Intubación traqueal, artículo monográfico.

AUTORES

1. Alejandro Candala Ramírez. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de salud Romareda. Zaragoza.
2. Sofía Arnaudas Sancho. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de salud Bombarda. Zaragoza.
3. Sergio Bueno Meléndez. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Infantil Miguel Servet. Zaragoza.
4. Rubén Oriol Herrero. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de salud Romareda. Zaragoza.
5. Elena Cegoñino Giral. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Servicio de Urgencias HRV. Zaragoza.
6. Miriam Gracia Bueno. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.

RESUMEN

La intubación traqueal es una técnica en la cual se coloca una sonda en la tráquea a través de la boca o la nariz. La laringoscopia directa con intubación orotraqueal es el principal método para la intubación traqueal, por la velocidad y el porcentaje de éxito de este método, y por la fácil disponibilidad del equipo. La intubación nasotraqueal a ciegas puede ser útil para determinados pacientes y situaciones.

PALABRAS CLAVE

Intubación, traqueal, técnica, enfermería.

ABSTRACT

Tracheal intubation is a technique in which a tube is placed into the trachea through the mouth or nose. Direct laryngoscopy with orotracheal intubation is the main method for tracheal intubation, due to the speed and success rate of this method, and the easy availability of the equipment. Blind nasotracheal intubation may be useful for certain patients and situations.

KEY WORDS

Tracheal, intubation, technique, nursing.

DESARROLLO DEL TEMA

La intubación traqueal es una técnica en la cual se coloca una sonda en la tráquea a través de la boca o la nariz. La laringoscopia directa con intubación orotraqueal es el principal método para la intubación traqueal, por la velocidad y el porcentaje de éxito de este método, y por la fácil disponibilidad del equipo. La intubación nasotraqueal a ciegas puede ser útil para determinados pacientes y situaciones.

La intubación traqueal se trata del método de elección para la apertura y el aislamiento definitivo de la vía aérea. Asegura además aislamiento y protección contra el paso de cuerpos extraños al árbol bronquial y facilita la ventilación artificial y la aspiración de secreciones. Por otra parte, permite su utilización como vía de emergencia para la administración de fármacos, hasta conseguir una vía venosa¹.

CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA:

• Evaluación de la anatomía y funcionalidad de la vía aérea para estimar el grado de dificultad de la intubación.
• Oxigenación y ventilación óptimas. Preoxigenación con oxígeno al 100% con una mascarilla y dispositivo para ventilación manual, en períodos de apnea y durante los intentos de intubación.
• La descompresión del estómago con una sonda orogástrica o nasogástrica preexistente es útil. Sin embargo, a menudo insertar una sonda para la descompresión del estómago antes de la intubación es contraproducente, ya que puede provocar vómitos y aspiración del contenido gástrico.
• Proporcionar una adecuada analgesia, sedación, amnesia y bloqueo neuromuscular adecuados, según se requiera para un procedimiento seguro².

MATERIAL NECESARIO:

• Laringoscopio con palas de varios tamaños. Deben comprobarse su luminosidad y funcionamiento correctos. No deben faltar pilas de repuesto. En adulto y niño tenemos las palas curvas y en el lactante las palas son rectas.
• Tubos endotraqueales de diversos tamaños. Hay que seleccionar inicialmente el número antes y después del tubo que vayamos a utilizar. Generalmente en hombres es el nº 8 al 8,5 y en mujeres del 7,5 al 8. En niños dependiendo de la edad.
• Dispositivo de aspiración con sus correspondientes sondas de diversos calibres.
• Jeringas de 5 y 10 cc.
• Fiadores semirrígidos adecuados al tamaño del tubo seleccionado para dar forma y firmeza al tubo.
• Pinzas de Kocher.
• Pinzas curvas de Magill.
• Cánulas orofaríngeas.
• Lubricante hidrosoluble.
• Bolsa autohinchable con bolsa reservorio.
• Fuente de oxígeno.
• Material para la fijación del tubo.
• Fonendoscopio^2,3.

