Radioterapia corporal estereotáxica (SBRT) en el tratamiento de tumores hepáticos primarios y metástasis hepáticas: revisión sistemática

AUTORES

1. Carmen Pilar Villalba Pérez.  Facultativo Especialista de Área en Oncología Radioterápica. UCMORA (Unidad Clínica Multihospitalaria de Oncología Radioterápica de Aragón). Zaragoza (España).
2. María Wenlin Lasala Lahoz.  Médico Interno Residente (R1) de Área en Oncología Radioterápica. HUMS (Hospital Universitario Miguel Servet). Zaragoza (España).
3. Saida Macho Fillat.  Médico Interno Residente (R4) Medicina Familiar y Comunitaria Zaragoza Sector II centro de salud San José norte. Zaragoza (España).
4. Andrea Ochoa Conrado. Médico Interno Residente (R2) de Área en Oncología Radioterápica. HUMS (Hospital Universitario Miguel Servet). Zaragoza (España).
5. Irene Pilar Montón Blasco. Médico Interno Residente (R3) de Cardiología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza (España).
6. Teresa Rueda Ortín.  Facultativo Especialista de Área en Endocrinología y Nutrición. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Madrid (España).

RESUMEN

La radioterapia corporal estereotáxica (SBRT) ha experimentado un importante desarrollo durante la última década gracias a los avances en planificación dosimensional, control del movimiento respiratorio y radioterapia guiada por imagen. Actualmente constituye una alternativa terapéutica eficaz para pacientes con hepatocarcinoma y metástasis hepáticas no candidatos a cirugía u otras técnicas ablativas, proporcionando elevadas tasas de control local con una baja incidencia de toxicidad.

PALABRAS CLAVE

Radioterapia corporal estereotáxica, hepatocarcinoma, metástasis hepáticas, radioterapia, neoplasias hepáticas.

ABSTRACT

Stereotactic body radiotherapy (SBRT) has evolved considerably over the last decade due to advances in image guidance, motion management, and treatment planning. It is currently considered an effective local treatment for patients with primary liver tumors and liver metastases who are not candidates for surgery or other ablative techniques.

KEY WORDS

Stereotactic body radiotherapy, hepatocellular carcinoma, liver neoplasms, liver metastases, radiotherapy.

INTRODUCCIÓN

El hígado constituye una de las localizaciones más frecuentes de enfermedad tumoral, tanto primaria como metastásica, debido a su elevada vascularización y a su papel en el drenaje venoso del tracto gastrointestinal. El hepatocarcinoma (HCC) representa el tumor hepático primario más frecuente y una de las principales causas de mortalidad por cáncer a nivel mundial. Por otra parte, el hígado es el segundo órgano más afectado por metástasis, especialmente procedentes del cáncer colorrectal, mama, pulmón y páncreas. Estas lesiones pueden ocasionar dolor, insuficiencia hepática, deterioro funcional y una reducción significativa de la calidad de vida de los pacientes¹^˒².

La resección quirúrgica continúa siendo el tratamiento de elección para pacientes seleccionados, ya que ofrece las mayores posibilidades de control prolongado de la enfermedad. Sin embargo, únicamente una minoría de los pacientes presenta enfermedad resecable debido al número de lesiones, su localización, el volumen de hígado sano remanente o las comorbilidades asociadas. En este contexto, han adquirido un papel relevante otras terapias locales como la ablación por radiofrecuencia (RFA), la ablación por microondas (MWA), la quimioembolización transarterial (TACE) y, más recientemente, la radioterapia corporal estereotáxica (SBRT)¹^˒³.

La SBRT permite administrar dosis elevadas de radiación con gran precisión mediante técnicas avanzadas de planificación, radioterapia guiada por imagen (IGRT) y control del movimiento respiratorio. Estas innovaciones han permitido minimizar la irradiación del parénquima hepático sano y de los órganos de riesgo adyacentes, ampliando las indicaciones de la radioterapia en tumores hepáticos considerados previamente no tratables mediante irradiación¹^˒⁴.

En los últimos años, diversos ensayos clínicos, revisiones sistemáticas y guías internacionales han confirmado que la SBRT proporciona elevadas tasas de control local, baja toxicidad y resultados comparables a otras técnicas ablativas en pacientes cuidadosamente seleccionados. Asimismo, los avances en radioterapia adaptativa, técnicas de breath-hold, control respiratorio y planificación basada en imagen han contribuido a mejorar la precisión del tratamiento y la seguridad clínica. Estas evidencias han favorecido la incorporación progresiva de la SBRT en las recomendaciones de sociedades científicas internacionales para el manejo del hepatocarcinoma y de las metástasis hepáticas.

Por todo ello, la SBRT se ha consolidado como una alternativa terapéutica eficaz y mínimamente invasiva dentro del abordaje multidisciplinar de los tumores hepáticos, especialmente en pacientes no candidatos a cirugía o a otras técnicas ablativas.

OBJETIVOS

Objetivo principal:

Realizar una revisión sistemática de la literatura científica sobre la utilización de la radioterapia corporal estereotáxica en el tratamiento del hepatocarcinoma y de las metástasis hepáticas, analizando la evidencia disponible acerca de su eficacia, seguridad e indicaciones clínicas.

Objetivos específicos:

• Revisar las principales indicaciones actuales de la SBRT en tumores hepáticos primarios y secundarios.
• Analizar la evidencia sobre el control local, la supervivencia y el alivio sintomático obtenidos con esta técnica.
• Describir los aspectos técnicos fundamentales relacionados con la selección de pacientes, planificación del tratamiento, fraccionamiento y protección de órganos de riesgo.
• Evaluar la toxicidad asociada a la SBRT y las estrategias dirigidas a minimizar las complicaciones.
• Sintetizar las recomendaciones publicadas por las principales guías internacionales y la evidencia científica más reciente sobre el papel de la SBRT en el manejo de los tumores hepáticos.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión sistemática de la literatura con el objetivo de identificar y sintetizar la evidencia científica disponible sobre la radioterapia corporal estereotáxica (SBRT) en el tratamiento del hepatocarcinoma (HCC) y de las metástasis hepáticas. La revisión se elaboró tomando como base la documentación científica aportada, complementada con la evidencia publicada en revisiones sistemáticas, ensayos clínicos y guías internacionales recientes.

La búsqueda bibliográfica se orientó a identificar estudios publicados sobre SBRT hepática en las principales bases de datos biomédicas (PubMed/MEDLINE, Scopus y Web of Science), utilizando combinaciones de los términos «stereotactic body radiotherapy», «SBRT», «liver metastases», «hepatocellular carcinoma», «liver neoplasms» y «radiotherapy», mediante operadores booleanos (AND/OR).

Asimismo, se revisaron las referencias bibliográficas de los artículos seleccionados y las recomendaciones publicadas por sociedades científicas internacionales relacionadas con la oncología radioterápica.

Debido a la heterogeneidad metodológica de los estudios incluidos, los resultados fueron sintetizados mediante un análisis cualitativo de la evidencia disponible.

RESULTADOS

La SBRT ha demostrado ser una opción terapéutica eficaz para pacientes con hepatocarcinoma (HCC) y metástasis hepáticas irresecables o no candidatos a cirugía, consiguiendo elevadas tasas de control local con una toxicidad aceptable. Su utilización ha aumentado en los últimos años gracias a los avances en planificación tridimensional, radioterapia guiada por imagen (IGRT) y control del movimiento respiratorio⁵^˒⁶^˒⁸.

Los mejores resultados se obtienen en pacientes con una a tres lesiones hepáticas, diámetro tumoral inferior a 5 cm, función hepática conservada (Child-Pugh A o B7) y ausencia de enfermedad extrahepática no controlada²^˒⁴^˒¹¹.

Las dosis más empleadas oscilan entre 30 y 60 Gy administrados en 3-8 fracciones, individualizándose según el tamaño tumoral, la localización y la proximidad a órganos de riesgo. El empleo de dosis biológicamente efectivas (BED) superiores a 100 Gy se ha asociado con mejores tasas de control local⁶^˒⁸^˒¹⁴.

