AUTORES
- Ancuta María Constantin. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
- Carlos Fernández Lozano. Enfermero en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
- Paula Cristina García Buen. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
- María Hernández Requejo. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
- Cristina Calzado Sanz. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
- Josué Martín Fuertes. Enfermero en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
RESUMEN
Paciente varón de 83 años que acude al servicio de urgencias por traumatismo de cabeza sin especificar. Paciente consciente y orientado en el tiempo y espacio, receptivo y perceptivo. No se detectan alteraciones del lenguaje. Moviliza las cuatro extremidades. Presenta herida incisa en el tabique nasal, traumatismo facial con hematoma palpebral derecho sin afectación ocular. Dolor en zona del antebrazo y codo derecho sin signos externos de fractura. Recuerda lo ocurrido así que pasa a la sala de observación y posible ingreso tras la realización de analítica sanguínea y TAC (tomografía computerizada) craneal.
PALABRAS CLAVE
Traumatismo craneoencefálico, paciente, cuidados, NANDA, NIC, NOC.
ABSTRACT
83-year-old male patient who attended the emergency department for unspecified head trauma. Patient is conscious and oriented in time and space, receptive and perceptive. No language alterations are detected. Mobilizes all four extremities. Presents incised wound in the nasal septum, facial trauma with right palpebral hematoma without ocular involvement. Pain in the forearm and forearm area. Right elbow without external signs of fracture. I remember what happened so he went to the observation room and possibly admission after performing a blood test and cranial CT (computerized tomography).
KEY WORDS
Head injury, patient, care, NANDA, NIC, NOC.
INTRODUCCIÓN
Un traumatismo craneoencefálico es una lesión física producida sobre el tejido cerebral que altera la función cerebral, temporalmente o permanentemente, dependiendo del tipo de traumatismo.
Este traumatismo, que afecta al cerebro, puede producir una disminución del nivel de conciencia y puede alterar las habilidades cognitivas, físicas y emocionales de la persona.
Existen dos tipos de traumatismo craneoencefálico. Por un lado, los traumatismos leves que pueden producir graves alteraciones del estado mental o de la conciencia. Y por otro lado, los traumatismos graves, que pueden llegar a generar pérdida del conocimiento, problemas de razonamiento y comportamiento durante un periodo de tiempo más prolongado.
Pronóstico de la enfermedad:
Las personas que padecen un traumatismo craneoencefálico pueden sufrir complicaciones a corto o a largo plazo, en función de la gravedad y de la localización de la lesión, así como de la edad y del estado de salud del paciente.
Estas complicaciones pueden afectar a la razón, la vista, el habla, la vista, el equilibrio o las emociones, entre otras habilidades.
Síntomas de un traumatismo craneoencefálico:
Generalmente, la mayoría de los pacientes que sufren un traumatismo craneoencefálico pierden el conocimiento durante un periodo de tiempo breve. Posteriormente, los síntomas varían en función del tipo de traumatismo.
Cuando el traumatismo craneoencefálico es leve, se incluyen los siguientes síntomas: cefalea, visión borrosa, amnesia, cambios de comportamiento.
En cambio, los traumatismos craneoencefálicos moderados y graves pueden producir otro tipo de síntomas como los siguientes: náuseas y vómitos, debilidad en brazos y piernas, dificultad de razonamiento y dificultad para hablar correctamente 1.
Las consecuencias de un TCE pueden variar mucho entre distintas personas, según la zona cerebral afectada y la gravedad de la lesión. Son frecuentes los cambios de personalidad, el déficit de la memoria o el discernimiento, la falta de control sobre los impulsos y la baja capacidad de concentración.
Entre las causas comunes de traumatismo craneal se encuentran:
- Los accidentes laborales, en el hogar, al aire libre o al practicar deportes
- Las caídas.
- La agresión física.
- Los accidentes de tránsito.
PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO
Paciente de 83 años que es remitido a urgencias tras sufrir caída en domicilio sobre las 03h.Vive solo en su domicilio con apoyo de los hijos, sale a la calle con andador.
Antecedentes clínicos: DM tipo 2(diabetes mellitus), HTA (hipertensión arterial), fibrilación auricular, ACV isquémico en 2005, neuralgia de trigémino, celulitis extremidad inferior izquierda, diástasis de rectos. Resección de neoplasia colorrectal de unión rectosigmoidea en 2004 con tratamiento con quimioterapia y radioterapia.
