Interacciones farmacológicas y alimentarias del acenocumarol: revisión bibliográfica.

AUTORES

1. Pilar María Laguna Olmos. Graduada en Enfermería y Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria en el Centro de Salud Perpetuo Socorro (Huesca).
2. Elena Tambo Lizalde. Graduada en Enfermería y Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria en el Centro de Salud los Olivos (Huesca).
3. Paola María Oliver Bretón. Graduada en Enfermería y Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria en el Centro de Salud los Olivos (Huesca).
4. Noelia Figuerola Rambla. Graduada en Enfermería y Residente de Geriatría en el Hospital Sagrado Corazón de Jesús (Huesca).
5. María Calahorra Pérez. Graduada en Enfermería y Residente de Geriatría en el Hospital Sagrado Corazón de Jesús (Huesca).
6. Alejandra Domínguez Lacarte. Graduada en Enfermería y Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria en el Centro de Salud Perpetuo Socorro (Huesca).

RESUMEN

El acenocumarol es uno de los principales anticoagulantes utilizados en España, seguido de la warfarina, sin embargo, posee varias desventajas, principalmente las múltiples interacciones tanto con fármacos como con alimentos, la necesidad de control de INR y ajuste continuo de dosis por su estrecho margen terapéutico y el riesgo de hemorragias.

Frente a sus desventajas es importante comentar el bajo coste económico del medicamento y la existencia de un antídoto que puede revertir su efecto.

Debido a las múltiples interacciones farmacológicas y alimentarias es necesario que el profesional sanitario encargado de su control y dosificación tenga los conocimientos necesarios para transmitirlos al paciente, intentando de esta manera reducir la variabilidad de los valores en el control del INR y así mantener una misma pauta de dosificación evitando riesgos de hemorragia o trombosis.

De lo comentado anteriormente radica la necesidad de que el profesional sanitario que se encarga de su implantación, ajuste y dosificación conozca y explique cómo ha de tomárselo el paciente y las posibles interacciones, consiguiendo de esta forma el efecto deseado con los menores efectos adversos posibles.

PALABRAS CLAVE

Acenocumarol, interacción alimentaria, interacción farmacológica y vitamina k.

ABSTRACT

Acenocumarol is one of the main anticoagulants used in Spain, followed by Warfina, however, it has several disadvantages, mainly the multiple interactions with both drugs and food, the need for INR control and continuous dose adjustment due to its narrow therapeutic margin and the risk of bleeding.

Given its disadvantages, it is important to comment on the low economic cost of the drug and the existence of an antidote that can reverse its effect.

Due to the multiple pharmacological and food interactions it is necessary that the healthcare professional in charge of its control and dosage has the necessary knowledge to transmit them to the patient, trying in this way to reduce the variability of the values in the INR control and thus maintain the same dosage schedule avoiding risks of bleeding or thrombosis.

Based on the above, there is a need for the healthcare professional who is responsible for its implantation, adjustment and dosage to know and explain how the patient should take it and the possible interactions, thus achieving the desired effect with the least possible adverse effects.

KEY WORDS

Acenocumarol, food interaction, drug interaction and vitamin k.

INTRODUCCIÓN

El acenocumarol (Sintrom ) es un derivado de la cumarina que actúa como antagonista de la vitamina K, es decir, es un fármaco anticoagulante utilizado para la prevención y tratamiento de múltiples patologías trombogénicas.

La actividad anticoagulante del acenocumarol se mide habitualmente utilizando el Tiempo de Protrombina (TP) expresado como INR, calculado mediante la siguiente fórmula: TP/valor normal de TP. Éste último valor es el utilizado en las consultas de Atención Primaria para comprobar si el paciente se encuentra en el rango terapéutico adecuado y modificar el tratamiento si es necesario ^1.

El acenocumarol está indicado principalmente en la profilaxis del tromboembolismo sistémico secundario a la fibrilación auricular con o sin valvulopatía reumática, en la profilaxis de trombosis venosa profunda, profilaxis de tromboembolismo pulmonar o post infarto de miocardio ^2,3.

A pesar de las numerosas desventajas del fármaco nombrado, sigue siendo uno de los anticoagulantes más utilizados, principalmente por su bajo coste. Los llamados “nuevos anticoagulantes”, por ejemplo, Rivaroxabán, Dabigatrán, Apixabán o Edoxabán ofrecen otros beneficios respecto al Acenocumarol, sin embargo, todavía no existen estudios a largo plazo sobre su eficacia y son fármacos con un coste mayor ².

