AUTORES
- Alba Ortiz Gómez. Enfermera Especialista en Salud Mental, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España).
- María Poves Ruiz. Enfermera Generalista, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España).
- Maddi Fernandez Goñi. Enfermera Especialista en Salud Mental, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España).
- Laura Tejerina Tejedo. Enfermera Especialista en Pediatría, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España)
- Martina Ibañez Baró. Enfermera Especialista en Pediatría, Hospital Universitario Arnau de Vilanova (Lleida, España).
Introducción: Los episodios psicóticos son alteraciones graves de la percepción de la realidad caracterizadas por alucinaciones y delirios. Aunque su inicio suele situarse entre los 15 y 30 años, la aparición de un brote florido en un adulto de mediana edad (58 años) sin antecedentes de consumo de sustancias es poco común. Este escenario clínico exige una evaluación multidisciplinar exhaustiva para descartar causas orgánicas y realizar un abordaje holístico que garantice la seguridad y recuperación del paciente.
Presentación del caso: Mujer de 58 años que ingresa voluntariamente en la Unidad de Agudos de Psiquiatría por alteración de la conducta de cuatro días de evolución. Presenta discurso incoherente, ideación de perjuicio, desorientación en persona y falsos reconocimientos. Se descartó patología orgánica mediante pruebas de imagen y análisis de líquido cefalorraquídeo.
Intervenciones: Se realizó una valoración de enfermería según los Patrones Funcionales de Marjory Gordon, identificando diagnósticos NANDA de confusión aguda y procesos de pensamiento alterados. El plan de cuidados (NIC/NOC) se centró en la orientación en la realidad, el manejo de ideas delirantes y la seguridad, complementado con el ajuste de tratamiento antipsicótico.
Conclusiones: La intervención integral permitió una mejoría progresiva. Tras cuatro semanas de ingreso, la paciente recuperó la orientación en las tres esferas y realizó crítica de su estado clínico, recibiendo el alta para seguimiento ambulatorio en su centro de salud mental de referencia.
PALABRAS CLAVE
Trastornos psicóticos, diagnóstico de enfermería, procesos de enfermería, salud mental.
Introduction: Psychotic episodes are severe alterations in the perception of reality characterized by hallucinations and delusions. Although their onset usually occurs between ages 15 and 30, the appearance of a florid outbreak in a middle-aged adult (58 years old) with no history of substance use is uncommon. This clinical scenario requires a comprehensive multidisciplinary evaluation to rule out organic causes and a holistic approach to ensure the patient’s safety and recovery.
Case presentation: A 58-year-old woman voluntarily admitted to the Psychiatric Acute Unit due to a behavioral alteration of four days’ duration. She presented with incoherent speech, ideas of prejudice, disorientation regarding person, and false recognitions. Organic pathology was ruled out through imaging tests and cerebrospinal fluid analysis.
Interventions: A nursing assessment was performed according to Marjory Gordon’s Functional Health Patterns, identifying NANDA diagnoses of acute confusion and altered thought processes. The care plan (NIC/NOC) focused on reality orientation, management of delusions, and safety, complemented by adjustment of antipsychotic treatment.
Conclusions: The comprehensive intervention allowed for progressive improvement. After four weeks of admission, the patient regained orientation in all three spheres and developed insight into her clinical state, being discharged for outpatient follow-up at her mental health center.
Psychotic disorders, nursing diagnosis, nursing process, mental health.
Se define como episodio psicótico una alteración grave de la percepción de la realidad, caracterizada por síntomas como alucinaciones, delirios, alteraciones del pensamiento y cambios importantes en el comportamiento o el estado emocional del individuo1.
La prevalencia de los trastornos psicóticos en la población general se sitúa aproximadamente entre el 0,5% y el 1%, siendo más frecuente el primer episodio entre los 15 y 30 años de edad2. A nivel mundial, los trastornos psicóticos representan una importante causa de discapacidad, afectando de manera significativa el funcionamiento social, académico y laboral de las personas afectadas3.
