Intolerancia a la lactosa.

AUTORES

1. Paula Alcalá Millán. Enfermera SALUD, UCI Neonatal Hospital Materno Infantil Miguel Servet Zaragoza. Máster en Urgencias y Emergencias Universidad de Salamanca.
2. Janina Figuerola Novell. Enfermera SALUD, UCI Neonatal Hospital Materno Infantil Miguel Servet Zaragoza.
3. Hind Eddrhourhi Laadimat. Enfermera SALUD, UCI Neonatal Hospital Materno Infantil Miguel Servet Zaragoza. Máster en iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería UNIZAR.
4. Marta Zamora Bagüés. Enfermera SALUD, UCI Neonatal Hospital Materno Infantil Miguel Servet Zaragoza. Máster en Gerontología Social UNIZAR.
5. José Damia Lozano. Enfermero SALUD, UCI Neonatal Hospital Materno Infantil Miguel Servet Zaragoza. Especialista en Enfermería Pediátrica.
6. Laura Berga Liarte. Enfermera SALUD, UCI Neonatal Hospital Materno Infantil Miguel Servet Zaragoza. Especialista en Enfermería Pediátrica. Máster en Cuidados Intensivos Neonatales y Pediátricos para Enfermería.

RESUMEN

Los humanos son el único ser vivo que una vez terminada la etapa de lactancia materna sigue consumiendo leche. Posee unas propiedades fisicoquímicas y composición nutricional que junto con su fácil acceso y versatilidad hace que sea un alimento muy importante en la mayor parte de la alimentación mundial en etapa adulta. La intolerancia a la lactosa es la mayor limitante en el consumo de leche y sus derivados.

Definimos así la intolerancia a la lactosa como los síntomas, principalmente digestivos, que aparecen tras la ingesta de lactosa. Los síntomas son principalmente digestivos, aunque algunos autores describen otro tipo de síntomas.

Para emitir un diagnóstico de intolerancia a la lactosa se debe demostrar la mala absorción de esta en el intestino delgado y evaluación clínica.

El tratamiento se basa en la eliminación de la lactosa de la dieta eliminando tanto la leche como sus derivados.

PALABRAS CLAVE

Lactosa, lactasa, intolerancia, hipolactasa.

ABSTRACT

Humans are the only living being that continues to consume milk after breastfeeding. It has physicochemical properties and nutritional composition that together with its easy access and versatility make it a very important food in most of the world’s diet in adulthood. Lactose intolerance is the greatest limitation in the consumption of milk and its derivatives.

We thus define lactose intolerance as the symptoms, mainly digestive, that appear after the ingestion of lactose. The symptoms are mainly digestive, although some authors describe other types of symptoms.

To make a diagnosis of lactose intolerance, malabsorption of lactose in the small intestine must be demonstrated and clinical evaluation.

The treatment is based on the elimination of lactose from the diet, eliminating both milk and its derivatives.

KEY WORDS

Lactose, lactase, intolerance, hypolactase.

INTRODUCCIÓN

En la etapa inicial de la vida la leche constituye el alimento exclusivo de los seres humanos. Es a partir del destete cuando se convierte en un alimento opcional. Los humanos son el único ser vivo que una vez terminada la etapa de lactancia materna sigue consumiendo leche. Posee unas propiedades fisicoquímicas y composición nutricional que junto con su fácil acceso y versatilidad hace que sea un alimento muy importante en la mayor parte de la alimentación mundial en etapa adulta. Se estima que la producción mundial de leche ronda los 4500 millones de hectolitros anuales, y su consumo por año y habitante es de 100-150 litros en países desarrollados.

En los últimos años el aumento de personas con síntomas adversos relacionados con la lactosa ha cobrado atención entre la comunidad científica y la población en general debido a su presencia en la vida diaria. El reconocimiento de esta intolerancia se data en los últimos 50 años que es cuando se ha analizado científicamente.

La intolerancia a la lactosa es el mayor limitante en el consumo de leche y sus derivados. El causante de esta intolerancia es un hidrato de carbono presente en la leche que se denomina lactosa, y que además no encontramos en ninguna otra fuente. El valor medio de lactosa es de 70 gramos por litro en la leche humana y de 45 gramos por litro en la leche de vaca^{1, 2,3}.