Tensión arterial 137/53 mmHg, frecuencia cardiaca 66p.m., temperatura 36.6 ºC, saturación de oxígeno 99 basal. Paciente anticoagulado con Sintrom. Relata que no podía dormir se ha sentado en una silla y en el paso de la silla a la cama no recuerda muy bien lo que ha sucedido, pero ha notado somnolencia brusca y se ha caído. Caída sobre hemicuerpo derecho permaneciendo atrapado brazo derecho sin poder movilizar hasta que ha acudido el personal de la ambulancia .No asocia otra clínica de dolor antes de la caída como dolor torácico, ni disnea, no fiebre, no mareo. Refiere cefalea a menudo sin focalidad conocida y dolor rodillas. En estudio por neurología. En el TAC craneal se aprecia infarto cerebeloso y occipital derecho (secuelas de infartos previos) ahora no se evidencian signos sugestivos de hemorragia reciente. Aunque mantiene la fuerza en las cuatro extremidades, el paciente refiere parestesia en mano derecha (atrapada en la caída) sin disminución de la sensibilidad. Se realiza cura y sutura con puntos de aproximación en la herida incisa de 1cm en el tabique nasal. Se decide ingreso en planta de Geriatría para tratamiento y rehabilitación.
VALORACIÓN DE NUESTRA PACIENTE SEGÚN LOS PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON
- Patrón 1: percepción-manejo de la salud. Nuestro paciente se ve capacitado para seguir viviendo solo tras ser rehabilitado (participa y va con ganas a diario a la rehabilitación), irá a las consultas periódicas a su centro de salud para control de la glucemia y control del Sintrom, seguirá tomando su medicación, y tiene el apoyo incondicional de sus tres hijos.
- Patrón 2: nutricional – metabólico. El paciente refiere que en el último ingreso perdió mucho peso ya que va comiendo mejor ahora, pero se ve débil aún. Mantiene buena temperatura corporal, no hábitos tóxicos.
- Patrón 3: eliminación. Nuestro paciente es continente urinario y fecal, no refiere ninguna pérdida.
- Patrón 4: actividad-ejercicio. El paciente es autónomo para las actividades básicas de la vida diaria, se asea y se viste solo, sale a la calle con andador mañana y tarde todos los días.
- Patrón 5: sueño y descanso. Nuestro paciente toma medicación para dormir, refiere que, desde el último ingreso, hace siete meses, cuando le cambiaron la medicación duerme mal. Se ve débil y desde entonces tuvo ataques de sueño tras comer y en otras circunstancias. Por eso refiere que se cae. En nuestra unidad se le ajusta la medicación y descansa bien, se va de alta con la medicación ajustada a su medida y con un buen descanso nocturno.
- Patrón 6: cognitivo-perceptual. Sin ninguna alteraciónen nuestro paciente
- Patrón 7: autopercepción y autoconcepto. El paciente se ve con miedo cuando se aproxima el alta, no sabe si debería de pedir ayuda a los hijos para que vivan con él una temporada, no quiere molestar a nadie. La parestesia de la mano derecha desaparece. Se le consigue ayuda del ayuntamiento para la limpieza una vez a la semana. Está contento.
- Patrón 8: rol y relaciones. paciente que tiene tres hijos que están muy pendiente de él, le ofrecen ayuda a diario y se comunican con él. Tiene amigos de su edad con los que pasa parte de su tiempo. Muy comunicativo.
- Patrón 9: sexualidad-reproducción. No valorable en nuestro paciente.
- Patrón 10: adaptación – tolerancia al estrés. El paciente se adapta bien a los cambios sufridos tras la caída, está muy animado y se ve capaz de afrontar bien la vida tras las sesiones de rehabilitación y los cambios de la medicación, nos cuenta que se ve muy bien.
- Patrón 11: valores y creencias. Sin alteraciones en nuestro paciente.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA NANDA, NOC, NIC
-1. 00035 Alto riesgo de lesión.R/C Déficit sensorial y perceptivo.(Disminución del nivel de conciencia).Riesgo de lesión como consecuencia de la interacción de condiciones ambientales con recursos adaptativos y defensivos de la persona.
NOC.
1913 Severidad de la lesión física. (gravedad de las lesiones secundarias a accidentes o traumatismos).
Indicadores:
-191301 Abrasiones cutáneas.
-1913102 Hematomas.
-191303 Laceraciones.
-191311Fracturas craneales.
NOC.
1908 Detección de riesgo. (Acciones para identificar las amenazas contra la salud personal).
Indicadores:
-190801 Reconoce los signos y síntomas que indican riesgo.
-190802 Identifica los posibles riesgos para su salud.
-190803 Coteja los riesgos percibidos.
NIC.
