Intervención de terapia ocupacional en un caso de artritis reumatoide.

AUTORES

1. Ana Isabel Carbonell García. Graduada en Terapia Ocupacional por la Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).

 

RESUMEN

El siguiente trabajo consiste en una intervención desde Terapia Ocupacional (TO) en un caso de Artritis Reumatoide en un paciente con 5 años de evolución con la enfermedad. Se trabajan las Actividades Básicas de la Vida Diaria (AVD) y la funcionalidad, teniendo como propósito general proporcionar herramientas útiles para afrontar en un futuro un brote de la mejor manera posible, a la vez que se pretende mejorar el rango articular, disminuir el dolor mediante técnicas de protección y educación gestual y adiestramiento de AVD. El recurso en el que se trabaja es el domicilio propio del paciente. La evaluación se ha realizado mediante observación directa de AVD, medición de rango articular activo, Escala Analógica Visual (EVA) y la versión española del Health Assessment Questionnaire (HAQ). Después de realizar el tratamiento mediante actividades y proceso de asesoría se consiguieron mejorar las puntuaciones de las escalas, el rango y una realización eficaz de las AVD. En conclusión, la intervención desde TO, basada en la evidencia encontrada, puede ser beneficiosa para este tipo de pacientes.

 

PALABRAS CLAVE

Terapia ocupacional, actividades de la vida diaria, artritis reumatoide, funcionalidad, educación articular.

 

ABSTRACT

The next dissertation consists of an intervention from an occupational therapy (OT) approach in a case of a 5 years progress patient with rheumatoid arthritis. We work with activities of daily living (ADL) and functionality, with the general intention of providing useful tools to face future outbreaks as well as possible, improve range of motion, reduce pain by gestural protection and education techniques, and ADL training. We work at our own patient home. The assessment was made by direct ADL observation, active range of motion measure, Visual Analog Scale and the spanish version of Health Assessment Questionnaire (HAQ). After doing the treatment by activities and counseling the patient gets improved scales scores, range of motion and effective development of ADL. To sum it up, the intervention from an OT approach, and based on the evidence found, could be beneficial for this type of patient.

 

KEY WORDS

Occupational therapy, activities of daily living, rheumatoid arthritis, functionality, articular education.

 

INTRODUCCIÓN

DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA DE SALUD:

La artritis reumatoide (AR) es una forma inflamatoria de artritis y de enfermedad autoinmune. En la AR, por razones que aún se desconocen, el sistema inmunitario ataca los propios tejidos del cuerpo, especialmente el sinovial. Como resultado se produce dolor a la presión e inflamación en las articulaciones. Se caracteriza por ser simétrica y puede afectar a cartílagos, ligamentos, órganos y sistemas internos. Algunas personas desarrollan nódulos reumáticos. Otros efectos menos habituales son sequedad en la boca y en los ojos, vasculitis, pleuritis y pericarditis. Además, las personas con AR pueden tener fatiga, fiebres ocasionales y malestar general. ¹

La AR cursa con exacerbaciones y remisiones. Pueden existir períodos de menor actividad de la enfermedad entre brotes donde se intensifican los síntomas o, por el contrario, los síntomas pueden ser constantes. ²

Las investigaciones demuestran que el daño óseo comienza en el primer y/o segundo año de tener la enfermedad. Un diagnóstico temprano y un tratamiento agresivo evitan la destrucción articular, el daño en los órganos y la discapacidad. ³

Dentro de las opciones de tratamiento farmacológico se encuentran: las que ayudan a aliviar los síntomas y reducen la hinchazón (inflamatorios no esteroideos y corticosteroides) y las que hacen remitir la enfermedad (fármacos especiales para la AR y agentes biológicos); todas ellas tienen efectos secundarios, entre ellos afección del sistema inmune, por ello se están realizando investigaciones en nuevos fármacos pendientes de aprobación.¹

Es 4 veces más común en fumadores que en no fumadores. Está fuertemente asociado con el tejido heredado tipo MHC (Complejo Mayor de Histocompatibilidad), antígeno HLA-DR4 (más específicamente DR0401 y 0404), lo que quiere decir que los antecedentes familiares son un factor de riesgo. ⁴

La incidencia anual mundial es de 8,3 casos/100.000 (95% IC: 7.5, 9.2): 11.3/100,000 en mujeres (95% IC: 10.0, 12.8), y 5.2/100,000 en hombres (95% IC: 4.3, 6.3). La incidencia de AR aumenta con la edad en los dos sexos.⁵

Aunque no se dispone de datos de incidencia en España, en países de nuestro entorno, como Francia, se estiman 8,8 nuevos casos por 100.000 habitantes y año. ⁶

La prevalencia mundial es del 1%, afectando a las mujeres de 3 a 5 veces más que a los hombres ⁴ mientras que en España es del 0,5% (95% CI 0,25-0,85). La prevalencia fue 0,8 (95% CI 0.4 –1.1) en mujeres y 0.2% (<0.5) en hombres. ⁷

 

JUSTIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN DESDE TERAPIA OCUPACIONAL:

Las consecuencias físicas, personales, familiares, sociales y profesionales para las personas con AR son importantes ⁸. El equipo multiprofesional que atiende a estas personas estará formado por un enfermero, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional (TO) y trabajador social ⁹ y ha demostrado ser efectivo y fundamental con nivel de Evidencia I (10).

La TO fomenta una mejor calidad de vida y persigue lograr un desempeño ocupacional satisfactorio, ayuda al paciente a desarrollar y/o recuperar habilidades importantes para mejorar la salud y el bienestar y lograr un funcionamiento independiente ¹¹, reduce las consecuencias de la enfermedad en las actividades la de vida cotidiana, y es la base del tratamiento de la AR ⁸.

La TO en enfermedades reumáticas está indicada sobre todo en pacientes con enfermedad avanzada ¹², se ha observado que la mejoría se mantiene en el tiempo ⁶.

Los TO ayudan a los pacientes a desarrollar un programa autodirigido que puede continuar en casa ² y que incluye:

• Educación gestual y protección articular: con el objetivo de economizar al máximo las articulaciones.
• Entrenamiento, asistencia y asesoramiento: aportando recursos que le facilitan realizar con soltura y menos dolor las actividades tanto básicas (ABVD’s) como instrumentales de la vida diaria (AIVD’s), estimular su creatividad y adaptar el medio o las tareas para incrementar la función.
• Restaurar, fortalecer y mejorar el desempeño, facilitar el aprendizaje de aquellas destrezas y funciones esenciales para la adaptación y productividad, disminuir o corregir patologías y promover y mantener la salud.^8,13,14

 

PROPÓSITO GENERAL DEL TRABAJO:

El propósito general del trabajo es realizar una intervención domiciliaria desde TO a un paciente con AR (de 5 años de evolución) interviniendo en las AVD’s y en la funcionalidad. Contamos con el consentimiento informado firmado del paciente.

 

DESCRIPCIÓN GENERAL DEL RECURSO/ENTORNO:

Se escogió la modalidad domiciliaria² porque es el entorno real en el que después se llevarán a cabo las AVD’s, adaptándonos a los materiales y espacio disponibles.

 

OBJETIVOS

GENERALES:

• Preparar al paciente para asumir un nuevo brote de la enfermedad de la mejor manera posible mediante la instrucción en la forma de realizar las AVD’s, aconsejar sobre medidas de prevención de empeoramiento y trabajar la función del miembro superior aumentando así su calidad de vida.
• Revisar la bibliografía existente respecto a la intervención de TO en AR.

ESPECÍFICOS:

• Ayudar a conseguir la máxima funcionalidad e independencia en las AVD’s ¹⁴.
• Valorar y reeducar las AVD’s.
• Entrenar habilidades motoras, de destreza y coordinación.
• Reducir y controlar el dolor mediante educación sobre normas de protección articular y estrategias de conservación de la energía ¹².

 

METODOLOGÍA

EVALUACIÓN INICIAL DEL CASO:

Para la intervención se ha empleado el Marco de Trabajo siguiendo sus etapas de evaluación, intervención y resultados ¹⁵ y el modelo biomecánico. También se han revisado informes e historias clínicas.

La evaluación se ha llevado a cabo mediante:

• Observación para valorar AVD’s.
• Medición de rango activo con y sin dolor.
• Escalas:
• HAQ (Health Assessment Questionnaire): autoadministrado de 20 ítems que evalúa la discapacidad física autopercibida para realizar diversas actividades básicas de la vida diaria agrupadas en ocho áreas: vestirse y asearse, levantarse, comer, caminar y pasear, higiene personal, alcanzar, prensión y otras actividades. La guía de práctica clínica para el manejo de la AR en España la recomienda por su amplia difusión, aceptación y características métricas comprobadas. Siendo 0 no incapacidad y 3 máxima incapacidad. ¹⁶ En este caso se ha realizado junto al paciente para aclarar conceptos y se ha contado con la presencia de su hija que ha proporcionado mayor información y la ha contrastado.
• EVA (Escala Visual Analógica): permite medir la intensidad del dolor. Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en la izquierda (0) se ubica la ausencia o menor intensidad y en la derecha la mayor intensidad (10). Se pide al paciente que marque en la línea. Se considera mal control del dolor por encima de 3. ¹⁷

 

Inicialmente se pretendía pasar también el Arthritis Impact Measurement Scales 2 (AIMS2) pero finalmente no se pudo porque no existía versión actual validada en español, se contactó con el responsable de su desarrollo, pero no se obtuvo respuesta.

 

RESULTADOS

RESULTADOS DEL PROCESO DE EVALUACIÓN INICIAL:

Descripción biográfica y clínica del caso (historia clínica, perfil ocupacional, análisis del desempeño):

F.T tiene 60 años, le diagnosticaron AR en 2008, está prejubilado debido a su enfermedad. No aprecia su invalidez de forma negativa, por lo contrario, valora positivamente tener tiempo libre para dedicarlo a su familia y amigos y a sus intereses. Es aficionado a los deportes y a viajar. Actualmente se encuentra en un periodo semi-asintomático por lo que puede realizar la mayoría de las AVD’s, aunque para alguna precise ayuda. Afectación articular bilateral mayor en miembro superior derecho lo que supone una dificultad añadida, al ser diestro. Tiene una jornada muy estructurada y le gustan sus ocupaciones actuales, en este momento tiene rol de amo de casa y práctica aficiones como viajar, jugar con el ordenador y ver partidos de baloncesto y fútbol en directo.

En cuanto a su desempeño, requiere ayuda para higiene, transferencias, alcance, pinza y movilidad. Necesitar modificar algunos de sus hábitos en ciertas AVD’s ya que supone un riesgo la forma en la que lo realiza.

Sus expectativas respecto al tratamiento son mejorar en los aspectos en los que necesita ayuda (detallados en las evaluaciones), ya que le da mucha importancia a ser independiente. (Anexo 1)

Resultados de la evaluación inicial:

• HAQ: 1’75/3
• EVA: 3/10
• Observación de AVD’s cualitativa:

Se observó la realización de ABVD’s y AIVD’s y solo se encontró dificultad en:

• • Higiene: no llega a lavarse completamente el miembro inferior ni parte de la espalda. Para entrar y salir se ayuda de un asidero colocado dentro de la bañera.
  • Vestirse: dificultad para ponerse y quitarse los calcetines y zapatos.
  • Acostarse y levantarse de la cama: se deja caer y para incorporarse levanta las piernas y se impulsa flexionando las rodillas.

Además, se creó una tabla para contrastar fácilmente los resultados y cuantificarlos al final de la intervención.

Medición de rango articular activo con y sin dolor: hemos considerado hacer esta diferenciación ya que el paciente en algunos movimientos tiene mayor rango con dolor pero le supone un gran esfuerzo y gasto energético innecesario que afecta a la funcionalidad.

 

DESCRIPCIÓN DEL TRATAMIENTO:

El tratamiento se llevó a cabo en el domicilio del paciente, se disponía del espacio existente y de materiales autofabricados, más familiar y real para el paciente. Las sesiones se realizaban dos veces por semana durante 10 semanas, llegando a un total de 20 sesiones. Las sesiones fueron de 45 minutos y si se trabajaba en periodos más prolongados aparecía dolor al día siguiente.

Se han empleado distintos tipos de intervención (siguiendo el Marco de Trabajo) para conseguir los siguientes objetivos operativos:

• Reducir en 0’5 puntos la HAQ.
• Disminuir el riesgo y patrones motores nocivos en las AVD’s.
• Conseguir que la EVA sea 0.
• Aumentar o mantener el rango activo sin dolor.

1. Proceso de asesoría/educación:

Se comenzó con 5 sesiones enseñando al paciente técnicas de conservación de energía y protección articular como por ejemplo no llevar peso en las manos sino sujetarlo pegado al pecho y transportar los objetos así, no realizar torsiones y preparar todo el material necesario antes de comenzar una actividad (por ejemplo, hacer la comida), además se le proporcionó bibliografía para que ampliara su información acerca del tema y tomará conciencia de la importancia de estas técnicas ¹⁸. Se ha encontrado evidencia científica de que este tipo de intervención es muy eficaz y tiene que formar parte del tratamiento ⁸.

Se le proporcionó un calzador de calcetines para facilitarle esta actividad y porque en la mayoría de los casos necesitaba ayuda.

Después se pasó a trabajar las AVD’s, dando pautas de cómo realizarlas y haciendo modificaciones cuando era necesario. ¹⁹

2. Uso terapéutico de las actividades:

Se llevaron a cabo un total de 15 sesiones.

Todas las sesiones comenzaban con estiramientos de los brazos realizando movimientos pasivos de extensión, flexión y ABD de hombros, extensión y flexión de codos y flexo-extensión de muñecas. Para prevenir la rigidez de los tejidos blandos y la deformidad articular ²⁰. Una sola vez al día y para mantener los arcos de movimiento ²¹.

La mayoría de las sesiones constaban de ejercicios diferentes durante los 45 minutos, los ejercicios fueron:

• Ejercicio con cilindros cortos y largos. El paciente debe cogerlos de donde se lo coloquemos y pasárselo por detrás de la espalda y/o detrás de la nuca y dejarlo encima de la mesa o llevarlo hasta nuestra mano que puede estar colocada en cualquier posición. El objetivo es trabajar el rango articular de hombro. También se pasaron por un lazo yendo de ABD a ADD y viceversa.
• Realizar aros de arcilla y, cuando estuvieron secos, pasarlos por un lazo realizando movimientos de ADD-ABD de hombro y flexoextensión de muñeca. Además, se realizaban torres con los aros para trabajar la coordinación y la pinza.
• Ejercicios con arcilla, aplanándola, haciendo bolas, aplastándola, hacer puñados, practicando la pinza con todos los dedos, frotándola por las manos para aprovechar sus beneficios térmicos también. Ejercicios que fortalecen la musculatura extrínseca e intrínseca de la mano ²².
• Realización del escudo de su equipo favorito, siendo así una actividad significativa. Se trabajó la motricidad fina, ya que se empleó cuchillo, palillos para dibujar sobre la arcilla mojada.
• Trabajos con arena, pasándola de un cubo a otro con un vaso realizando movimientos de pronosupinación, introduciendo las manos y pasarla a puñados al otro cubo y buscar los aros de arcilla entre la arena para trabajar la sensibilidad ²².

 

DESARROLLO

Se reevaluó después de las 20 sesiones de intervención. Los resultados fueron:

• HAQ: 1 ‘5. Por lo tanto, no se cumplió el objetivo ya que solo disminuyó 0 ’25 puntos.
• EVA: 0. Si se cumplió el objetivo inicial.
• AVD’s: Véase en tabla 1.

En cuanto a acostarse y levantarse de la cama, no se consiguieron los objetivos a pesar de enseñar al paciente una nueva técnica. Se le instruyó en la forma de hacerlo correctamente, se practicó pero el paciente decidió al final continuar con su hábito anterior porque tardaba menos tiempo, aunque después necesitará tiempo para recuperarse del esfuerzo.

En higiene aumentó el tiempo pero se consiguió una mejora de la secuenciación.

En vestido, de igual forma se aumentó el tiempo porque en las nuevas técnicas de calzado hay que invertir más tiempo pero se consigue que no haya riesgos y que el gesto y el gasto energético sean correctos.

• Medición de rango articular activo con y sin dolor: (véase en tabla 2).

No se realizó una goniometría más exhaustiva (por ejemplo diferenciando entre interfalángicas) ya que el paciente no presenta deformidades en las manos.

Aunque no ha habido grandes mejoras, se han aumentado algunos rangos con dolor (al incrementar la amplitud articular) pero, lo más importante, han mejorado muchos sin dolor gracias a los ejercicios y actividades.

La impresión general del paciente con la intervención de protección y economía articular fue muy satisfactoria refiriendo que lo considera muy importante para un nuevo brote.

En general el paciente estuvo satisfecho con la intervención, fue relevante que la actividad que mas le gustó fue la realización del escudo (se sentía satisfecho y realizado por lo que comentaba que lo había realizado él mismo y quería enmarcarlo cuando lo vio finalizado) una actividad significativa para él y la base de la TO. También valoraba positivamente los estiramientos pasivos y los ejercicios de movilidad articular.

 

CONCLUSIÓN

La revisión bibliográfica previa nos ha ayudado a dirigir la planificación de la intervención en base a los tratamientos actuales más eficaces, basándonos en este caso en miembro superior, AVD’s, protección y economía articular y educación gestual.

 

Se debería reevaluar al paciente cuando tenga un brote para verificar si se cumple el propósito principal del trabajo para comprobar si los aprendizajes tienen un impacto importante cuando el paciente presente mayor incapacidad funcional.

 

La intervención desde TO ha ayudado a mejorar los aspectos anteriormente citados y ha sido percibida como beneficiosa por parte del paciente y sus familiares.

 

Aunque los resultados de este trabajo deben tomarse con precaución al tratarse de un caso único, creemos que ofrece información sobre objetivos recomendables en pacientes con AR y propuestas de actividades y programación de un plan desde TO.

 

BIBLIOGRAFÍA

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TABLAS

TABLA 1: AVD’s (Elaboración propia).

Leyenda: Tiempo: contado en minutos y segundos. Riesgo: N (ninguno), B (bajo), A (alto). Patrones motores: C (correcto), I (incorrecto).

 

TABLA2: Medición de rango articular activo con y sin dolor (elaboración propia).

 

ANEXOS

Anexo 1:

ENTREVISTA INICIAL: PERFIL OCUPACIONAL-ANÁLISIS DEL DESEMPEÑO OCUPACIONAL

1. ¿Quién es el paciente? Averiguar su historia de vida que incluye preguntas a cerca de su vida personal y laboral pasada y presente.

Fernando tiene 60 años, vive en Zaragoza tiene una hija y está casado. Tiene sobrepeso y es fumador. Vive en el mismo edificio que sus suegros y todos los días los visitan. Le gustan los deportes es socio del Zaragoza y del Cai. Tiene un apartamento en Salou y casa en un pueblo el cual visita frecuentemente en verano y fines de semana esporádicos, al igual que la playa.

Estudió hasta los 14 años(EGB) y al terminar entró a trabajar como aprendiz en una empresa de maquinaria agrícola en una oficina en la que estuvo 1 año, después trabajó en una peluquería de señoras, también de aprendiz, 4 años interrumpidos por la mili y luego siguió un par de años mas, después entró a trabajar a otra peluquería durante 3 años cobrando y luego se estableció como peluquero independiente montando una peluquería en su propiedad, allí a los 5 años tuvo un problema de visión en el ojo izquierdo (sangrado interior de ojo) fue al oculista, le dieron tratamiento antiinflamatorio y tuvo que estar en la cama un mes con los ojos cerrados, mientras tenia 2 personas trabajando en su peluquería, le pasó mas de una vez y cada vez transcurría igual. Después fue a un oculista privado y resultó ser alergia a los productos de peluquería. A consecuencia de esta enfermedad al cabo de 2 o 3 años (alternando bajas con trabajo) cerró la peluquería. Se casó en este periodo. Entonces se puso a trabajar en una peluquería de caballeros ya que no usaban productos que le producían alergia en la que estuvo 2 años. Le gustaba mas peinar a las mujeres porque se entretenía mas.

Después de todo esto, su último trabajo fue en la General Motors en el año 1981 trabajando de carretillero, en el 84-85 se dieron los primeros síntomas de la enfermedad de artritis.

Mientras trabajaba en la General Motors se sacó el título de entrenador nacional de fútbol sala y estuvo entrenando a varios equipos en Zaragoza de todas las edades. Estuvo haciéndolo durante 15 años.

Actualmente es amo de casa, se encarga de las cosas del hogar.

