Avulsión de la tuberosidad tibial anterior (TAT) en adolescentes: tornillos vs anclajes vs tratamiento conservador; retorno al deporte y complicaciones: revisión sistemática

AUTORES

1. Gabriel Benigno Ferrer Expósito. Médico Interno Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. Alberto San Pedro Murillo. Médico Interno Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. Roberto Alexander Feliz Velásquez. Médico Interno Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
4. Elena García Cristobal. Médico Interno Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
5. Javier Oliva Torcal. Médico Interno Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
6. Irene Cemboraín Goñi. Médico Interno Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

Introducción: La avulsión de la tuberosidad tibial anterior (TAT) en adolescentes es infrecuente, vinculada a gestos explosivos en cierre fisario y potencialmente complicada por síndrome compartimental y lesión fisaria. El manejo incluye tratamiento conservador, osteosíntesis con tornillos y reparación con anclajes de sutura, con incertidumbre sobre retorno deportivo y morbilidad relativa.

Objetivos: Comparar, en adolescentes con avulsión de TAT, el tiempo hasta retorno al deporte y las complicaciones de tornillos, anclajes de sutura y manejo conservador.

Metodología: Revisión sistemática conforme a PRISMA 2020, con búsquedas en MEDLINE, Embase, Cochrane Library y Scopus (2000–2024). Se incluyeron ensayos, estudios comparativos y cohortes que informaran retorno deportivo y/o complicaciones en adolescentes. Se efectuó síntesis narrativa por heterogeneidad clínica/técnica y se valoró riesgo de sesgo acorde al diseño.

Resultados: La evidencia, mayoritariamente observacional, indica que el manejo conservador de fracturas no desplazadas consigue consolidación y retorno deportivo en 8–12 semanas con baja tasa de eventos, siempre que exista vigilancia para detectar desplazamientos secundarios. La fijación con tornillos aporta estabilidad primaria y retorno alrededor de 3–6 meses, con irritación de implantes y eventuales retiradas de material como complicaciones más frecuentes. La reparación con anclajes es útil en avulsiones tendinosas o fragmentos pequeños, con tiempos de retorno comparables a los tornillos cuando la fijación es estable, menor irritación por implantes y riesgo de pérdida de reducción si la técnica es subóptima. El síndrome compartimental es infrecuente pero grave y requiere alta sospecha clínica.

Conclusiones: La selección terapéutica debe individualizarse según patrón y estabilidad. Con rehabilitación estructurada, el retorno deportivo y la función son globalmente favorables con las tres estrategias, aunque difieren sus perfiles de complicación. Se requieren estudios comparativos multicéntricos para refinar indicaciones y fortalecer la evidencia.

PALABRAS CLAVE

Fracturas por avulsión, tuberosidad de la tibia, adolescente, tornillos óseos, anclajes de sutura.

ABSTRACT

Background: Tibial tubercle avulsion (TTA) in adolescents is uncommon, linked to explosive movements during physeal closure and potentially complicated by compartment syndrome and physeal injury. Management includes conservative treatment, screw fixation, and suture anchor repair, with uncertainty regarding return-to-sport timelines and relative morbidity.

Objectives: To compare, in adolescents with TTA, time to return to sport and complications among screw fixation, suture anchor repair, and conservative management.

Methods: Systematic review in accordance with PRISMA 2020, with searches in MEDLINE, Embase, Cochrane Library, and Scopus (2000–2024). Randomized trials, comparative studies, and cohorts reporting return-to-sport and/or complications in adolescents were included. Narrative synthesis was performed due to clinical/technical heterogeneity, and risk of bias was appraised according to study design.

Results: Evidence, largely observational, indicates that conservative management of nondisplaced fractures achieves union and return to sport within 8–12 weeks with low event rates, provided monitoring is in place to detect secondary displacement. Screw fixation provides primary stability and return around 3–6 months, with hardware irritation and occasional hardware removal as the most frequent complications. Suture anchor repair is useful for tendinous avulsions or small fragments, with return timelines comparable to screws when fixation is stable, less implant irritation, and a risk of loss of reduction if technique is suboptimal. Compartment syndrome is uncommon but serious and requires high clinical suspicion. Conclusions: Treatment selection should be individualized according to pattern and stability. With structured rehabilitation, return to sport and function are generally favorable across all three strategies, although complication profiles differ. Multicenter comparative studies are needed to refine indications and strengthen the evidence base.

KEY WORDS

Avulsion fractures, tibial tuberosity, adolescent, bone screws, suture anchors.