El brote puede ser la primera manifestación de trastornos psicóticos como la esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo o un trastorno psicótico breve, aunque también puede estar asociado a factores situacionales, consumo de sustancias o condiciones médicas subyacentes4. Los episodios psicóticos pueden clasificarse según su causa: psicóticos primarios (cuando el origen es un trastorno mental) o secundarios (cuando están asociados a sustancias tóxicas, enfermedades médicas o alteraciones neurológicas5.
Las causas de un episodio psicótico son multifactoriales. Factores genéticos, desequilibrios neuroquímicos (como las alteraciones en la dopamina), experiencias traumáticas, consumo de drogas (especialmente cannabis, LSD o anfetaminas) y situaciones de estrés extremo pueden contribuir a su aparición6.
El tratamiento de los episodios psicóticos requiere un enfoque integral que combine intervenciones farmacológicas y psicoterapéuticas. Los antipsicóticos como la olanzapina, la risperidona, o la clozapina, son la base del tratamiento farmacológico, mientras que las terapias psicológicas, la rehabilitación psicosocial y el apoyo familiar son esenciales para la recuperación funcional y la prevención de recaídas7.
Mujer de 58 años que acude al servicio de Urgencias para ingreso voluntario en Unidad de Agudos de Psiquiatría por alteración de la conducta persistente desde hace 4 días con sintomatología psicótica y afectiva.
En la esfera somática, la paciente no presenta alergias medicamentosas conocidas. En su historial clínico destacan antecedentes de hipertensión arterial (HTA) y algia en el hombro derecho de varios meses de evolución. Asimismo, ha sido sometida a diversas intervenciones quirúrgicas menores.
En relación con su salud mental, la paciente registró un primer contacto hospitalario cuando ingresó en el servicio de Neurología por un trastorno de la conducta en estudio. Durante dicho ingreso, se le realizaron diversas pruebas complementarias en las que se descarta patología orgánica. A raíz de esto se inicia tratamiento con antipsicóticos. La paciente mantuvo un seguimiento en el Centro de Salud Mental, presentando una evolución favorable hasta el inicio del episodio actual.
Respecto a su entorno familiar, no se refieren antecedentes psiquiátricos conocidos.
La paciente acude nuevamente a urgencias tras cuatro días de empeoramiento conductual. Se evidenció una conducta desorganizada y un discurso saltígrado con pérdida del hilo conductor, llegando a identificarse con vivencias personales de una familiar cercana. Presentaba un ánimo marcadamente fluctuante, oscilando entre la irascibilidad y la exaltación. Ante la persistencia de la sintomatología psicótica y afectiva florida, se administró Olanzapina 7,5 mg y se procedió a su ingreso voluntario en la Unidad de Agudos de Psiquiatría.
En la valoración inicial realizada en la unidad de hospitalización, la paciente se mostraba hiperalerta, inquieta y con una clara pérdida de distancias. Su discurso era fluido pero tangencial y disgregado, con un contenido del pensamiento centrado en ideas de perjuicio hacia su vecindad y la realización de constantes falsos reconocimientos con el personal sanitario y otros pacientes. Asimismo, destacaba un estado hipertímico con sensación subjetiva de bienestar, aumento de energía y la presencia de posibles fenómenos sensoperceptivos auditivos, manteniendo una conciencia nula de enfermedad.
A continuación, se presenta la valoración de enfermería estructurada según los Patrones Funcionales de Marjory Gordon. Se han omitido aquellos patrones que, tras la valoración inicial, no mostraron alteraciones significativas o no resultaron relevantes para el abordaje del proceso psicopatológico actual, con el fin de centrar el análisis en las áreas de intervención prioritaria.