6654 Vigilancia: seguridad. (Reunión objetiva y continuada y análisis de la información acerca del paciente y del ambiente para utilizarla en la promoción y mantenimiento de la seguridad).
Actividades:
-Observar si hay alteraciones de la función física o cognitiva del paciente que pueda conducir a una conducta insegura.
-Vigilar el ambiente para ver si hay peligro potencial para su seguridad.
-Comunicar la información acerca del riesgo del paciente a los otros miembros del personal de cuidados.
NIC.
4010 Precauciones con hemorragias. (Disminución de los estímulos que pueden inducir hemorragias en pacientes con riesgo de sufrirlas).
Actividades:
-Vigilar de cerca al paciente si se producen hemorragias.
-Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente.
-Controlar los signos vitales ortostáticos.
-Realizar estudios de coagulación, incluyendo el tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial y fibrinógeno, si procede.
-Evitar estreñimiento, si procede.
–2.00085 Deterioro de la movilidad física. R/C malestar o dolor, deterioro neuromuscular o musculoesquelético, disminución de la fuerza. (Limitación del movimiento independiente intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades).
NOC.
0208 Nivel de movilidad (Capacidad para moverse con resolución).
Indicadores:
-020801 Mantenimiento del equilibrio.
-020802Mantenimiento de la posición corporal.
-020803 Movimiento muscular.
-020804Movimiento articular.
NOC.
0204 Consecuencias de la inmovilidad fisiológicas. (Grado de compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física).
Indicadores:
-020401Úlceras por presión.
-020402Estreñimiento.
-020409Fiebre.
-020411Disminución de la fuerza muscular.
-020412Disminución del tono muscular.
-020414Alteración del movimiento articular.
-020417 Hipotensión ortostática.
-020418 Trombosis venosa.
NIC.
0740 cuidados del paciente encamado. (Fomento de la comodidad, la seguridad y la prevención de complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama).
Actividades:
-Explicar las razones de reposo en cama.
-Colocar al paciente sobre un colchón terapéutico adecuado.
-Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
-Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.
-Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
-Colocar en la cama una base de apoyo para los pies.
-Utilizar en la cama dispositivos que protejan al paciente.
-Subir las barandillas.
-Colocar el interruptor de posicionamiento de la cama al alcance de la mano.
-Colocar la luz de llamada al alcance de la mano.
-Cambio de posición según lo indique el estado del paciente.
-Vigilar el estado de la piel.
-Realizar ejercicios de margen de movimiento pasivos o activos.
-Ayudar con las medidas de higiene.
-Observar si se produce estreñimiento.
-Controlar la función urinaria.
-Monitorizar el estado pulmonar.
NIC.
6490 Prevención de caídas (Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de caídas).
Actividades:
-Identificar déficit cognitivo físico del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
-Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas.
-Proporcionar dispositivos de ayuda.
-Bloquear las ruedas de las sillas, camas u otros dispositivos en la transferencia del paciente.
-Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos.
-Instruir al paciente que pida ayuda al moverse, si lo precisa.
-Utilizar las técnicas adecuadas para colocar y levantar al paciente.
-Utilizar dispositivos físicos de sujeción que limiten la posibilidad de movimientos inseguros.
-Colocar la cama mecánica en la posición más baja.
-Responder a la luz de llamada inmediatamente.
-Ayudar en el aseo a intervalos frecuentes y programados.
-Evitar la presencia de objetos desordenados en el suelo.
NIC.
0840 Cambio de posición. (Movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal para proporcionar el bienestar fisiológico o psicológico).
Actividades:
-Colocar sobre un colchón terapéutico.
-Proporcionar un colchón firme.
-Vigilar el estado de oxigenación antes y después del cambio de posición.
-Colocar en la posición terapéutica específica.
-Colocar en la posición de alineación corporal correcta.
-Elevar la parte afectada, si está indicado.
-Minimizar el roce al cambiar de posición al paciente.
-Colocar en una posición que favorezca el drenaje urinario.
-Colocar en una posición que evite tensiones sobre las heridas.
-Observar que la configuración de los dispositivos de la tracción sea la correcta.
-Realizar los giros según lo indique el estado de la piel.
-3.00132 Dolor agudo R/C cefalea postraumática. (Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real potencial o descrita en tales términos, inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con final anticipado o previsible y una duración menor a seis meses).
NOC.
2102 Nivel de dolor. (Intensidad del dolor referido o manifestado).
Indicadores
210201 Dolor referido.
210202 Porcentaje corporal afectado.
210203 Frecuencia cardiaca.
210204 Duración de los episodios de dolor.
NOC.