OBJETIVOS

El objetivo de esta revisión bibliográfica es describir la intolerancia a la lactosa, su diagnóstico y tratamiento.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica en diferentes bases de datos, metabuscadores y páginas web, como Science Direct, Pubmed, CUIDEN y Google Académico. La búsqueda se centró en artículos de los últimos años debido a la reciente publicación de literatura. Las palabras clave utilizadas como descriptores en ciencias de la salud DECS han sido “lactosa”, “lactasa”, “intolerancia”, “hipolactasa” con los operadores booleanos “AND” y/o “OR” según conveniencia.

Del total de artículos elegidos, todos son de acceso libre. Una vez seleccionados los títulos y resúmenes de los artículos, se evaluaron de manera independiente, analizando la pertinencia de su inclusión con la lectura sistemática.

RESULTADOS

Una alergia alimentaria es una respuesta clínica producida por el sistema inmunológico cuando éste reacciona a una sustancia denominada como alérgeno. Como resultado de la exposición a este alérgeno se producen anticuerpos para reaccionar con estas sustancias no reconocidas por el organismo. En este caso los síntomas aparecen inmediatamente después de la exposición al alérgeno y pueden variar desde leves a severos, llegando incluso a ser mortal. No son dosis dependientes, la frecuencia es más baja y su aparición suele ser en la infancia.

Una intolerancia alimentaria es una respuesta clínica a un alimento producida por un mecanismo digestivo y no por un mecanismo inmunológico. La aparición de síntomas puede tardar horas, es dependiente de la dosis y la gravedad varía. Se pueden manifestar en la adolescencia o la adultez. Se pueden incluir varios tipos de respuestas en una intolerancia alimentaria:

• Respuestas farmacológicas: Ocurren tras la absorción de grandes cantidades de sustancias presentes en los alimentos que no son correctamente metabolizadas y producen manifestaciones clínicas.
• Respuestas metabólicas: Se producen por un déficit de una o varias sustancias enzimáticas necesarias para la metabolización de un alimento. Aquí se incluye la intolerancia a la lactosa.
• Respuestas indeterminadas: El mecanismo no está definido o puede ser múltiple^{1, 4}.

La leche es un componente fundamental en la dieta de los humanos por su valor nutritivo y su composición en proteínas, grasas, vitaminas, minerales y carbohidratos. Estos carbohidratos favorecen el desarrollo de bacterias probióticas en los recién nacidos estimulando su desarrollo inmunológico y protegiéndolo de infecciones.

El hidrato de carbono presente en la leche es la lactosa, y para digerirla el cuerpo humano necesita digerirla antes. La enzima encargada de esta metabolización es lactasa-florizina hidrolasa (LPH) comúnmente conocida como lactasa y es producida en los enterocitos del duodeno. Esta enzima hidroliza la lactosa en glucosa y galactosa, dos moléculas que sí que pueden ser procesadas por el organismo y que son absorbidas por la mucosa intestinal.

La mala absorción de la lactosa es un proceso patológico en el que no se puede absorber de forma correcta la lactosa en el intestino. Los pacientes con malabsorción de lactosa pueden tomar cierta cantidad de lactosa sin experimentar síntomas digestivos y no siempre van a desarrollar intolerancia a la lactosa. Algunos autores sugieren que este término se utiliza de manera errónea y debería denominarse mala digestión.

Definimos entonces mala absorción/digestión de la lactosa como una condición fisiológica debida a un desequilibrio entre la cantidad de enzima lactasa en la mucosa intestinal y la cantidad de lactosa ingerida que llega al tracto digestivo. La lactosa que permanece en el lumen intestinal sin ser digerida alcanza el colon y se fermenta en ácidos grasos de cadena corta (metano, ácido acético, ácido propiónico y ácido butírico) e hidrógeno. Tanto el metano como el hidrógeno alcanzan los pulmones por vía sanguínea, esto constituye la base para una de las pruebas diagnósticas que se explicarán más adelante. El ácido acético se usa como fuente de energía en la célula intestinal y los ácidos propiónico y butírico ingresan en la circulación y son transportados al hígado.

La intolerancia a la lactosa es un cuadro clínico caracterizado por dolor abdominal, náuseas, flatulencia y/o diarrea. Estos síntomas dependerán de la cantidad de lactosa ingerida, de su concentración, de la concentración de lactasa que exista en la mucosa intestinal y de la sensibilidad individual de cada persona^{1, 3}.

Definimos así la intolerancia a la lactosa como los síntomas, principalmente digestivos, que aparecen tras la ingesta de lactosa. Por tanto sólo aquellos con síntomas se pueden diagnosticar como intolerantes a la lactosa. La asociación de intolerantes a la lactosa de España (ADILAC) dice que aunque aparentemente parecen dos problemas iguales, difieren en algunos aspectos. La mala absorción/digestión implica no asimilar bien la lactosa y la intolerancia se caracteriza por presentar síntomas. Normalmente se acompañan, pero se dan casos en los que no coinciden. Hay pacientes con mala absorción/digestión que la toleran correctamente sin presentar síntomas a pesar de no asimilar bien.

La producción intestinal de lactasa disminuye a partir de los dos años de edad, y entre los 5 y 14 años de vida la mayoría de la población experimenta una reducción acentuada de su síntesis. Así los adolescentes mayores y adultos solo tienen entre un 5 y 10% de la concentración de lactasa que existía en la infancia. Esta reducción no está relacionada con la ingesta o no de leche y sus derivados al contrario de lo que se cree^{1, 5}.

Hablamos de dos grupos de intolerancia a la lactosa en función de la etiología:

• Intolerancia genética o primaria: Es hereditaria y se produce por una alteración genética. Distinguimos:
  • Hipolactasa tipo adulto (HPTA): Se produce una disminución de la enzima lactasa en el organismo, asociada a factores étnicos y geográficos. Es el tipo más común y suele darse en la edad adulta.
  • Déficit congénito de lactasa (CDL) o alactasia: Es una alteración genética y hereditaria de carácter autosómico recesivo que produce ausencia total de lactasa con una mucosa intestinal completamente normal. Se produce desde el nacimiento, y aunque es el tipo de intolerancia más común en bebés y niños en general es el tipo de intolerancia menos común y con menos casos en el mundo. Los recién nacidos afectados manifiestan diarrea persistente desde el primer momento en que se alimentan del pecho materno o se administran fórmulas infantiles a base de leche de vaca. Generalmente se acompaña de deshidratación severa lo que puede ser muy grave.
  • Déficit transitorio de lactasa en el recién nacido prematuro: Se da en neonatos de menos de 34 semanas de gestación como consecuencia de la inmadurez del tracto gastrointestinal. Entre las semanas 26 a 34 de gestación los bebes solo tienen un 30% de actividad de lactasa que aumenta progresivamente hasta alcanzar el 70% durante las semanas 34 a la 38 de gestación. Es transitoria y por tanto reversible, una vez desarrollado el sistema gastrointestinal se resuelve.
• Intolerancia adquirida o secundaria: Se produce un déficit de lactasa como consecuencia de un daño en la mucosa intestinal producido por una enfermedad, cirugía o lesión. Se puede producir a cualquier edad y puede recuperarse relativamente rápido cuando se elimina el padecimiento. Esta mucosa puede estar por:
  • Gastroenteritis aguda.
  • Diarrea persistente.
  • Sobrecrecimiento bacteriano.
  • Infecciones por Giardia lamblia o Ascaris lumbricoides.
  • Malnutrición grave.
  • Patologías base como fibrosis quística, enfermedad celíaca, síndromes de inmunodeficiencia, enfermedad de Crohn, enfermedad inflamatoria intestinal o hipermotilidad intestinal.
  • Procesos intercurrentes como parasitosis, gastroenteritis o sobrecrecimiento bacteriano.
  • Consumo de algunos fármacos como antibióticos o tratamiento quimioterápico y radioterapia localizada en el abdomen^{1, 3}.

La intolerancia a la lactosa es una sintomatología principalmente digestiva, aunque también pueden aparecer síntomas sistémicos o extraintestinales:

• Síntomas gastrointestinales: distensión abdominal, dolor abdominal, flatulencias, borborigmos, cólicos, diarrea, vómitos
• Síntomas extraintestinales: dolor de cabeza, astenia, dolor muscular, falta de concentración, problemas cutáneos, úlceras bucales, aumento de la frecuencia de micción, vértigos, deterioro de la memoria, trastornos del ritmo cardiaco, úlceras en la mucosa bucal, etc.