Patrón Percepción – Manejo de la salud: La paciente presenta una nula conciencia de enfermedad, lo que deriva en una adherencia únicamente parcial al tratamiento farmacológico prescrito con anterioridad. No se registra consumo de sustancias tóxicas. Se identifica una situación de riesgo actual debido a su conducta desorganizada y a la dificultad para comprender su estado clínico.
Patrón Nutricional – Metabólico: Mantiene una dieta basal habitual sin alteraciones en la ingesta. Sin embargo, presenta un estado de obesidad grado I, con un Índice de Masa Corporal (IMC) situado entre 30-34,9 kg/m².
Patrón Actividad – Ejercicio: La paciente mantiene una autonomía total para la realización de las actividades básicas de la vida diaria (higiene, alimentación, vestido y movilidad). No obstante, presenta un aspecto general algo descuidado en el momento del ingreso.
Patrón Sueño – Descanso: Se observa un patrón de insomnio de mantenimiento, con dificultades para conciliar el sueño o despertares frecuentes que requieren en ocasiones de apoyo farmacológico para garantizar un descanso reparador.
Patrón Cognitivo – Perceptivo: Es el patrón más afectado. La paciente se encuentra hiperalerta y desorientada en persona, aunque mantiene la orientación en tiempo y espacio. Se evidencia un pensamiento alterado con presencia de confabulación y falsos reconocimientos constantes del personal y otros pacientes. Asimismo, se registra la dudosa presencia de fenómenos sensoperceptivos auditivos.
Patrón Autopercepción – Autoconcepto: Presenta un estado hipertímico, con una sensación subjetiva de bienestar y aumento de energía que no se corresponde con su situación clínica. Sus sentimientos respecto a sí misma y sus expectativas de futuro no son valorables inicialmente debido a la desorganización del pensamiento.
Patrón Rol – Relaciones: Vive con su marido y mantiene, en términos generales, una buena relación con su hija y sus dos hermanos.
Patrón Afrontamiento – Tolerancia al estrés: La respuesta de afrontamiento ante la situación de crisis se manifiesta de forma conductual mediante agitación y actividad excesiva, y a nivel emocional a través de la ansiedad y la falta de concentración. No ha mostrado conductas agresivas dirigidas a otros durante el ingreso hospitalario.
PLAN DE CUIDADOS (NANDA, NIC, NOC)
Tras la valoración inicial, se procedió a la fase de diagnóstico y planificación, priorizando aquellas necesidades que comprometían la seguridad y la estabilización de la paciente. La elección de los diagnósticos de enfermería se fundamentó en la gravedad del cuadro psicopatológico y el impacto en la funcionalidad diaria.
Se priorizaron los diagnósticos NANDA8 de “[00128] Confusión aguda” y “[00493] Procesos de pensamiento alterados” debido a que la conducta de la paciente, marcada por la desorientación y los falsos reconocimientos, evidenciaba una disfunción aguda en el juicio y la cognición. Estas alteraciones, propias del brote psicótico florido, afectaban directamente su capacidad para comunicarse y entender su situación de ingreso, convirtiendo la reorientación y la protección en objetivos terapéuticos inmediatos.
Dada la impulsividad detectada y la falta de conciencia de enfermedad, se estableció el diagnóstico de “[00138] Riesgo de violencia dirigida a otros”. Aunque no existían antecedentes de agresividad, el contenido delirante y la confusión aumentaban la probabilidad de respuestas defensivas o impulsivas, lo que obligó a implementar medidas de vigilancia ambiental para garantizar la seguridad del entorno.
Asimismo, el “[00337] Patrón de sueño ineficaz” se identificó como un factor crítico que agravaba la irritabilidad y dificultaba la recuperación, vinculándose tanto a la sintomatología psicótica como al entorno hospitalario desconocido.
Finalmente, se abordaron los “[00435] Conocimientos de salud inadecuados” y el “[00303] Riesgo de caídas”, este último potenciado por el efecto sedante de la pauta farmacológica antipsicótica inicial y el riesgo de hipotensión ortoestática. La planificación de cuidados se diseñó bajo un enfoque holístico, buscando no solo la remisión de los síntomas positivos, sino también la educación sanitaria y la preparación para el alta.