La principal desventaja del acenocumarol es la necesidad de un estricto seguimiento y control del INR debido a su rango terapéutico estrecho. Otros inconvenientes son las numerosas interacciones tanto con medicamentos como con alimentos y la variabilidad respecto a su eliminación en cada paciente. Debido a esto, el ajuste de dosis es una tarea ardua y difícil ya que el INR puede variar continuamente en el que el paciente tiene un papel de suma importancia ya que él es quien escoge y modifica su alimentación ^2,4.

Sin embargo, como beneficio respecto a otros anticoagulantes existe antídoto para revertir su efecto en caso de sobredosificación o aumento del INR. El antídoto es la vitamina K, la cual sólo debe administrarse si INR > 5 existiendo factores de riesgo hemorrágicos (1-3 mg VO) y repetir INR en 1-2 días. Si INR > 10 sin sangrado significativo 3-5 mg VO y repetir al día siguiente. Otra indicación es la necesidad de reversión rápida con INR: 4-9.9 por cirugía o extracción dental administrando 2-4 mg ^1,5.

OBJETIVOS

El acenocumarol sigue siendo el fármaco de primera elección para el tratamiento anticoagulante en España, por ello, los objetivos de la presente revisión bibliográfica son:

• Conocer la posología del acenocumarol.
• Conocer las interacciones tanto alimentarias como farmacológicas, pudiendo de esta manera transmitirlos al paciente, disminuir la variación en el tratamiento, disminuir las posibles hemorragias y a su vez el número de consultas por INR fuera de rango.

MÉTODO

Para la redacción del artículo se ha realizado una revisión bibliográfica de diversas revistas, artículos y publicaciones científicas, a través de los buscadores académicos Scientific Electronic Library Online, Pubmed, World Wide Science, Fisterra y Google Scholar. Además, como principal fuente de información se ha tenido como referencia al CIMA (Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS) y Vademecum a través de los cuales se han obtenido las diferentes fichas técnicas de los fármacos estudiados para conocer sus características y propiedades de interés.

Resultados

Debido al estrecho margen terapéutico del Sintrom® es importante conocer la posología de dicho fármaco. En general, el inicio del tratamiento suele alternarse 4 o 5 días con heparina para conseguir un INR adecuado (generalmente 2-3 o 2.5-3.5 según la patología).

La toma del acenocumarol exige seguir pautas concretas debido al estrecho margen terapéutico que presenta. Las pautas principales son ^1,6,7:

• Tomarse la dosis todos los días a la misma hora y lo más separado de las comidas posible (preferentemente en la merienda).
• Ante un olvido de la toma, debería tomarla lo antes posible el mismo día ya que su efecto dura aproximadamente 24h.
• Se debe tener en cuenta que los cambios en la dosificación tardan 36h en reflejarse en el tiempo de protrombina, aunque en casos de INR >5 se recomienda volver a valorar el INR a las 24-48 horas.
• En caso de sobredosificación o toma doble existe antídoto, la vitamina K, que puede administrarse vía oral o IV si INR > 10 o > 5 con evidencia de sangrado activo.

A continuación, se procede a describir los fármacos con probabilidades de interacción con el acenocumarol por lo que se deberá evitar su prescripción. Si no existe otra opción terapéutica pueden ser utilizados en consumo crónico, realizando control del INR una semana después del inicio de la toma y otro una semana tras la finalización, modificando si es preciso la dosis.

Dentro de dichos fármacos existen aquellos que inhiben el efecto anticoagulante y otros que lo potencian. Seguidamente se nombra aquellos con probabilidades más altas de interacción ^5,6:

Fármacos que inhiben el efecto del Acenocumarol:

• Ticlopidina (antiagregante plaquetario).
• Colestiramina (hipolipemiante).
• Fenoarbital (antiepiléptico).
• Rifampicina y griseofulvina (antiinfecciosos).

Fármacos potenciadores:

• Amiodarona.
• Gemfibrozilo (hipolipemiante).
• IMAO.
• Danazol (indicado en endometriosis).
• Cotrimoxazol, clotrimazol, miconazol, fluconazol y metronidazol.
• Ácido acetilsalicílico.

También existen productos de herbolario que pueden inhibir el efecto del acenocumarol como la hierba de San Juan, el té verde/negro o por el contrario, potenciarlo como el ginkgo biloba ^5,6.