1605 Control del dolor. (Acciones personales para controlar el dolor).
Indicadores
160501 Reconoce factores causales.
160502 Reconoce el comienzo del dolor.
160503 Utiliza medidas preventivas.
160506 Utiliza los signos de alerta para pedir ayuda.
160507 Refiere síntomas al personal sanitario.
NIC .
1400 Manejo del dolor. (alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente).
Actividades:
-Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición, duración, frecuencia, calidad, intensidad del dolor y factores desencadenantes.
-Instruir al paciente para que interrumpa la actividad y permanece encamado o en la silla cuando tiene dolor.
-Vigilancia continúa buscando el alivio del dolor.
-Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
-Animar al paciente a vigilar su dolor y a intervenir en consecuencia.
NIC.
2210 Administración de analgésicos (Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor).
Actividades
-Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
-Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia de administración.
-Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
-Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo.
-Revisar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.
-Llevar a cabo aquellas acciones que disminuyan los efectos adversos de los analgésicos (estreñimiento o irritación gástrica).
–4 .00040 Riesgo de síndrome de desuso. R/C parálisis, inmovilización mecánica, inmovilización prescrita, trastornos cognitivos. (Riesgos de deterioro de los sistemas corporales a consecuencia de la inmovilidad músculo-esquelética).
NOC.
0204 Consecuencia de la inmovilidad fisiológica. (Grado de compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física).
Indicadores:
-020401 Úlceras por presión.
-020402 Estreñimiento.
-020405 Hipoactividad intestinal.
-020409 Fiebre.
-020411 Disminución de la fuerza muscular.
NOC.
0205 Consecuencia de la inmovilidad psicocognitiva. (Grado de compromiso del funcionamiento psicocognitivo debido a la alteración de la movilidad física).
Indicadores:
-020501Alerta disminuida.
-020502 Orientación disminuida.
-020504 Distorsiones de la percepción.
-020508 Trastornos del sueño.
-020511 Incapacidad para actuar.
NOC.
0208 Nivel de movilidad. (Capacidad para moverse con resolución).
Indicadores:
-020801 Mantenimiento del equilibrio.
-020802 Mantenimiento de la posición corporal.
-020803 Movimiento muscular.
-020804 Movimiento articular.
-020806 Deambulación: camina.
NIC.
4110 Precauciones de embolismo. (Disminución del riesgo de formación de émbolos en el paciente con trombos o en situación de riesgo de desarrollar trombos).
Actividades:
-Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica comprobar: pulsos periféricos, edemas, llenado capilar, color y temperatura de extremidades.
-Elevar el miembro afectado 20 º o más, por encima del nivel del corazón para mejorar el retorno venoso.
-Aplicar medidas antiembolia, si corresponde.
-Ayudar al paciente con el margen de movimientos activos o pasivos, si procede.
-No dar masaje o realizar compresión en los músculos de la extremidad afectada.
NIC.
0180 Manejo de energía. (Regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones).
Actividades.
-Determinar las limitaciones físicas del paciente.
-Favorecer la expresión verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones.
-Vigilar la respuesta cardiovascular a la actividad.
Observar la localización y la naturaleza de la molestia o dolor durante la movilización/actividad.
-Facilitar la alternativa de periodos de reposo y actividad.
-Controlar la administración y efectos de los estimulantes o sedantes.
CONCLUSIONES
Durante la estancia hospitalaria el paciente ha ido mejorando poco a poco, se le ha controlado el dolor de rodillas que ya venía arrastrando desde hace tiempo, realiza bipedestación solo y está muy contento y colaborativo en rehabilitación. No hay caídas durante los ingresos, duerme mejor.
Se plantea tener más ayuda en domicilio o irse a vivir con uno de los hijos en el futuro próximo para estar acompañado y vigilado.
BIBLIOGRAFÍA
- Top Doctors INC Sucursal en España Barcelona [Internet], disponible en: https://www.topdoctors.es/diccionario-medico/traumatismo-craneoencefalico#
- Medlineplus National library of medicine, Bethesda, MD 20894[Internet],actualizado 23 Noviembre 2021 Primeros auxilios en caso de traumatismo craneal https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000028.htm
- Wikipedia [Internet]Patrones funcionales de salud de Gordon.Página consultada 20/11/21 disponible en: https://es.wikipedia.org/wiki/Patrones_funcionales_de_salud_de_Gordon
- NANDA DIAGNÓSTICOS ENFERMERÍA Definiciones y clasificación 2021–2023 Duodécima edición, Disponible en: https://docs.google.com/document/d/1hiZ_qkpVXc4ynPfCkg4Ppnx3RusY2qFOPE77raoPQqo/edit