A raíz de la enfermedad cuenta que ha empeorado su carácter por los dolores y la incomodidad aunque es consciente de ello y quiere remediarlo.

 

2.¿Por qué se le va a dar el servicio de Terapia ocupacional? Información a cerca de su enfermedad y de su historia clínica.

Además de su problema principal que es la artritis tiene una hernia discal, pérdida de audición en el oído izquierdo debido a la deformación de los huesos del oído por la artritis (ha llevado audífono pero se lo quitó porque le producía dolores de oído), tiene pérdida de visión por lo que lleva gafas. Refiere que tiene déficit de atención y memoria (deterioro cognitivo leve), problemas de sensibilidad en la cara (por ejemplo, no percibe si tiene restos de comida alrededor de la boca cuando come), tiene tensión alta, el calor le sienta peor, su madre tenía artrosis.

Los primeros síntomas de artritis se dieron en el 84-85, era un dolor agudo en el hombro izquierdo trabajando que le impedía mover el brazo, fue al médico de la empresa y le recetaron hielo y una inyección, al día siguiente no le dolía. A los 3 o 4 días se le bloqueó una muñeca sin dolor (no podía hacer el movimiento de flexo-extensión) que le duró otros 3 o 4 días hasta desaparecer, pasaban los días y los dolores transcurrieron a la otra muñeca y así pasaron 2 o 3 años con dolores intermitentes por todo el cuerpo. Hasta que se le produjo otro dolor muy grave en el hombro que le impedía moverlo, en ese momento estaba de vacaciones. Se le pasaba a otras partes del cuerpo, casi siempre en el hemicuerpo izquierdo, en el pueblo (que es donde estaba de vacaciones) fue a visitar a un médico conocido y le dijo que creía que era artritis reumatoide y le derivó a su médico de cabecera para cuando volviera a Zaragoza recetándole una aspirina diaria como tratamiento. El médico de la seguridad social le derivó al reumatólogo del clínico, le hicieron pruebas y le diagnosticaron artritis reumatoide, le pusieron tratamiento que fue variando y que le iba bien (cortisona, antiinflamatorios). Al tomar mucha cantidad de cortisona le produjo problema de pancreatitis por el cual le hospitalizaron 2 veces en el clínico y entonces le dijeron que tenía que dejar de tomar cortisona, al dejarla la enfermedad fue a peor (le dolía todo el cuerpo y no por segmentos), en esta fase fue a la empresa para ver como se conseguía la invalidez porque no podía realizar su trabajo correctamente, fue la trabajadora social quien le remitió a un médico de la empresa especializado en invalideces. Después de muchas pruebas le remitieron a un psicólogo que dictaminó que le estaba empezando a afectar psicológicamente en su vida familiar también. Le dieron la baja temporal.

Al cabo de 1 año de estar de baja le llamó el inspector de la seguridad social y a los 15 días le reclamaron para pasar el tribunal de valoración de dependencia. Mas o menos un mes mas tarde le llamaron para decirle que le concedían la invalidez en el grado de total, recurrió para solicitar la absoluta, entonces fue a un abogado y se la concedieron sin necesidad de ir a juicio (el solicitar la absoluta fue motivado porque si no se podía tomar la cortisona no estaba capacitado para trabajar).

Han pasado 4 años de esto desde la actualidad (2008). Actualmente está jubilado por enfermedad (se jubiló con 56 años) y lleva un tratamiento biológico a través de inyecciones con muchas contraindicaciones, al principio le fue muy mal pero desde hace un año no tiene dolores y también sigue tomando pastillas de cortisona (en menor concentración que antes).

A consecuencia de todo el tratamiento tiene problemas de erección y fue al urólogo.

Uno de los dolores más intensos es el de las mandíbulas en los brotes que le produce no poder comer.

 

3.¿Cuales son sus preocupaciones actuales a cerca de su participación en sus ocupaciones y en las AVD?

Actualmente no tiene dolores y realiza todas las AVD satisfactoriamente aunque alguna con alguna ayuda técnica como el uso de calzador para ponerse los zapatos.

Se dedica a hacer la compra, cocinar, lavar la vajilla. Le ayuda su hija que está la mayor parte del tiempo en casa.

Bañarse lo hace solo actualmente, vestirse también.