Las series publicadas comunican tasas de control local entre el 80 y el 95 %, con supervivencias globales variables en función del tipo de tumor, la carga metastásica y la función hepática basal. La toxicidad grave (grado ≥3) es infrecuente (<5 %) cuando se respetan las restricciones dosimétricas del hígado sano, estómago, duodeno, intestino y médula espinal⁵^˒⁶^˒⁸^˒¹².

Los estudios comparativos muestran que la SBRT ofrece resultados similares a la ablación por radiofrecuencia en lesiones pequeñas, constituyendo una alternativa especialmente útil cuando la localización tumoral dificulta el tratamiento percutáneo o existe contraindicación quirúrgica¹²^˒¹³^˒²¹.

En conjunto, la evidencia científica disponible respalda la SBRT como una técnica segura y eficaz para el tratamiento local de tumores hepáticos en pacientes seleccionados, integrándose actualmente en el abordaje multidisciplinar junto con la cirugía, la ablación térmica y los tratamientos sistémicos²^˒⁴^˒¹⁹^˒²⁰.

DISCUSIÓN

La presente revisión pone de manifiesto que la radioterapia corporal estereotáxica (SBRT) se ha consolidado como una opción terapéutica eficaz para el tratamiento del hepatocarcinoma y de las metástasis hepáticas en pacientes no candidatos a cirugía o técnicas ablativas. Las elevadas tasas de control local, junto con una baja incidencia de toxicidad, han favorecido su incorporación en las principales guías clínicas internacionales²^˒⁴^˒¹⁹^˒²⁰.

Los resultados publicados muestran que el éxito del tratamiento depende, fundamentalmente, de una adecuada selección de pacientes. Los mejores resultados se obtienen en lesiones de pequeño tamaño, función hepática conservada y enfermedad limitada, circunstancias en las que la SBRT alcanza tasas de control local comparables a las obtenidas con otras terapias ablativas¹²^˒¹³^˒²¹.

Desde el punto de vista técnico, el desarrollo de la radioterapia guiada por imagen, la planificación tridimensional y las técnicas de control del movimiento respiratorio han permitido aumentar la precisión del tratamiento y reducir la irradiación del parénquima hepático sano, disminuyendo el riesgo de enfermedad hepática radioinducida y de otras complicaciones relevantes⁸^˒¹⁸.

No obstante, la evidencia disponible presenta algunas limitaciones. Gran parte de los estudios corresponden a series retrospectivas o ensayos fase II, con heterogeneidad en los criterios de selección, los esquemas de fraccionamiento y las dosis administradas, lo que dificulta la comparación directa entre estudios. Además, la supervivencia continúa dependiendo en gran medida de la biología tumoral, de la función hepática basal y del tratamiento sistémico asociado⁶^˒¹⁵^˒²².

Las investigaciones más recientes se centran en la integración de la SBRT con inmunoterapia y terapias dirigidas, así como en el desarrollo de estrategias de radioterapia adaptativa y resonancia magnética guiada, que podrían mejorar la precisión del tratamiento y los resultados clínicos en los próximos años²⁴^˒²⁵.

CONCLUSIONES

La SBRT representa una alternativa terapéutica consolidada para pacientes con tumores hepáticos primarios y metástasis hepáticas irresecables, ofreciendo un excelente control local con una baja incidencia de toxicidad cuando se realiza una adecuada selección de pacientes y se respetan las restricciones dosimétricas.

Los avances tecnológicos en planificación, control del movimiento respiratorio e IGRT han contribuido a mejorar la seguridad y eficacia del tratamiento, favoreciendo su incorporación en el manejo multidisciplinar de estos pacientes.

Aunque son necesarios más estudios prospectivos y ensayos aleatorizados que definan con mayor precisión su impacto sobre la supervivencia global, la evidencia científica actual respalda la SBRT como una de las principales alternativas de tratamiento local en pacientes no candidatos a cirugía o ablación percutánea.

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