Introducción a la ventilación mecánica no invasiva en urgencias

AUTORES

1. Santi Arana Ballestar. Residente Medicina Familiar y Comunitaria, UDM AFyC Sector Zaragoza 1, Aragón, España.
2. Isabel Lahoz Bernad. Residente Medicina Familiar y Comunitaria, UDM AFyC Sector Zaragoza 2, Aragón, España.
3. Yedra Usón Rodríguez. Residente en Reumatología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Aragón, España.
4. Mar Antoñanzas Serrano. Residente Medicina Familiar y Comunitaria, UDM AFyC Sector Zaragoza 2, Aragón, España.
5. Mónica Peña Marco. Residente Medicina Familiar y Comunitaria, UDM AFyC Sector Zaragoza 2, Aragón, España.
6. Iván Páez Albitre. Residente Medicina Interna. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Aragón, España.

RESUMEN

La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) es una estrategia eficaz para el manejo de la insuficiencia respiratoria aguda en Urgencias. Este artículo revisa las indicaciones, contraindicaciones y aspectos prácticos de su uso en la agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (AEPOC), el edema agudo de pulmón (EAP), y la insuficiencia respiratoria hipoxémica no hipercápnica. La selección del modo ventilatorio debe basarse en la patología subyacente: BiPAP es la opción preferida en la acidosis hipercápnica de la AEPOC, mientras que la CPAP ha demostrado eficacia en el EAP. La ONAF está indicada en patologías como neumonía o síndrome de distrés respiratorio agudo. El éxito de la VMNI depende de una correcta selección del paciente, el ajuste adecuado de parámetros y la adaptación progresiva a la terapia. Se enfatiza la importancia del monitoreo clínico y gasométrico para evaluar la respuesta al tratamiento y detectar precozmente la necesidad de intubación en caso de fracaso ventilatorio.

PALABRAS CLAVE

Ventilación mecánica no invasiva, insuficiencia respiratoria, oxigenoterapia, medicina de urgencias.

ABSTRACT

Noninvasive mechanical ventilation (NIV) is an effective strategy for the management of acute respiratory failure in the emergency department. This article reviews the indications, contraindications and practical aspects of its use in exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD), acute pulmonary edema (APE), and non-hypercapnic hypoxemic respiratory failure. Ventilatory mode selection should be based on the underlying pathology: BiPAP is the preferred choice in hypercapnic acidosis of AEPOC, while CPAP has demonstrated efficacy in PAE. HFOV is indicated in pathologies such as pneumonia or acute respiratory distress syndrome. The success of NIV depends on correct patient selection, adequate parameter adjustment and progressive adaptation to therapy. The importance of clinical and blood gas monitoring is emphasized to evaluate the response to treatment and to detect early the need for intubation in case of ventilatory failure.

KEY WORDS

Noninvasive ventilation, respiratory insufficiency, oxygen inhalation therapy, emergency medicine.

DESARROLLO DEL TEMA

La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) ha demostrado mejorar los resultados de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. Los modos BIPAP, CPAP y ONAF están indicados, respectivamente, en la acidosis hipercápnica por agudización de EPOC (AEPOC), en el edema agudo de pulmón (EAP) y en la insuficiencia respiratoria hipoxémica de novo en casos de neumonía o síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)^1,2.

Este artículo presenta una breve introducción y guía práctica sobre la VMNI en Urgencias. Como ampliación, el lector puede consultar el consenso de varias sociedades científicas españolas sobre la utilización de la ventilación no invasiva y terapia de alto flujo³ o una revisión más exhaustiva de la VMNI en Urgencias⁴.

MÉTODO:

Revisión de los capítulos sobre VMNI de dos manuales de referencia de Medicina de Urgencias^2,5 y del sumario de evidencia UpToDate. Síntesis de la información extraída con orientación práctica y contextualización con otras fuentes de evidencia.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES:

Los principales objetivos de la VMNI son reducir el trabajo respiratorio, disminuir la disnea, optimizar la oxigenación y aumentar la ventilación alveolar. En la TABLA 1 se definen los tipos de VMNI y sus efectos fisiológicos y clínicos.

En la AEPOC, la VMNI con dos niveles de presión (BiPAP, del inglés Bilevel Positive Airway Pressure), en comparación con el manejo habitual, ha demostrado reducir la mortalidad (Number Needed to Treat, NNT 12), la necesidad de intubación (NNT 5) y la estancia hospitalaria, entre otros^1,6.

En el EAP, la VMNI también ha demostrado reducir la mortalidad hospitalaria (RR 0,64). En este caso son válidos tanto BIPAP como CPAP (ventilación mediante presión continua, del inglés Continous Positive Airway Pressure), aunque algunos estudios sugieren que esta última podría ser más beneficiosa¹.

En la insuficiencia respiratoria hipoxémica no hipercápnica, la ONAF (Oxigenoterapia Nasal de Alto Flujo) ha demostrado reducir la necesidad de intubación, aunque los beneficios en mortalidad en comparación con las terapias de bajo flujo o la CPAP/BIPAP son controvertidos^7,8.

La VMNI podría beneficiar a pacientes con otras etiologías de insuficiencia respiratoria¹. No obstante, dado que la evidencia es más débil, este artículo introductorio se centra en la AEPOC y el EAP.

