la hipertensión arterial (HTA), Fibrilación auricular (FA), dislipemia, Diabetes Mellitus entre otras⁷.

Cuando son ingresados en las unidades de cuidados postoperatorios cardiacos presentan los mismos factores predisponentes que otros pacientes críticos, pero además otros factores intraoperatorios como es el daño neurológico tras la derivación extracorpórea y postoperatorios como son las alteraciones metabólicas⁸.

De las pozas, J. Reveló que los antecedentes personales tienen influencia en el riesgo de padecer delirio, en su estudio de los pacientes con HTA previa, un 18.7%, con FA preoperatoria, un 25,7% y con Diabetes, un 21.4% padecieron delirio durante su ingreso⁷.

Suarez Gonzalo L, et al. En su revisión asoció dos tipos de daño neurológicos en pacientes sometidos a cirugía cardíaca con CEC. El Delirio está integrados en los de tipo II o Daños neurológicos difusos (Desorientación, agitación, confusión…) y estimó que se produce en un 18-33% de los pacientes operados bajo CEC y reveló que estos cuadros son especialmente frecuentes en ancianos y personas con alteraciones metabólicas y renales⁹.

El delirio a menudo tiene un origen multifactorial¹⁰ un paciente ingresado en la unidad de cuidados intensivos puede presentar varios factores de riesgo.

En los pacientes críticos, el delirio se asocia a complicaciones tales como autoextubación, dificultad en el destete del ventilador, autoretirada de catéteres o sondas, aumento de la duración del tiempo de ventilación mecánica y un aumento de la morbilidad⁷.

Se ha observado delirio en pacientes sometidos a cirugía cardiotorácica desde la introducción de dicha cirugía a mediados de 1950.

El delirio postcardiotomía se desarrolla generalmente en el día 2 tras la cirugía¹¹, también se puede ver en la UCI, sobre todo en pacientes con un postoperatorio más prolongado. El delirio es la manifestación más frecuente de disfunción cerebral en los pacientes críticos¹². Numerosos estudios han demostrado que el delirio en el paciente crítico supone un peor pronóstico, retrasa el alta, prolonga el tiempo de ventilación mecánica y aumenta la mortalidad², pero son pocos los estudios sobre la prevalencia de este trastorno en las unidades de cuidados intensivos.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Antecedentes personales: Fumador activo de más de 3 cajetillas al día, HTA, DM II con polineuropatía, EPOC fenotipo mixto, Enfermedad renal crónica en grado III.

Tratamiento habitual: Adiro 100, Pantoprazol, Acovil, Bisoprolol, Ramipril, Seguril, Crestor, Doxazosina, Insulina Toujeo, Victoza, novorapid, Spiriva.

Paciente varón de 65 años ingresado en abril y noviembre de 2019 por insuficiencia cardíaca, realizándole un cateterismo donde se descubre una dilatación severa del Ventrículo Izquierdo con una FEVI (Fracción de eyección ventricular Izquierda) 40%, siendo el diagnóstico de insuficiencia mitral severa de origen isquémico e insuficiencia aórtica severa degenerativa. Siendo intervenido el 9/7/2020 para recambio de válvula aórtica, recambio de válvula mitral y doble bypass.

Tras el cierre esternal, paciente estable, sale de Circulación extracorpórea en Ritmo Sinusal con 4 drenajes y pleuras abiertas, se deja marcapasos en VVI y se traslada a UCI para postoperatorio.

A su llegada a UCI, estable con Dobutamina a 10-12 mcg/kg/min y Noradrenalina a 0.1 mcg/kg/min, no presencia de sangrado.

Respiratoriamente adaptado al respirador en volumen control Fio2 50% y PEEP de 5. Sedación con propofol y analgesia con metamizol a 11 ml/h.

Dada la estabilidad hemodinámica del paciente se decide extubar al paciente a las 4h tras la intervención. Se realiza sin incidencias.

Durante el turno de noche, paciente con aparente agitación psicomotriz y habla delirante, posible relación con anuria de más de 4h de evolución que se intenta solventar con perfusión continúa de seguril sin éxito.

Se inicia perfusión continúa de dexmedetomidina para el delirio.

Se canaliza catéter Shaldon para inicio de hemodiafiltración.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

14 necesidades básicas de Virginia Henderson:

Respiración y circulación:

El paciente llega a la UCI intubado en modo presión control. Adaptado al respirador Fio2 50% PEEP 5

Hemodinámica estable que permite la retirada de vasoactivos.

Se extuba sin incidencias a las 4h de su llegada, y se le colocan GN a 4 litros por minuto, buena dinámica respiratoria, para mantener So2 por encima de 94%.

En momentos de agitación el paciente se desatura hasta 86% por lo que se le colocan gafas nasales de alto flujo con Fio2 60%.

Alimentación/hidratación:

Hidratación mediante sueros por vía intravenosa.

Hiperglucemia controlada con la perfusión continua de insulina

Tolerancia oral correcta pero suspendida debida agitación psicomotriz que se reanuda una vez solucionado el delirio y la agitación.

Eliminación/excreción:

Diuresis conservada a su llegada que desciende hasta llegar al fracaso renal agudo y tras probar con perfusión continua de seguril, se decide conectar a la paciente a Hemofiltración con sustitución.

Movilización:

El paciente se moviliza una vez por turno lateralmente sin incidencias. Bien tolerado.

