AUTORES
- Josué Martin Fuertes. Graduado en Enfermería. Servicio de Geriatría del Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
- Cristina Trasobares Gracia. Diplomada en Enfermería. Servicio de Geriatría del Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
- Lorena Azabal Martín. Diplomada en Enfermería. Servicio de Geriatría del Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
- Paula Cristina García Buen. Diplomada en Enfermería. Servicio de Geriatría del Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
- Celia Ferrando Martínez. Graduada en Enfermería. Servicio de Geriatría del Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
- María Villabona Jiménez. Graduada en Enfermería. Servicio de Geriatría del Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
RESUMEN
Paciente varón de 91 años con antecedentes destacables de ACxFA paroxística, EPOC e IC. Ingresos hospitalarios previos por sobreinfección de bronquiectasias (EPOC) e IC. Ingresa de nuevo con Dx: EPOC reagudizado por ICC. Paciente dependiente parcial para ABVD. Vive en su domicilio con cuidadora interna. Portador de SV permanente. En la exploración física se objetivan sibilancias dispersas aisladas en ambos pulmones, edemas maleolares. El paciente refiere cierta disnea de esfuerzo, cansancio y fatiga en las ABVD.
Se decide ingreso en Unidad de Agudos de Geriatría para ajuste de su tratamiento de la IC y EPOC, precisando aerosolterapia y aumento de Furosemida para los edemas.
PALABRAS CLAVE
Insuficiencia cardíaca, EPOC, geriatría, terminología NIC, terminología NOC, NANDA-I.
ABSTRACT
A 91-year-old male patient with a notable history of paroxysmal ACxFA, COPD, and HF. Previous hospital admissions for bronchiectasis superinfection (COPD) and HF. He was admitted again with Dx: COPD exacerbated by CHF. Partial dependent patient for ABVD. He lives at home with an in-house caregiver. Permanent SV carrier. On physical examination, scattered isolated wheezing in both lungs and malleolar edema are observed. The patient reports some dyspnea on exertion, tiredness and fatigue in the ABVD.
It was decided to enter the Acute Geriatrics Unit to adjust the treatment of HF and COPD, requiring aerosol therapy and increased Furosemide for edema.
KEY WORDS
Heart failure, COPD, geriatrics, NIC terminology, NOC terminology, NANDA-I.
INTRODUCCIÓN
La Insuficiencia Cardíaca (IC) es un síndrome complejo derivado de trastornos cardíacos que alteran la capacidad de los ventrículos de llenarse de sangre y bombearla con eficacia. El corazón no es capaz de bombear suficiente cantidad de sangre como para cubrir las exigencias metabólicas del cuerpo. Lo cual determina una reducción del gasto cardíaco y una disminución de la perfusión tisular.
Realmente la IC se trata del resultado final de muchos trastornos. Con frecuencia es la consecuencia a largo plazo de la Cardiopatía Coronaria (CC) y el Infarto de Miocardio (IM) cuando las lesiones del ventrículo izquierdo son lo bastante extensas como para alterar el gasto cardíaco. Otras enfermedades cardíacas también pueden ocasionar IC, como pueden ser las alteraciones estructurales (malformaciones congénitas cardíacas, trastornos valvulares) e inflamatorias (endocarditis infecciosa, fiebre reumática).
La IC puede ser aguda o crónica.
La incidencia y prevalencia de esta enfermedad aumenta con la edad: menos del 5% de las personas entre 55 y 64 años sufren IC, mientras que un 6-10% de las que tienen más de 65 la padecen. Por ello, la IC es frecuente en ancianos, ya que el envejecimiento afecta a la función cardíaca.
Algunos de los síntomas más frecuentes suelen ser la disnea, en concreto la disnea de esfuerzo y la astenia. Pero el anciano con IC puede no tener disnea, sino fatiga y debilidad, somnolencia, confusión, desorientación o agravamiento de la demencia si en su caso padece dicha enfermedad. El edema en partes declives (edemas maleolares) y los crepitantes respiratorios pueden o no, ser signos que indiquen que el paciente padezca IC.
Algunas de las complicaciones más típicas de la IC son el derrame pleural, el shock cardiogénico y el edema agudo de pulmón (EAP).
Para el diagnóstico de la IC se precisa de la anamnesis, una buena exploración física y diferentes pruebas diagnósticas (análisis de sangre, de orina, radiografía de tórax, ECG, Ecocardiografía con estudios de flujo mediante Doppler, también en algunos casos gammagrafía).
En muchos casos se requiere hospitalización del paciente, además suelen ser recurrentes en pacientes crónicos, para monitorización hemodinámica y tratamiento farmacológico. En casos graves donde el paciente requiera UCI, incluso puede necesitar de monitorización de la presión intraarterial, de la presión venosa y de la presión en la arteria pulmonar.