En cualquier caso, es fundamental considerar que los pacientes con EAP o AEPOC deben cumplir otras características para poder beneficiarse de la VMNI. Es imprescindible que los pacientes mantengan cierto nivel de conciencia y de estímulo respiratorio propio, y sean capaces de proteger su vía aérea. Además, no deben sufrir otras lesiones amenazantes o inestabilidad hemodinámica. De estas dos premisas se pueden deducir las contraindicaciones absolutas y relativas expuestas en la TABLA 2.

GUÍA PRÁCTICA PARA EL INICIO DE VMNI:

A continuación se expone una breve guía práctica para iniciar VMNI en AEPOC y EAP. La indicación y configuración de VMNI debe ser individualizada en cada paciente, y que la guía propuesta debe considerarse como un ejercicio docente y no como un protocolo de actuación.

Es preciso recordar que la gasometría venosa es prácticamente equivalente a la arterial en los valores de pH, pCO2 y HCO3⁹. Por ello, y aunque existen visiones discordantes, una posible aproximación a la valoración gasométrica consiste en extraer inicialmente una gasometría arterial y, en sucesivos controles, utilizar la gasometría venosa en combinación con la saturación de oxígeno mediante pulsioximetría.

De todos modos, aunque es frecuente encontrar en la bibliografía criterios gasométricos para justificar la indicación de VMNI, esta no debe retrasarse para esperar a los resultados si la clínica del paciente es sugestiva de patologías en las que podría ofrecer beneficio. Una vez establecida la indicación de VMNI, esta debe iniciarse lo antes posible.

La ONAF se aplica a través de cánulas pequeñas y flexibles. Se recomienda iniciar la terapia a unoso 50 L/min con una FiO2 del 50% y a una temperatura de 37ºC. Si no hay mejoría, es preferible comenzar aumentando el flujo 5-10 L/min antes de elevar la FiO2. Cuando se alcancen los 60L/min, se ajustará la FiO2 para alcanzar la SpO2 deseada.

Para aplicar CPAP o BIPAP, el dispositivo más utilizado es la mascarilla oronasal, aunque pueden utilizarse mascarillas o cánulas nasales y mascarillas faciales. La mascarilla debe colocarse bien ajustada para evitar fugas pero sin ejercer una presión excesiva que puede causar dolor e impedir que el paciente tolere la ventilación.

Dado que en la VMNI el paciente está consciente, es fundamental lograr una buena adaptación al ventilador, que puede resultar molesto y agobiante, especialmente en los momentos iniciales. Se debe explicar al paciente el beneficio de la VMNI, anticipar las posibles molestias y transmitir confianza en la terapia. En este sentido, es aconsejable acercar progresivamente la mascarilla al paciente en lugar de colocarla definitivamente desde el primer momento. Las fugas iniciales se verán compensadas por una mejor adaptación a la VMNI.

Se selecciona el respirador en modo S/T (spontaneous/timed). Esto que significa que las ventilaciones se realizan cuando se detecta esfuerzos inspiratorio del paciente (spontaneous) pero, en caso de que la frecuencia respiratoria descienda a partir de un determinado nivel, el respirador ventila a una frecuencia respiratoria de seguridad predeterminada (timed), que suele ser de 8-12 respiraciones por minuto (rpm).

La presión inspiratoria (IPAP) es la presión total que se aplica durante la inspiración. Se establece inicialmente entre 8 y 12 cm H2O. Posteriormente y en función de la respuesta del paciente, se incrementa de 2 en 2 cm H2O hasta un máximo de 20 cm H2O. La EPAP se establece inicialmente entre 3 y 5 cm H2O. La presión de soporte (PS) es la diferencia entre IPAP y EPAP.

Para aplicar CPAP, la IPAP será igual a la EPAP. Es recomendable comenzar con 5-8 cm H2O, y puede incrementarse según respuesta hasta 20 cm H2O. En ambos casos, la FiO2 se establece para mantener una SpO2 mayor a 90%.

Una vez el paciente está adaptado a la terapia, debe monitorizarse la respuesta clínica, las constantes y el estado de conciencia durante una o dos horas. En ese momento, se realiza un control gasométrico. En caso de mejoría clínica y gasométrica, se continúa con la VMNI. En caso contrario, debe revisarse la configuración y considerar la necesidad de intubación orotraqueal.

CONCLUSIONES

• La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) es una herramienta eficaz para reducir la mortalidad, la necesidad de intubación y la estancia hospitalaria en pacientes con insuficiencia respiratoria.
• La selección del modo de VMNI debe basarse en la patología subyacente: BiPAP es preferible en la acidosis hipercápnica (AEPOC), CPAP es útil en el EAP, y la ONAF puede beneficiar a pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica no hipercápnica (neumonía, SDRA).
• La indicación de VMNI debe ser precoz y basada en criterios clínicos, sin esperar necesariamente resultados gasométricos, ya que el retraso en su inicio puede comprometer la evolución del paciente.
• La adaptación del paciente al ventilador es clave para el éxito del tratamiento, por lo que es fundamental una buena selección de interfaz, una explicación clara al paciente y un ajuste progresivo de los parámetros.
• El monitoreo continuo es esencial para evaluar la respuesta clínica y gasométrica, asegurando una evolución favorable o detectando a tiempo la necesidad de intubación en caso de fracaso de la VMNI.

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS