Intoxicación digitálica

AUTORES

1. Adriana Escrivá Mayoral. Médico Interno Residente en Medicina de Familia. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
2. Claudia Colom Plá. Médico Interno Residente en Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
3. Victoria Ibáñez Rubio. Médico Interno Residente en Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
4. Andrea Yuba Francia. Médico Interno Residente en Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínica Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
5. Javier Yuba Francia. Enfermero en Hospital Ernest Lluch Martín. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
6. Arancha Ayete Andreu. Facultativo Especialista de área en Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

RESUMEN

La intoxicación digitálica es una causa frecuente de consulta a los servicios de Urgencias debido al estrecho margen terapéutico del fármaco. Las intoxicaciones pueden ser agudas o crónicas, éstas últimas son las más frecuentes en pacientes pluripatológicos con factores de riesgo. Presentamos el caso de una mujer con antecedentes de fibrilación auricular permanente, anticoagulada, que fue valorada por clínica de astenia, debilidad generalizada, hipotensión y mal estado general. La paciente presentaba alteraciones electrocardiográficas que precisaron derivación urgente al Hospital, objetivándose una intoxicación digitálica en contexto de tratamiento concomitante con betabloqueantes.

PALABRAS CLAVE

Bradicardia, bloqueo aurículo ventricular, digoxina.

ABSTRACT

Digoxin poisoning is a frequent cause of consultation to the Emergency Department due to the narrow therapeutic range of the drug. Intoxications can be acute or chronic, the latter being the most common in multi-pathological patients with risk factors. We present the case of a woman with a history of permanent atrial fibrillation, anticoagulated, who was evaluated for symptoms of asthenia, generalized weakness, hypotension, and poor general condition. The patient presented electrocardiographic alterations that required urgent referral to the Hospital, revealing digitalis poisoning in the context of concomitant treatment with beta-blockers.

KEY WORDS

Bradycardia, atrioventricular block, digoxin.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 60 años que acude a Urgencias del servicio de Atención Primaria por cuadro de malestar general desde por la mañana, cuando había sido valorada en el Hospital para control del Sintrom las horas previas. Antecedentes médicos: Fibrilación auricular permanente anticoagulada con Sintrom. Refiere astenia, sensación de inestabilidad y malestar general. Afebril, no náuseas ni vómitos. No clínica respiratoria los días previos. No dolor abdominal, torácico, ni clínica urinaria concomitante.

EXPLORACIÓN: Regular estado general, palidez mucocutánea. Habla conservada, coherente y fluida.

ACP: Arrítmica, bradicardia a 47 lpm. Murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos.

Afebril. No signos de trombosis venosa profunda, abdomen anodino. Tendencia a la hipotensión TA 100/50 mmHg.

ECG: Bloqueo AV completo y ritmo de fibrilación auricular. T negativas de V3-V6 ya presente en ECG previos. Se activa a 061 y se decide traslado monitorizado al servicio de Urgencias.

ANALITICA URGENTE: Digoxinemia 2,8. Resto de parámetros sin alteraciones agudas. Iones en rango.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: Sin alteraciones pleuroparenquimatosas de alteración aguda.

La paciente ingresó en el servicio de Urgencias de observación durante 24 horas. Tras permanecer en urgencias y retirar los fármacos revirtió el bloqueo y no precisó marcapasos. Se administró un bolo de atropina dada la aparición de bradicardia sintomática. Se decidió alta domiciliaria retirando los fármacos con buena evolución.

INTOXICACIÓN DIGITÁLICA:

La digoxina es un fármaco indicado para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca y algunas arritmias, fundamentalmente en la fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida y en la miocardiopatía dilatada sintomática. Se estima que el 15 % de los pacientes que acuden al servicio de Urgencias están recibiendo tratamiento con Digital.

Las intoxicaciones agudas son un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencias hospitalarios (SUH), llegando a representar hasta el 0,5-1% del total de visitas¹. La intoxicación por digoxina está descrita como una dosis superior a > 2,5 ng/mL, es frecuente dado que presenta un estrecho margen terapéutico, entre 0,8-2 ng/mL.² El principal factor desencadenante es probablemente la insuficiencia renal.

CLÍNICA:

La clínica puede variar desde cardiaca y extracardiaca.

. Manifestaciones cardiacas: Son las más graves, pueden presentar cualquier tipo de arritmia o trastornos de conducción. Acompañados o no, de insuficiencia cardíaca. Bradicardia sinusal, bloqueo sinoauricular y auriculoventricular, taquiarritmia supraventricular, ritmo nodal, extrasístoles ventriculares, bigeminismos y taquicardia ventricular. Ninguna de las arritmias es diagnóstica.

. Manifestaciones extracardiacas: Suelen presentarse más en intoxicaciones agudas y consisten en síntomas digestivos (1-2 horas postingesta), debilidad y confusión. También puede darse una intoxicación crónica que consta de sintomatología inespecífica de predominio neurológico^2,3.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se lleva a cabo con una determinación sanguínea de la digoxinemia, es la clave del diagnóstico de esta intoxicación. Se realiza unas 6 horas postingesta oral o unas 4 post tratamiento intravenoso. Hay que tener en cuenta que puede haber falsos positivos si existe una hiperbilirrubinemia y en presencia de espirolactona, porque infirieren con el test diagnóstico^2,3 También en la insuficiencia renal crónica, porque existen sustancias digoxina like.

Hay que realizar un ECG, porque como hemos dicho uno de los problemas derivados son alteraciones cardíacas y una radiografía de tórax.