El paciente no se levanta al sillón por estar conectado al hemofiltro, una vez retirado se levanta al sillón bien tolerado.

Reposo/sueño:

Paciente consciente y desorientado. RASS +3. Alteración de los ciclos de vigilia-sueño, durante el día adormilado, por la noche agitación psicomotriz con agresividad a pesar de perfusión continua de dexmedetomidina + haloperidol IV.

Vestirse/desvestirse:

No procede.

Termorregulación:

Se realiza control de temperatura corporal 2 veces por turno con la finalidad de conseguir la normotermia.

Se mantiene un riguroso control de la asepsia durante las curas con la intención de evitar la infección.

Higiene/integridad cutánea:

El paciente presenta herida quirúrgica por la esternotomía y safenectomía y se realizará cura diaria bajo estrictas medidas de asepsia.

Portador de drenajes pleurales, que tras su retirada los puntos de inserción curan de manera correcta.

Punto de inserción del introductor venoso y shaldon con buena coloración.

Seguridad:

El paciente en situación de delirio se pone en riesgo al intentar levantarse de la cama pudiendo caerse e intentar retirar los catéteres. De la misma forma pone en riesgo al personal de la unidad al presentar agresividad por las noches.

Comunicación:

El paciente habla correctamente y se expresa con el personal, aunque debido al delirio el habla, aunque correcta es delirante y desorientada.

Creencias y valores:

No procede.

Trabajar/Realizarse:

No procede.

Ocio:

No procede.

Aprendizaje:

No procede.

Diagnósticos enfermeros (NANDA), Intervenciones (NIC) y Objetivos (NOC)^13,14,15

(00128) Confusión aguda: Alteraciones reversibles de la conciencia, la atención, la cognición y la percepción que se desarrollan en un corto período de tiempo y que duran menos de 3 meses.

R/C Delirios. M/P agitación psicomotora

NOC:

• 0900- Cognición.
• 0901- Orientación cognitiva.
• 1911- Conductas de Seguridad: personal.

NIC:

• 6480-Manejo ambiental.
• 4820- Orientación de la realidad.
• 6440- Manejo del delirio.

Actividades:

– Orientación en tiempo y espacio.

– protección mediante medidas de seguridad si precisa.

– administración de medicación.

(00303) Riesgo de caídas en adultos: Adulto susceptible de experimentar un evento que resulte en descansar inadvertidamente en el suelo, piso u otro nivel inferior, lo que puede comprometer la salud.

R/C Confusión agitada:

NOC:

• 1939-Control del riesgo: Caídas.
• 1909-Conducta de prevención de caídas.

NIC:

• 6486-Manejo ambiental: Seguridad.
• 6490-Prevención de caídas.

Actividades:

– Identificar conductas y factores que puedan afectar al riesgo de caídas.

– Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama, si es necesario

– Proporcionar al paciente dependiente medios de solicitud de ayuda (timbre o luz de llamada) cuando el cuidador no esté.

(00032) Patrón respiratorio ineficaz.: Inspiración y / o espiración que no proporciona una ventilación adecuada.

R/C trastornos cognitivos. M/P Disnea.

NOC:

• 0802-Signos vitales.
• 0415-Estado respiratorio.

NIC:

• 6680-Monitorización de signos vitales.
• 3302-Manejo de la ventilación mecánica: No invasiva.
• 3390-Ayuda a la ventilación.

Actividades:

– Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede.

– Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.

– Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

(00047) Riesgo de deterioro de la integridad de la piel: Susceptible a alteraciones en epidermis y / o dermis, que pueden comprometer la salud.

R/C Alteración del estado mental y alteración del estado metabólico.

NOC:

• 1902-Control del riesgo.
• 1101-Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

NIC:

• 3590-Vigilancia de la piel.
• 3660-Cuidados de las heridas.

Actividades:

– Colocar de manera que se evite presionar la herida.

– Anotar las características de la herida.

(00195) Riesgo de desequilibrio electrolítico: Susceptible a cambios en los niveles séricos de electrolitos, que pueden comprometer la salud.

R/C Disfunción renal:

NOC:

• 0601-Equilibrio hídrico.

NIC:

• 2080-Manejo de líquidos/electrólitos.
• 2110-Terapia de Hemofiltración.

Actividades:

– Vigilar los signos vitales.

– Proporcionar los cuidados del catéter o fístula, según protocolo.

– Fijar conexiones y tubos firmemente.

EVALUACIÓN

El paciente permaneció ingresado en la UCI durante 15 días tras la intervención, el fracaso renal agudo se resolvió a los 7 días y el delirio a los 10 días.

Se le pudieron retirar las gafas de alto flujo a los 5 días, pudiendo ponerles gafas nasales a 2 litros por minuto, pudiendo retirarlas previamente al alta de la UCI.

Tras la resolución del cuadro de fracaso renal, se comenzó a levantar al sillón en compañía de sus familiares, lo que hizo que mejorara notablemente su estado mental, se favoreció la entrada de la familia las veces que fueron necesarias sin horarios para ayudar a la reconducción del paciente, respetando los horarios de los aseos y la noche.

El sueño fue mejorando a lo largo de los días, llegando a suspender la medicación intravenosa para el delirio y pudiendo darle la medicación oral.

Al alta a planta el paciente estaba consciente, orientado y colaborador.

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