Los pacientes con IC suelen recibir múltiples fármacos para reducir el trabajo del corazón y mejorar su función. Los principales tipos de fármacos utilizados son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA; como Enalapril, Captopril, Ramipril…), los bloqueantes del receptor de angiotensina II (BRA; como Losartán, Valsartán…), los beta-bloqueantes (como Bisoprolol), los diuréticos (como Furosemida y Espironolactona, entre otros), los fármacos inotrópicos que hay de 3 tipos: digitálicos (Digoxina), simpaticomiméticos (Dopamina y Dobutamina), e inhibidores de la fosfodiesterasa, y también se usan los vasodilatadores directos y los antiarrítmicos.
También es muy importante como tratamiento, un cambio de rutinas en cuanto a la nutrición y la actividad. Con respecto a la nutrición se recomienda una dieta limitada en sodio para reducir la retención de sodio (1,5g-2g de sodio diarios se recomienda), evitando alimentos ricos en sodio como p.ej: precocinados. Y con respecto a la actividad, ésta se puede limitar al reposo en cama durante los episodios agudos de IC para reducir el esfuerzo del corazón y permitirle recuperarse. Pero en ningún caso se recomiendan el reposo prolongado en cama ni la limitación mantenida de la actividad; pudiéndose prescribir un programa de actividades moderadas progresivo para mejorar la función miocárdica, adecuándose a las características del paciente en cada caso 1.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente varón de 91 años con antecedentes clínicos de ACxFA paroxística en tratamiento con Apixaban, EPOC (O2 domiciliario a 3 litros 16h/día), bronquiectasias, insuf. venosa crónica, enolismo crónico. Ingresos previos por sobreinfección de bronquiectasias e IC. Viudo, tiene 2 hijos que se implican en los cuidados, pero vive con una cuidadora interna en su domicilio, dependiente parcial para ABVD. Portador de SV permanente, deambulación con andador, no deterioro cognitivo. Dieta basal.
Ingresa en Unidad de Agudos de Geriatría por empeoramiento de su estado clínico con disnea y tos con expectoración en tratamiento ambulatorio con corticoides, inhaladores, diuréticos y antibioterapia oral (Augmentine). Diagnóstico de ingreso: EPOC reagudizado e Insuficiencia Cardíaca Congestiva (ICC).
A su llegada, TA 113/72, FC 71 x´, 95% SatO2 con gafas a 3 litros, afebril. Diuresis 1800 ml. Buen estado general. Consciente y orientado, tranquilo, colaborador, refiere encontrarse bien. Las dos últimas noches mal descanso nocturno con necesidad de medicación de rescate (Deprax) pese a lo pautado en cena. Hoy es el 3º día sin deposición.
Exploración física: sibilancias dispersas aisladas en ambos campos pulmonares. No crepitantes. Edemas maleolares.
Analítica de sangre en urgencias: Hierro 54, ferritina 188. PCR 1.8. Glucosa 161, urea 92, creatinina 1.4, ac. úrico 10, Proteína 5.4, albúmina 3.2, Na 140, K 3.8. Vitamina D 29. Hemograma: leucocitos 3.8, Hb 12.3, plaquetas 116.
NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
-RESPIRACIÓN Y CIRCULACIÓN: Paciente con soporte respiratorio con gafas nasales 3lx´, manteniendo satO2 95%. Disnea de esfuerzo, tos con expectoración, sibilancias y edemas maleolares.
-NUTRICIÓN: come de todo, una dieta basal. No disfagia. Bebe un litro de agua al día aproximadamente.
-ELIMINACIÓN: porta sonda vesical (SV)permanente desde hace 2 años por incontinencia urinaria, próximo cambio de SV en 15 días. 3 días sin deposición.
-MOVILIDAD: deambula con andador por casa. Hace 1 año que no sale a la calle.
-REPOSO/SUEÑO: lleva varias noches que precisa medicación de rescate a pesar de medicación de la cena, duerme poco y se despierta cansado.
-VESTIRSE: precisa ayuda, aunque hace algunas tareas como abrocharse la camisa, los puños, atarse el pantalón…
-TEMPERATURA: sin alteraciones.
-HIGIENE/PIEL: Precisa ayuda para el aseo/baño. Piel íntegra e hidratada; aunque se observan edemas en ambas EEII, y talones algo enrojecidos.
-SEGURIDAD: paciente consciente y orientado. No hay riesgo de autolesión.
-COMUNICACIÓN: algo enlentecida por la disnea de esfuerzo, pero se puede llevar una conversación coherente y ordenada.
-CREENCIAS/VALORES: valora importante su entorno familiar y el apoyo que encuentra ahí.
-TRABAJAR/REALIZARSE: no valorada.
-RECREARSE: nos cuenta que le gusta hacer crucigramas y sopa de letras, y leer; y que lo hace cuando puede y se encuentra bien.
-APRENDER: está interesado en su tratamiento y en cómo puede mejorar su situación actual.
PLAN DE CUIDADOS CON DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NIC Y NOC 2, 3,4, 5
00029 Deterioro del gasto cardíaco r/c su proceso de enfermedad (IC) m/p edemas, tos, fatiga.
- NOC: – 0422 Perfusión tisular.
-1914 Control del riesgo: enfermedad.
cardiovascular.
- NIC: -7710 Colaboración con el médico.
-2395 Control de la medicación.
-4040 Cuidados cardíacos.
00011 Estreñimiento r/c ingesta insuficiente de líquidos y fibra, movilidad física deteriorada m/p menos de 3 deposiciones a la semana.
- NOC: -0501 Eliminación intestinal.
-1854 Conocimiento de la dieta saludable.
-1855 Conocimiento de estilo de vida saludable.
-0602 Hidratación.
- NIC: – 0466 Administración de enema.
-0430 Control intestinal.
-0200 Fomento del ejercicio.
-4120 Manejo de líquidos.
00198 Patrón del sueño perturbado r/c perturbaciones ambientales (de los días previos en urgencias) m/p dificultad para iniciar y mantener el sueño, ciclo sueño/vigilia no reparador, cansancio.
- NOC: – 0004 Sueño.
-0003 Descanso.
- NIC: – 6482 Manejo ambiental: confort.
-1850 Mejorar el sueño.
00093 Fatiga r/c ciclo de sueño/vigilia alterado y mayor esfuerzo físico m/p expresa cansancio, debilidad y aumento de síntomas físicos.
- NOC: – 0007 Nivel de fatiga.
- NIC: – 3350 Monitorización respiratoria.
-3320 Oxigenoterapia.
00109 Déficit de autocuidado en vestirse r/c fatiga y debilidad m/p dificultad para ponerse la ropa en la zona superior e inferior del cuerpo.
- NOC: -0302 Autocuidados: vestir.
- NIC: -1802 Ayuda con el autocuidado: vestirse/arreglo personal.
00108 Déficit de autocuidado al bañarse r/c debilidad y movilidad física deteriorada m/p dificultad para acceder al baño y dificultad para lavarse el cuerpo.
- NOC: -0301 Autocuidado: baño.
-0305Autocuidado: higiene.
- NIC: -1801 Ayuda con el Autocuidado: baño/higiene.
00304 Riesgo de lesiones por presión en adultos r/c disminución de la actividad física, fricción superficial y presión sobre prominencia ósea (talón).
- NOC: – 1402 Control del riesgo.
-1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
- NIC: -3540 Prevención de úlceras por presión.
-0840 Cambio de posición.
000298 Disminución de la tolerancia a la actividad r/c movilidad física deteriorada y desequilibrio oferta demanda oxígeno m/p disnea de esfuerzo, expresa fatiga.
- NOC: -0005 Tolerancia de la actividad.
-1633 Participación en el ejercicio.
- NIC: -0200 Fomento del ejercicio.
– 7830 Supervisión del personal.
00257 Síndrome del anciano frágil r/c energía disminuida y disminución de la fuerza muscular m/p disminución de la tolerancia a la actividad (00298), disminución del gasto cardíaco (00029), déficit de autocuidado en vestirse (00109), fatiga (00093), 00108 déficit de autocuidado al bañarse.
Los NOC y NIC serían los anteriormente propuestos para cada uno de los diagnósticos que conforman este síndrome.
CONCLUSIONES
Estamos ante una problemática muy frecuente entre ancianos con pluripatología y polimedicación. Lo cual nos lleva a tenerlos en cuenta como paciente anciano frágil. Es necesario por ello, que enfermería tenga un acercamiento y seguimiento continuo de estos pacientes y un apoyo a la familia puesto que requieren muchos cuidados de atención.
También es preciso añadir que en algunas unidades geriátricas hospitalarias están proliferando progresivamente unidades de Paciente Crónico Complejo (PCC), en las cuales a este tipo de pacientes sería muy recomendable incluir desde Atención Primaria para evitar paso frecuente por urgencias y disminuir así largas hospitalizaciones; ya que con cuidados y tratamiento puntuales de sus síntomas y descompensaciones como es lo que ofrecen estas unidades de PCC se podría llevar un mejor seguimiento de estos pacientes frágiles tanto por parte de atención primaria como especializada.
BIBLIOGRAFÍA
- LeMone Priscilla, Burke Karen. Enfermería Médico Quirúrgica. Pensamiento crítico en la asistencia del paciente. Vol.2. 4ª ed. Madrid: Pearson Educaci; 2009.
- NANDA diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2021-2023. 12 ed. Barcelona: Elsevier; 2021
- Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7º ed. Elsevier; 2018.
- Clasificación de resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Elsevier;2018.
- Valdespina Aguilar Carlos. Clasificaciones NANDA, NOC, NIC 2018-2020. 1ed. Leioa, Bizkaia, País Vasco: SALUSPLAY editorial; 2019.