El plan de cuidados integral, detallando los objetivos (NOC), indicadores de evolución y las intervenciones (NIC) desarrolladas, se encuentra disponible en la Tabla 1 del apartado de anexos de este trabajo.
Fase aguda y estabilización inicial (Semanas 1 y 2). Al ingreso, la paciente presentaba una clínica psicótica muy florida, caracterizada por su estado de hiperalerta, inquietud y una marcada desorganización conductual. Durante los primeros días, persistió la confusión de identidad y una actitud invasiva hacia el resto de pacientes, a quienes identificaba erróneamente como familiares mediante falsos reconocimientos constantes. El ánimo se mantuvo expansivo y fluctuante, llegando a registrarse un intento de agresión al personal de seguridad, lo que obligó a un control estrecho de la sintomatología. Durante la segunda semana, la desorientación en tiempo y persona se hizo más evidente, acompañada de un discurso saltígrado con pérdida del hilo conductor. La paciente verbalizó ideas delirantes de contenido complejo y diverso, incluyendo vivencias de abuso, muerte de familiares e incluso el delirio de estar ella misma fallecida. Ante este escenario, el equipo de psiquiatría ajustó la pauta farmacológica, aumentando la Paliperidona a 9 mg y administrando Rivotril para controlar la inquietud psicomotriz y la expansividad. A finales de esta semana, comenzaron a aparecer los primeros periodos intermitentes de lucidez y coherencia.
Fase de recuperación y crítica de los síntomas (Semana 3). A partir de la tercera semana, se objetivó una mejoría progresiva y significativa. La paciente comenzó a mostrarse más correcta y abordable, logrando organizar su discurso de manera más coherente. Un hito clínico fundamental en este periodo fue el inicio de la crítica de su estado; la paciente fue capaz de reconocer algunos de los falsos reconocimientos previos y sus ideaciones delirantes como «malas épocas». Dada la estabilidad alcanzada, se inició la reducción gradual de la benzodiacepina y se autorizaron permisos de salida progresivos (de 1 a 3 horas), los cuales transcurrieron sin incidencias y con buena orientación en el entorno exterior.
Resolución y alta hospitalaria (Semana 4). En la última fase del ingreso, la paciente se mantuvo orientada en las tres esferas (persona, tiempo y espacio), mostrándose centrada y organizada. Aunque presentaba cierta labilidad emocional, no se detectó clínica psicótica activa. Realizó una crítica completa de los acontecimientos previos, aunque manifestó amnesia respecto a los episodios más críticos del inicio del ingreso. Finalmente, tras realizar un balance positivo de la hospitalización y trabajar la psicoeducación sobre su enfermedad y tratamiento, se procedió al alta hospitalaria. La paciente regresó a su domicilio acompañada de su marido, con un plan de seguimiento coordinado con su Centro de Salud Mental de referencia para garantizar la continuidad de los cuidados.
Discusión. El presente caso clínico destaca por la aparición de un primer brote psicótico florido en una mujer de 58 años, una edad que se aleja del rango de prevalencia habitual situado entre los 15 y 30 años¹’². La ausencia de antecedentes por consumo de sustancias tóxicas y la intensidad de la sintomatología (delirios de perjuicio, falsos reconocimientos y desorganización conductual) obligaron a realizar un exhaustivo diagnóstico diferencial para descartar causas orgánicas. Aunque inicialmente se planteó un diagnóstico de meningitis vírica debido a hallazgos inespecíficos en el líquido cefalorraquídeo, la evolución tórpida y la persistencia de la clínica psicótica confirmaron la necesidad de un abordaje psiquiátrico especializado.
Desde la perspectiva de enfermería, la valoración mediante los Patrones Funcionales de Marjory Gordon permitió identificar que la alteración no era únicamente cognitiva, sino que afectaba de forma holística al patrón de sueño, la autopercepción y el rol social.
Análisis Ético. El abordaje del caso se estructuró bajo un sólido marco bioético. Durante la fase de agudeza, predominó la ética de mínimos. El principio de no maleficencia se garantizó mediante el ajuste farmacológico preciso y la vigilancia ambiental para evitar lesiones o caídas, evitando en todo momento la contención física innecesaria. El principio de justicia se reflejó en la equidad del trato y la protección de los derechos de la paciente a pesar de su situación de ingreso involuntario, garantizando su seguridad.
A medida que la paciente recuperaba la conciencia de enfermedad, se transitó hacia una ética de máximos. Se fomentó su autonomía involucrándola en la toma de decisiones sobre sus permisos de salida y reforzando su capacidad de crítica sobre los delirios previos. Finalmente, la beneficencia se alcanzó mediante un plan de cuidados que no solo buscó la ausencia de síntomas, sino la recuperación de su bienestar y funcionalidad, facilitando una reintegración progresiva a su entorno habitual.
Conclusiones. La elaboración y ejecución de un plan de cuidados estandarizado (NANDA-NOC-NIC) demostró ser una herramienta eficaz para la estabilización de la paciente. La transición desde una desorientación grave al ingreso hasta la recuperación total de la orientación y la capacidad de juicio en la cuarta semana evidencia la efectividad de la intervención multidisciplinar.
Como conclusión principal, este caso reafirma que ante un primer episodio psicótico de debut tardío, la observación clínica continuada y el abordaje de los patrones funcionales alterados son esenciales para garantizar una continuidad de cuidados segura y humanizada. La resolución positiva del cuadro, con una crítica completa de la sintomatología al alta, valida el modelo de cuidados propuesto y destaca la importancia de integrar la ética clínica en la práctica diaria de la enfermería de salud mental.
BIBLIOGRAFÍA
Asociación Americana de Psiquiatría. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. 5.ª ed. Arlington: American Psychiatric Publishing; 2013.
Moreno-Küstner B, Martín C, Pastor L. Prevalencia de trastornos psicóticos y su asociación con cuestiones metodológicas. Una revisión sistemática y metaanálisis. PLoS One. 2018;13(4):e0195687.
Estudio de la Carga Global de Enfermedad 2019. Carga global, regional y nacional de esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. Lancet Psychiatry. 2022;9(2):137-150.
Tandon R, Nasrallah HA, Keshavan MS. Esquizofrenia: «solo los hechos»: lo que sabemos en 2008. Parte 1: Resumen. Schizophr Res. 2008;100(1-3):4-19.
Arango C, Fraguas D, Parellada M. Trayectorias diferenciales del neurodesarrollo en pacientes con trastornos bipolares y esquizofrénicos de inicio temprano. Schizophr Bull. 2014;40(3):486-494.
Murray RM, Bhavsar V, Tripoli G, Howes O. 30 años después: cómo la hipótesis del neurodesarrollo de la esquizofrenia se transformó en el modelo de factores de riesgo del desarrollo de la psicosis. Schizophr Bull. 2017;43(6):1190-1196.
McGorry PD, Nelson B, Markulev C, Yuen HP, Simmons MB, et al. Efecto de una intervención específica por fases para el primer episodio de trastorno psicótico en la recuperación vocacional a largo plazo: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA Psychiatry. 2017;74(4):386-394.
NANDA International. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2021-2023. 12.ª ed. Barcelona: Elsevier; 2021.
ANEXOS
Nota sobre la puntuación: La escala utilizada es de 1 (Gravemente comprometido/Grave) a 5 (No comprometido/Ninguno).
*En el riesgo de violencia, los indicadores de agitación se mantuvieron estables inicialmente debido a la naturaleza del brote psicótico, mostrando mejoría clínica hacia la cuarta semana del ingreso.