TRATAMIENTO

En cuanto al tratamiento hay que diferenciar si se trata de una intoxicación crónica o aguda.

En caso de intoxicación aguda deberemos tener un control del equilibrio ácido base y valorar niveles, administrar carbón activado si han pasado 4-6 horas y aportar magnesio si hay hipomagnesemia (1,5 g IV en 60 ‘), evitándose ante la presencia de IR, bloqueo AV o bradiarritmias. En cuanto a las alteraciones iónicas, corrección electrolítica en alteraciones del potasio (no se recomienda usar sales de calcio porque pueden desencadenar arritmias malignas³, ya que este ión se encuentra en altas concentraciones intracelulares). Corrección de alteraciones ECG como atropina en bradiarritmias. Ante arritmias ventriculares usaríamos lidocaína y fenitoína, no debemos cardiovertir por riesgo de parada irreversible.

En antídoto AC antidigoxina se utilizaría 1 vial de 40 mg de antídoto en polvo liofilizado, sirve para neutralizar 0,5 mg/mL de digoxina ^2-3. La ampolla se disuelve en 4 mL de agua estéril y luego la totalidad de las ampollas en 100 mL de SFF y la administramos en 30 minutos³. El control se hará con las variaciones en ECG, no con los niveles.

El cálculo de la necesidad de viales que necesita administrarse se puede hacer en función de la dosis ingerida, se calculan los viales con (n.o de comprimidos) (mg/cmp) x 0,8 (% de biodisponibilidad), o en función de los niveles plasmáticos Digoxina plasmática (ng/ml) x 5 l/kg (volumen de distribución) x kg/1.000. Si no se conoce la dosis ingerida de digoxina se administrarán 5 viales (200 mg), si hay parada cardiaca 10 viajes (400 mg) incluso sin diluir, se puede repetir en 1 hora³.

Resumen de las indicaciones:

• Bradicardia con frecuencias cardiacas < 40 lpm refractaria a tratamiento con atropina.
• Extrasístoles ventriculares con riesgo de taquicardia o FV (> 7 extrasístoles/min, dobletes, tripletes, multifocales o fenómenos de R sobre T).
• TV, FV.
• Shock cardiogénico.
• Hiperpotasemia > 5 mEq/L con otros signos de intoxicación digitálica aguda.
• Digoxinemia> 6-10 ng/dL (> 6 horas postingesta)^2,3,4.

En cuanto al manejo posterior, los pacientes que presentan clínica y manifestaciones con digoxinemia alterada requieren ingreso hospitalario o permanencia en el servicio de observación de urgencias. Incluso aquellos que presenten digoxinemias >3 ng/dL, aunque estén asintomáticos deberían quedarse en observación. Una vez mejore la sintomatología y los parámetros desciendan a <2 ng/mL, pueden ser dados de alta, salvo en el caso de haber precisado anticuerpos anti-digoxina que precisarán.

CONCLUSIÓN

La digoxina es un glucósido cardiotónico usado en la insuficiencia cardiaca (IC) como inotrópico y como frenador de la respuesta ventricular en la fibrilación auricular (FA)⁴. Como se ha comentado y hemos presentado con la paciente, la intoxicación digitálica es una causa frecuente de atención hospitalaria en paciente crónicos con una causa desencadenante (Sobreingesta, vómitos, cuadros agudos de deshidratación.). Ciertas situaciones favorecen la toxicidad como la edad, la hipernatremia, la hipopotasemia, la hipomagnesemia, la alcalosis, la hipercalcemia, la hipoxia, el hipotiroidismo, la cardiopatía isquémica y la asociación con otros fármacos como pueden ser la amiodarona, los betabloqueantes (Como el caso de nuestra paciente) y los calcioantagonistas. Las intoxicaciones por digoxina tienen una mayor incidencia en pacientes ancianos, en los que pueden llegar a representar hasta un 25% del total de intoxicaciones por fármacos¹, llegando a superar el 40% en pacientes de más de 85 años⁵. La mayoría de las intoxicaciones por digoxina atendidas en los SUH participantes son crónicas o accidentales, se producen con mayor frecuencia en mujeres de edad avanzada y en pacientes con algún grado de discapacidad⁵.

BIBLIOGRAFÍA

1. Mojarro EM, Gil V, Llorens P, Álvarez J, Quesada SF, Ungerer OJT, et al. Use of digoxin in the emergency department to treat patients with acute heart failure and its impact on short-term outcomes. Emergencies. 2023 Dec 1;35(6):437–46.
2. Bibiano Guillem C. Manual de urgencias. Tercera edición 2018. Capítulo 154. Intoxicaciones por fármacos p. 1350-1351.
3. Jiménez Murillo L, Montero Pérez F. Medicina de Urgencias y Emergencias 6º edición. Capítulo 127, Intoxicación aguda por digitálicos. Elsevier, España S.L.U., (2018) p. 703-705.
4. Llorens P, Gil V. Digoxin: friend or foe? Vol. 35, Emergencias. Saned; 2023. p. 325–7.
5. Supervía A, Martínez Baladrón A, Córdoba F, Callado F, Lobo Antuña V, Puiguriguer J, et al. Characteristics of digoxin toxicity attended in Spanish emergency departments according to type of poisoning and administration of digoxin antibodies: the DIGITOX study. Emergencias. 2023;35(5):328–34.
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ANEXOS

Anexo 1. ECG presentado por la paciente, imagen obtenida por la autora, Adriana Escrivá.