INTRODUCCIÓN

La avulsión de la tuberosidad tibial anterior (TAT) en adolescentes es una entidad poco frecuente, estrechamente vinculada a la práctica deportiva y a la fase final del crecimiento, cuando la fisis proximal de la tibia se encuentra en proceso de cierre y el complejo osteotendinoso está sometido a elevadas tensiones^1,2. El mecanismo suele implicar una contracción potente y súbita del cuádriceps con la rodilla en extensión o semiflexión durante saltos, sprints o cambios rápidos de dirección, lo que condiciona el desprendimiento del fragmento apofisario de la TAT y, en ocasiones, el arrancamiento parcial o total del tendón rotuliano^2-4. La clasificación clásica de Watson-Jones y su modificación por Ogden organiza los patrones desde avulsiones mínimas hasta desplazamientos que comprometen la superficie articular, con subtipos que ayudan a definir el tratamiento y el pronóstico^1,2. En este rango etario, la proximidad de la fisis y su estado de maduración añaden consideraciones particulares, incluida la posibilidad de crecimiento diferencial o genu recurvatum si la lesión afecta al cartílago de crecimiento².

El espectro terapéutico abarca desde el tratamiento conservador—inmovilización y progresión funcional—en lesiones no desplazadas, hasta la fijación interna mediante tornillos canulados cuando existe un fragmento óseo lo suficientemente grande, y la reparación con anclajes de sutura en casos de avulsión tendinosa o fragmentos pequeños que no admiten compresión estable con tornillos^3-5. La elección tiene implicaciones directas sobre la estabilidad primaria, la velocidad y seguridad de la rehabilitación, los tiempos de retorno al deporte y la probabilidad de complicaciones como pérdida de reducción, irritación del implante, fallo de fijación, lesiones fisarias o síndrome compartimental^2-6. Aunque la mayoría de las series muestran resultados globalmente favorables con manejo adecuado y rehabilitación estructurada, persisten incertidumbres sobre cuál estrategia ofrece mejores tasas de retorno deportivo y menor morbilidad en subgrupos específicos^3,5.

La necesidad de una síntesis actualizada y crítica se justifica por la baja frecuencia de la lesión—que dispersa la evidencia en series pequeñas—, la heterogeneidad de los patrones de avulsión y la importancia funcional del mecanismo extensor en adolescentes deportistas. A tal fin, esta revisión sistemática compara resultados de tornillos, anclajes y manejo conservador, centrándose en el retorno al deporte y las complicaciones, para orientar decisiones clínicas basadas en la evidencia^1-5.

OBJETIVOS

El objetivo principal fue comparar el tiempo de retorno al deporte y la tasa de complicaciones de tres estrategias terapéuticas en la avulsión de la TAT en adolescentes: tratamiento con tornillos, reparación con anclajes de sutura y tratamiento conservador.

Los objetivos secundarios incluyeron: describir predictores clínico-radiológicos asociados a mejor retorno y menor morbilidad, analizar el impacto de la clasificación lesional y del estado fisario en la elección terapéutica, y sintetizar recomendaciones prácticas para la rehabilitación segura y eficiente.

METODOLOGÍA

Se diseñó una revisión sistemática conforme a la declaración PRISMA 2020, con protocolo predefinido de pregunta PICO, criterios de elegibilidad, estrategia de búsqueda y plan de extracción de datos¹. La población de interés fueron adolescentes (aproximadamente 10–18 años) con diagnóstico de avulsión de la TAT. Las intervenciones comparadas incluyeron: a) osteosíntesis con tornillos canulados (con o sin arandela) dirigida a compresión del fragmento, b) reparación con anclajes de sutura, con transóseos o técnicas mixtas, en avulsiones tendinosas o fragmentos pequeños, y c) manejo conservador mediante inmovilización y progresión funcional en lesiones no desplazadas. Los comparadores se establecieron entre sí. Los desenlaces primarios fueron el tiempo de retorno al deporte (definido como participación plena en la disciplina previa) y la tasa de complicaciones globales y específicas por técnica. Los desenlaces secundarios incluyeron consolidación radiográfica/ clínica, reintervenciones, rigidez, resultados funcionales y eventos adversos graves como el síndrome compartimental^2-5.

La búsqueda se realizó en MEDLINE (vía PubMed), Embase, Cochrane Library y Scopus para publicaciones entre 2000 y 2024, en español e inglés. Se utilizaron términos MeSH/Emtree y texto libre combinando “Tibial Tuberosity”, “Avulsion Fractures”, “Adolescent”, “Bone Screws”, “Suture Anchors”, “Conservative Treatment”, “Return to Sport”, “Complications”, con operadores booleanos y filtros de edad¹. Se incluyeron ensayos, cohortes, series de casos con N≥5 y revisiones sistemáticas con metodología explícita que aportaran datos de al menos uno de los desenlaces primarios. Se excluyeron reportes aislados, cartas, series que agruparan lesiones heterogéneas del mecanismo extensor sin desagregar la TAT, y estudios con datos insuficientes. Dos revisores seleccionaron los estudios por título/resumen y a texto completo, resolviendo discrepancias por consenso. Se extrajeron variables demográficas, patrón lesional (clasificación), técnica, protocolo de inmovilización/rehabilitación, tiempos de retorno y complicaciones. El riesgo de sesgo se valoró con herramientas acordes al diseño (ROBINS-I para observacionales, criterios de calidad para series) y se realizó síntesis narrativa por heterogeneidad clínica y metodológica^1-5.