Como se ha nombrado anteriormente, la interacción con alimentos con elevado contenido en vitamina K también alterarán el INR en el paciente, disminuyendo el efecto anticoagulante del fármaco descrito. Existen alimentos con poco, moderado o elevado contenido en vitamina k, todos ellos son descritos en el Anexo 2. Una de las funciones principales de enfermería es proporcionar información veraz y actualizada al paciente acerca del tratamiento, por lo que es importante derribar falsos mitos. Uno de los más comunes es pensar que los alimentos con vitamina k son alimentos prohibidos, los cuales no pueden tomar los pacientes anticoagulados, por lo que se ha de resaltar la falsedad de esto e insistir en que lo importante es hacer un consumo constante y moderado todos los días para evitar la alteración del INR ^5,6.

Aunque es importante conocer todos los alimentos que contienen vitamina K, a continuación describiremos los más importantes, es decir, los que poseen un contenido en dicha vitamina > 40 mcg/100 gr. Idealmente se recomienda que el paciente anticoagulado tome de forma constante entre 65-80 mcg/día para mantener un INR estable ^5,6.

Los alimentos con mayor contenido en vitamina K clasificados según el grupo de alimentos al que pertenecen son ^5,6,8,9:

• Verduras y hortalizas (en general de hoja verde):
  • Remolacha.
  • Repollo.
  • Brócoli.
  • Lechuga romana.
  • Acelgas.
  • Espinacas.
  • Endivias.
  • Cebollino.
  • Nabos.
  • Col rizada, lombarda o de Bruselas.
  • Perejil.
  • Alcachofa.
  • Algas marinas (pueden estar presentes en el sushi).
  • Espárragos*.
  • Tomate verde*.
• Frutas:
  • Ciruelas pasas.
  • Higo.
  • Kiwi.
  • Aguacate.
• Frutos secos:
  • Piñones.
  • Castañas.
• Aceites y Lácteos:
  • Margarina*.
  • Aceite de oliva (se recomiendan 2-4 cucharadas/soperas al día).
  • Aceite de colza.
  • Mayonesa.
• Cereales y pastas: turrones y mazapanes.

Los alimentos marcados con asterisco indican una controversia bibliográfica, siendo catalogados como alimentos con alto contenido en vitamina k y por otros autores como bajos, además de los nombrados, también destacan los garbanzos en los que existe la misma controversia^5,6,8.

Por último, destacar que el alcohol tanto en consumo agudo como crónico puede producir oscilaciones importantes en el INR ^5,6,8.

CONCLUSIONES

A pesar de las numerosas desventajas que presentan los antagonistas de la vitamina K, hoy en día, siguen siendo de uso extendido. Por ello, los profesionales de atención primaria que son los que mayor contacto tienen con los pacientes anticoagulados deben conocer este tipo de tratamientos, su posología, efectos adversos e interacciones posibles para poder informar al paciente.

Por otro lado, los pacientes juegan un importante papel en este tipo de tratamientos ya que son ellos quienes deben regular su alimentación. También es recomendable que toda la información sea recibida tanto por el paciente como por otra persona conviviente o potencialmente cuidador.

La educación respecto al tratamiento nos aportará diversos beneficios principalmente al paciente y en segundo lugar al profesional.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Manso González V. ASPECTOS BIOFARMACÉUTICOS Y FARMACOCINÉTICOS DE GRUPOS TERAPÉUTICOS: ANTICOAGULANTES ORALES. Univ Complut Madrid. 2017.

4. Plasín Rodríguez MG, Padrón Fuentes C, Casanova Herrera NR. Acenocumarol: uso, adherencia y conocimiento del usuario. Oportunidades para la Atención Farmacéutica. JONNPR. 2021;6.

5. Alonso Roca R. Anticoagulación con antagonistas de la vitamina K. Fisterra. 2019.

6. Castellanos Rodríguez Á, Barrientos Serrano MS, Egido Flores L. Consejos para pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales. Form Médica Contin en Atención Primaria. 2021.

7. Acenocumarol. Vademecum. 2016.

8. Muñoz Biurrun L. Manejo del paciente anticoagulado con Acenocumarol en enfermería. Univ Valladolid. 2019.

9. Aranda Escribano, Manuela Bel Peña N, Llamas del Castillo MD. Seguimiento protocolarizado del tratamiento farmacológico individualizado en personas en tratamiento con anticoagulación oral. Cons salud y Fam. 2019.

ANEXOS

Anexo: Interacciones alimentarias:⁹