Estos síntomas varían según la persona y dependiendo siempre de la cantidad de lactosa ingerida y de factores fisiológicos, psicológicos y patológicos. Normalmente aparecen después de 30 minutos tras la ingestión y persisten hasta varias horas. Otros factores que influyen son el tiempo de vaciado gástrico, el tiempo de tránsito intestinal y la concentración de microflora intestinal^{1, 4,6}.

La prevalencia de este trastorno varía en función del grupo étnico, sexo y edad. Se estima que mundialmente dos tercios de la población adulta padecen este trastorno de intolerancia. Geográficamente cabe destacar que la mayor prevalencia se estima en Asia con un 90%, seguido de áfrica con un 80%, mientras que en Europa sólo afecta a un 15%. Dentro de Europa encontramos menos casos en el norte de Europa, donde se reflejan datos de hasta un 10% y España se sitúa en la zona intermedia con un 35% de prevalencia.

Se puede afirmar entonces que la raza blanca del norte de Europa y América es la que menor prevalencia de intolerancia tiene, y los africanos de raza negra y asiáticos los que mayor prevalencia^{1, 3, 5,7}.

Para emitir un diagnóstico de intolerancia a la lactosa se debe demostrar la mala absorción de esta en el intestino delgado y evaluación clínica.

Para ello se pueden realizar las siguientes pruebas:

• Test de supresión-provocación: Consiste en excluir la lactosa completamente de la dieta durante dos semanas, y posteriormente incluirla de nuevo. Tras esto se observa si los síntomas desaparecen en el tiempo de no ingestión y si reaparecen al volver a tomarla. Se acompaña de una exploración física en busca de distensión abdominal y borborigmos. El principal problema de esta prueba es que no diagnostica a aquellos individuos con malabsorción de lactosa que no presentan síntomas.
• Prueba de aliento de hidrógeno o test espiratorio post-lactosa: Es el método de elección debido a su sencillez, a ser un método no invasivo y bastante práctico. Permite diagnosticar a aquellos pacientes que no presentan síntomas. El test consiste en analizar los niveles de hidrógeno, metano y dióxido de carbono en el aire expirado tras estar 48 horas con una dieta baja en fibra, sin lactosa, sin tabaco y tras un ayuno de 12 horas. Posteriormente se administran 25 g de lactosa diluidos en 250 ml de agua y se realiza una nueva medición de valores en el aliento. Este proceso se repite cada 30 minutos durante 3 horas. Consideraremos positivo en intolerancia a aquellos pacientes que experimenten un aumento de 20 partes por millón en los niveles de hidrógeno. La limitación serían las restricciones previas y la duración de la prueba.
• LacTEST: es un método con alta sensibilidad, muy efectivo en adultos pero no recomendado en menores de 12 años. Se administra gaxilosa oral, un análogo de la lactosa. Esta gaxilosa se metaboliza en galactosa y xilosa, y la xilosa se elimina a través de la orina. La base de éste método consiste en medir la cantidad de xilosa en orina y así conocer si existe déficit o no de enzima lactasa. El paciente acude con la vejiga vacía y se le administran gaxilosa con agua. La prueba tiene una duración de 5 horas en las que el paciente debe ir recogiendo la orina. Se consideran positivos aquellos pacientes que la xilosa excretada en esas 5 horas sean menores de 19,18 mg.
• Prueba de acidez de las heces: se aplica normalmente en bebés y/o niños pequeños debido a su facilidad, aunque es una prueba muy poco específica y con baja sensibilidad. Las heces en los pacientes con intolerancia a la lactosa se acidifican debido a los ácidos grasos desprendidos en la fermentación intestinal de la lactosa. Se considerará positivo cuando el pH sea inferior a 5,5.
• Test sanguíneo de sobrecarga/tolerancia de lactosa: consiste en medir los niveles de glucosa en sangre tras la ingesta de lactosa, debido a que estos pacientes no son capaces de digerir y no van a poder absorber la glucosa. Por tanto, no se refleja un aumento de la glucemia. Se realiza principalmente en adultos y excepcionalmente en niños debido a la baja sensibilidad y que requiere varias extracciones de sangre durante las 2 horas de duración de la prueba. La primera extracción se realiza para conocer la glucemia basal, después se administra una sobrecarga de 100 g de lactosa y a los 60 minutos se mide de nuevo la glucemia. Se consideran positivos aquellos pacientes que no experimentan un aumento de 14,4 mg/dl en glucemia.
• Test genético: Este método evalúa la presencia de polimorfismos en el ADN a través de un estudio amplificado del paciente a partir de una muestra de sangre o saliva. Su principal uso es para emitir un diagnóstico diferencial entre intolerancia de tipo primaria o secundaria. Ventajas por simplicidad y facilidad de interpretación, pero desventaja por escasa disponibilidad por precisar laboratorios especializados y el alto coste.
• Test rápido en biopsia duodenal: Es un método invasivo y precisa sedación ya que se realiza por endoscopia^{1, 4,7}.

Los síntomas experimentados por estos pacientes pueden mermar la calidad de vida. El tratamiento se basa en la eliminación de la lactosa de la dieta eliminando tanto la leche como sus derivados. El principal riesgo que se corre es no alcanzar las recomendaciones de otros nutrientes que obtenemos de la leche como calcio, proteínas o vitamina D. El tratamiento sigue siendo objeto de debate, pero actualmente se puede estructurar en:

• Estrategias relacionadas con el consumo de leche y derivados: A pesar de no conocerse bien por qué se sabe que la exposición continua a la lactosa aumenta la eficacia y mejora el metabolismo de la lactosa produciendo menos síntomas. Se puede introducir de manera gradual con pequeñas cantidades de leche o productos derivados. Para ello es importante conocer qué productos tienen más lactosa. El yogur disminuye la intolerancia a la lactosa ya que contiene microorganismos que sintetizan lactasa, generando un proceso de autodigestión de la lactosa en el propio yogur.

En los últimos años muchas empresas ofrecen leche con lactosa hidrolizada, comercialmente se denomina leche deslactosada. Esta se elabora haciendo pasar la leche a través de un reactor que contiene enzimas microbianas. La enzima en el reactor digiere la lactosa en sus componentes monosacáridos: glucosa y galactosa. Estos productos son más dulces debido a que la glucosa tiene un poder endulzante mayor que la lactosa original. El grado de hidrólisis de la mayoría de leches deslactosadas en el mercado es de 70 a 85% por lo que en realidad contiene menos lactosa que la leche original pero no eliminan por completo la lactosa.

• También existe tendencia a usar productos que simulan la composición de la leche pero que se elaboran con otros alimentos. No tienen nada que ver con la leche, son la leche de almendras, soja etc. Solo se puede llamar leche a la sustancia que se excreta en la glándula mamaria de los mamíferos, lo demás son bebidas formuladas.
• Consumo de productos bajos en lactosa o sin lactosa.
• Uso de lactasa exógena: Existen tabletas y gotas de lactasa disponibles comercialmente para ser usadas para que se haga una predigestión de la lactosa presente en los alimentos que se van a tomar. Esta lactasa exógena está contraindicada en niños pequeños y mujeres embarazadas y con lactancia materna.
• Uso de probióticos: Son levaduras o bacterias vivas que se encuentran en el cuerpo humano conformando la flora intestinal. Se utilizan de manera externa para promover la digestión de la lactosa ya que aumentan su capacidad hidrolítica en el intestino delgado y fermentación en el colon con intención de aliviar los síntomas digestivos. Las cepas principales son las pertenecientes a bifidobacterium y lactobacillus.

Por último cabe decir que también hay lactosa presente en algunos medicamentos como excipiente. De acuerdo con la ley 29/2006 de garantías y uso racional de medicamentos y productos sanitarios y el Real Decreto 1345/2007 por el que se regula el procedimiento de autorización, registro y condiciones de dispensación de los medicamentos de uso humano fabricados industrialmente se establece que los excipientes de declaración obligatoria (EDO) y la información que les acompaña debe aparecer en el etiquetado, en el prospecto y en la ficha técnica del medicamento. La lactosa forma parte de este grupo de excipientes EDO y como tal debe ser correctamente señalada^{1, 3,6}.

CONCLUSIONES

La intolerancia a la lactosa puede modificar de forma significativa la calidad de vida por un retraso en el diagnóstico y además porque la lactosa está presente en un número importante de alimentos y bebidas.

El objetivo del tratamiento es mejorar la sintomatología con una adecuada ingesta del resto de nutrientes que contiene, como el calcio, para prevenir otras deficiencias causadas por una restricción en la ingesta de leche.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

BIBLIOGRAFÍA

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