RESULTADOS

La búsqueda identificó principalmente series de casos y cohortes retrospectivas publicadas en las dos últimas décadas, con escasez de estudios comparativos directos y ausencia de ensayos aleatorizados. La población fue predominantemente masculina, deportista, en edad cercana al cierre fisario. La clasificación de Ogden se empleó de forma extensa, con implicaciones terapéuticas claras: lesiones tipo I–II mínimamente desplazadas candidatas a manejo conservador, tipo II–III desplazadas para fijación con tornillos si el fragmento lo permite, y avulsiones tendinosas/fragmentos pequeños más adecuadas para anclajes de sutura^1,2,4.

Tratamiento conservador: En fracturas no desplazadas o con desplazamiento mínimo sin inestabilidad del mecanismo extensor, los estudios describen resultados favorables con inmovilización en extensión mediante férula o yeso entre 3 y 4 semanas, seguida de progresión de movilidad y fortalecimiento del cuádriceps^3,5. Los tiempos de retorno al deporte varían entre 8 y 12 semanas según dolor, fuerza y confianza, con consolidación clínica y radiográfica satisfactoria y tasas bajas de complicaciones cuando se mantiene seguimiento radiográfico y clínico estrecho para detectar desplazamientos secundarios^3,5. Las complicaciones más frecuentes incluyen rigidez leve transitoria si se prolonga la inmovilización y, raramente, retraso de consolidación. La selección adecuada del caso es crucial para evitar pérdidas de reducción que obliguen a cirugía secundaria^3,5.

Fijación con tornillos: En lesiones con fragmentos óseos desplazados que permiten compresión, la osteosíntesis con tornillos canulados constituye una opción robusta que aporta estabilidad primaria, facilita una rehabilitación más segura y favorece la consolidación anatómica de la TAT^2,4,6. La rehabilitación suele iniciarse con rango de movimiento protegido tras 2–3 semanas, progresando a fortalecimiento y carrera lineal hacia las 8–10 semanas, con retorno a deportes pivotantes habitualmente entre el tercer y sexto mes, en función de la recuperación de fuerza y la ausencia de dolor^2,4,6. Las complicaciones reportadas incluyen irritación del material, necesidad de retirada de tornillos en pacientes delgados o muy activos, y escasamente, pérdida de reducción o penetración articular si la técnica no es óptima^4,6. La afectación fisaria debe considerarse en planificaciones cercanas a la fisis abierta, seleccionando trayectorias y longitudes seguras².

Anclajes de sutura: Las avulsiones tendinosas del tendón rotuliano en su inserción en la TAT, así como fragmentos pequeños que no admiten compresión con tornillos, pueden beneficiarse de reparación con anclajes de sutura y/o técnicas transóseas, buscando la restauración de la continuidad tendinosa y la estabilidad para el inicio progresivo de la movilidad^4,7. Las series señalan tiempos de retorno al deporte comparables a los de la fijación con tornillos cuando se logra una reparación estable y se respeta un protocolo de rehabilitación escalonado, con menor incidencia de molestias por implante pero con riesgo potencial de elongación constructiva o pérdida de reducción si la técnica es deficiente^4,7. La protección inicial con rodillera en extensión o yeso, seguida de progresión a carga y fortalecimiento, es habitual⁴.

Complicaciones y eventos adversos: De forma transversal a las estrategias, el síndrome compartimental de la pierna se ha descrito como complicación infrecuente pero grave, atribuida a desgarros de ramas de la arteria tibial recurrente o al sangrado en compartimentos anterior y lateral, que exige alta sospecha clínica y descompresión urgente si se presenta^2,3. Otras complicaciones incluyen calcificaciones heterotópicas locales, irritación por implantes, rigidez, discrepancias leves por afectación fisaria y, raramente, infección superficial^2,4-6. Las tasas globales de complicaciones son bajas en centros con experiencia y protocolos de rehabilitación bien estructurados, y parecen más relacionadas con el patrón lesional y la técnica que con la elección conceptual entre “tornillo versus anclaje” cuando la indicación está correctamente establecida^4-7.

Retorno al deporte: En términos generales, el retorno a la práctica deportiva prelesional en adolescentes con avulsión de TAT bien tratada es la norma. En lesiones tratadas de forma conservadora, los retornos más precoces se observan en deportes sin contacto ni pivoteo, hacia las 8–12 semanas, mientras que disciplinas con alto componente de salto o cambio de dirección pueden requerir 12–16 semanas^3,5. En fijaciones con tornillos, la progresión se ajusta a la consolidación y el control neuromuscular, con reanudación completa entre el tercer y sexto mes, habitualmente más próxima a 3–4 meses en evoluciones sin incidencias^2,4,6. Las reparaciones con anclajes siguen líneas temporales similares a los tornillos si la estabilidad inicial es adecuada, pudiendo retrasarse en avulsiones extensas del tendón rotuliano o en casos con dolor anterior persistente^4,7. La toma de decisiones para el retorno debe basarse en criterios clínicos y funcionales: ausencia de dolor, arco completo o funcional, simetría de fuerza del cuádriceps/isquiotibiales >90 % respecto al contralateral, pruebas funcionales (saltos, cambios de dirección) y confianza del deportista^3-6.

Moderadores y factores pronósticos: El estado de maduración fisaria y la clasificación de la lesión modulan la indicación terapéutica y la evolución. Las lesiones tipo I–II mínimas en adolescentes cercanos al cierre fisario responden bien al manejo conservador, mientras que desplazamientos mayores, compromiso articular o avulsiones tendinosas amplias justifican reparación quirúrgica^1-4. La adherencia a la rehabilitación y la corrección de déficits de cadena cinética (control lumbopélvico, patrones de aterrizaje) influyen en el retorno seguro y en la prevención de dolor anterior de rodilla^3-6. Es prudente vigilar signos de síndrome compartimental en las primeras 24–48 horas y monitorizar radiográficamente las reducciones^2,3.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Esta revisión sistemática, centrada en el retorno al deporte y las complicaciones de tres estrategias de manejo de la avulsión de la TAT en adolescentes, apoya un modelo de decisión basado en el patrón lesional y la estabilidad conseguida por el constructo elegido. Las fracturas no desplazadas y estables pueden tratarse de manera conservadora con altas tasas de consolidación y retornos precoces, siempre que se realice un seguimiento estrecho para evitar pérdidas de reducción^3,5. La osteosíntesis con tornillos ofrece ventajas claras cuando existe un fragmento óseo susceptible de compresión, con estabilidad que permite una rehabilitación segura y retornos al deporte habitualmente entre 3–6 meses, asumiendo el riesgo de molestias por implante y posibles reintervenciones para retirada de material^2,4,6. La reparación con anclajes de sutura es particularmente útil en avulsiones tendinosas o fragmentos pequeños, con resultados comparables en retorno deportivo y menor irritación por implantes, pero dependiente de una fijación de alta calidad técnica para evitar elongación o pérdida de reducción^4,7.

Los tiempos de retorno al deporte, si bien heterogéneos entre series, resultan globalmente favorables con cualquiera de las estrategias cuando la indicación está bien establecida, la fijación/estabilidad es adecuada y la rehabilitación está protocolizada por fases. La elección entre tornillos y anclajes no debería plantearse como dicotómica, sino como complementaria según el sustrato anatómico: hueso compacto con fragmento apto para compresión frente a avulsión de tejidos blandos o fragmento pequeño^2-5. La complicación más relevante por gravedad, el síndrome compartimental, requiere una vigilancia clínica proactiva en las primeras horas y días, independientemente del tratamiento elegido, especialmente en lesiones de alta energía o con hematoma significativo^2,3.

Esta síntesis está limitada por la naturaleza observacional de gran parte de la evidencia, el tamaño muestral reducido y la falta de comparaciones directas, así como por la variabilidad en protocolos de rehabilitación y definiciones de retorno al deporte. Futuros estudios multicéntricos, con criterios uniformes de clasificación, protocolos de rehabilitación estandarizados y desenlaces centrados en el deportista (tiempo al retorno, recidivas, rendimiento) aportarían mayor precisión a las estimaciones y permitirían análisis comparativos más sólidos^1-5.

En conclusión, el manejo de la avulsión de la TAT en adolescentes debe individualizarse según patrón y estabilidad. El tratamiento conservador es adecuado en fracturas no desplazadas, los tornillos son preferibles en fragmentos desplazados con suficiente hueso para compresión, y los anclajes de sutura en avulsiones tendinosas o fragmentos pequeños. Con una rehabilitación estructurada y un seguimiento clínico riguroso, los retornos al deporte son favorables y las complicaciones son infrecuentes. La vigilancia del síndrome compartimental y la protección de la fisis son prioridades transversales a cualquier estrategia^2-7.

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