Se cambió de coche porque no podía girar el volante, ahora tiene un coche de marchas automáticas porque a veces no podía cambiar de marchas y porque no podía pisar el embrague con el pie izquierdo.

Usa una máquina para liarse los cigarros.

 

4.¿Cuáles son las áreas de ocupación exitosas y cuales no o se realizan con riesgos?

Llevar peso le produce inflamación y que se le produzcan pequeños derrames en las venas de las manos. A veces ha ido a comprar y no ha podido llegar a casa y ha tenido que llamar a su hija para que le fuera a buscar.

Actualmente puede realizar todas las AVD satisfactoriamente.

No puede abrocharse los zapatos de cordones y se tiene que comprar más grandes de su talla por la inflamación de los pies y que sean de velcro.

A veces no puede llevar reloj ni anillos por la inflamación de las muñecas y las manos. Cuando le ocurre esto no puede abrocharse los botones.

Le gustaba darse baños pero desde que empezó a tener problemas no se atreve a tumbarse en la bañera por miedo a no poder movilizarse ni incorporarse, ahora se ducha para lo que no necesita ayuda (únicamente no llega a lavarse la espalda ni los pies correctamente).

Subir y bajar escaleras y cuestas le cansa, se cayó en el campo de futbol por las escaleras y ha tenido más de una caída en cuestas.

 

5.¿Qué contextos o entornos cercanos al paciente apoyan o limitan la participación en las ocupaciones deseadas por él? Investigar a cerca del domicilio.

Los lugares que hay que andar mucho, esperar de pie y/o subir/bajar escaleras y cuestas le cansan o no puede llevarlo a cabo. Por ejemplo no puede hacer viajes programados porque necesita su tiempo de descanso contra la fatiga y el dolor y le gustaría poder realizarlos.

Vive en un 5º piso con ascensor, la entrada a su edificio tiene dos puertas, una con un gran escalón pero hay otra a ras de suelo que le permite acceder con facilidad. Su casa se compone de una cocina con terraza, salón con terraza, un baño y dos dormitorios. No tiene desniveles, columnas ni cualquier otro elemento que impida su accesibilidad.

En el baño, dentro de la bañera tiene un asidero para ducharse con facilidad y sentirse mas seguro, refiere que en los periodos de brote no puede o necesita la ayuda de alguien para acceder a la bañera.

 

6.¿Cuál es su historial ocupacional? Esto incluye experiencias personales, valores, intereses, investigar a cerca de cómo desempeñaba antes de su enfermedad las ocupaciones y las AVD y la importancia y prioridad que le da a éstas.

Le gusta ser independiente y que no le hagan las AVD, su prioridad es el autocuidado, antes (en los momentos de brote) no podía usar cuchara porque se le caía la sopa. No dormía bien por las noches por sus dolores. Invierte gran parte de su tiempo en usar el ordenador para jugar al poker, hablar con amigos, jugar a otros juegos de cartas, hacer collages y montajes fotográficos. Le gusta ir de compras, queda con los amigos para echar la quiniela.

Va a andar todos los días aproximadamente una hora, ahora que se encuentra bien. Le gusta salir con sus amigos, su mujer y su familia.

Va al pueblo y a la playa, se encuentra mucho mejor en el pueblo por el clima. Prefiere que la gente vaya a su casa en vez de ir a sitios ruidosos y con multitud.

Va al baloncesto con su familia y al fútbol con un amigo. Antes quedaba a jugar al guiñote.

Le corta el pelo a sus suegros con maquinilla y tijeras cuando no tiene problemas para usarlas.

Le da mucha importancia a su problema con la sexualidad.

 

7.¿Cuáles son las prioridades del paciente en cuanto a objetivos de rehabilitación y que pretende conseguir después del tratamiento?

Mejorar la calidad de vida, mantener y mejorar su estado actual.

Le gustaría cortarse las uñas de los pies y las manos con precisión. Refiere que no llega a alcanzar todo lo que el querría por eso otro objetivo será aumentar el rango articular.

Alguna actividad del vestido y desvestido le gustaría hacerla con mayor facilidad.

Le gustaría poder hacerse los cigarros de liar sin necesidad de usar la máquina, es decir habilidad manual, coordinación y pinza.