PREPARACIÓN

• Colóquese guantes, barbijo, protector de ojos.
• Asegure una vía aérea permeable.
• Asegure la ventilación y oxigenación óptimas.
• Asegure un acceso venoso.
• Coloque el pulsioxímetro y los dispositivos de control de presión arterial y ECG.
• Prepare el tubo traqueal:
  • Verifique la integridad del balón inflándose y desinflándose completamente.
  • Inserte el estilete ligeramente lubricado dentro del tubo traqueal; adaptándolo a la configuración prevista para facilitar la entrada a la glotis.
  • Aplique lubricante soluble en agua en el extremo del globo del tubo.
• Conecte la hoja del laringoscopio al mango:
  • Asegúrese de que la luz sea brillante.
  • Seleccionar la pala (si recta o curva).
  • Seleccionar el tamaño de la pala.
• Aplicar anestesia tópica en la orofaringe.
• Preoxigenar con oxígeno al 100% por 2-3 minutos o si el tiempo lo permite con 3-4 movimientos respiratorios a capacidad vital.
• Administrar sedación y bloqueo neuromuscular, según necesidad³.

TÉCNICA EN ADULTOS:

• Colocar al paciente en decúbito supino, con el cuello en hiperextensión (manteniendo control cervical en el paciente traumatizado), situándose la persona que va a realizar la intubación detrás de la cabeza del paciente.
• Abra la boca del paciente, retirar prótesis dentales y cuerpos extraños, y aspire si es necesario.
• Ventile y oxigene al paciente con cánula, mascarilla y bolsa de reanimación con reservorio conectada a fuente de O₂. Puede ayudarse con la maniobra de Sellick.
• El laringoscopio siempre se sostiene con la mano izquierda, dependiendo de cuál sea la mano dominante del operador.
• Se abre la boca y se introduce el laringoscopio en la boca.
• Avance con suavidad la hoja hacia la posición apropiada. La hoja recta se coloca debajo de la epiglotis; la hoja curva se coloca en la cavidad, por sobre la epiglotis.
• La tracción se debe aplicar solo en el eje largo del mango del laringoscopio, mientras el laringoscopio levanta la lengua y la aleja de la laringe dejando ver la apertura glótica. El movimiento de balanceo o rotación de la hoja puede dañar dientes, encías o labios.
• Visualice las cuerdas vocales y la apertura de la glotis.
• Si las cuerdas vocales y la glotis no se pueden ver, puede ayudar que un asistente tome el cartílago tiroideo entre los dedos pulgar e índice y presione de acuerdo con la siguiente secuencia: la presión se aplica hacia atrás, contra la vértebra cervical, y luego hacia arriba para desplazar hacia arriba la laringe. Se aplica presión adicional para desplazar el cartílago tiroideo no más de 2 cm hacia el lado derecho del cuello del paciente (maniobra de Sellick).
• Inserte suavemente el tubo traqueal a través de las cuerdas vocales sosteniendo el estilete con la mano derecha. El estilete, si se dobla en ángulo, puede dificultar el pasaje del tubo a la tráquea. Si cuando se avanza el tubo se encuentra resistencia, considere la posibilidad de pedirle a un asistente que retire el estilete mientras el operador sostiene el tubo traqueal con firmeza en la apertura glótica. 
• Retire con cuidado el estilete y el laringoscopio. El operador debe continuar sosteniendo firmemente el tubo traqueal; coloque el tubo en una posición en la que los marcadores de longitud externos indiquen 21 cm adyacentes a los dientes frontales.
• Infle el balón distal con 5-10 ml de aire.
• Inspeccione y ausculte el tórax para asegurar la entrada bilateral de aire.
• Utilice un detector cualitativo, un monitor o un detector esofágico de CO₂.
• Observe si hay condensación en la espiración.
• Escuche los ruidos respiratorios a través del tubo, cuando el paciente respira espontáneamente.
• Realice una radiografía de tórax (punta del tubo 2-3 cm por sobre la carina).
• Asegure el tubo traqueal con cinta adhesiva o fijadores^4,5, anexo.

TÉCNICA EN LOS NIÑOS:

• Alinear la cabeza del niño y con la cabeza hiperextendida moderadamente, teniendo en cuenta que cuanto más pequeño es el niño menos hiperextensión, por tanto, en el recién nacido realizaremos una posición neutra.
• Introducción del Guedel, a continuación se ventilará al niño mediante un resucitador manual, se hiperventilará y se retirará el Guedel.
• A partir de ahora estos pasos no deben durar más de 30 segundos, si sobrepasa los 30 segundos, se volvería al paso anterior, ya que el niño necesitaría ventilación. A continuación, se tomaría el laringoscopio (elegido el más adecuado con anterioridad), se introduciría la pala del laringoscopio con la mano izquierda por el lado derecho de la boca, desplazando la lengua hacia la izquierda. La punta del laringoscopio avanzará hasta la vallécula, en el caso de la pala curva, o hasta deprimir la epiglotis, si se utiliza la pala recta. Seguidamente se traicionará verticalmente el mango del laringoscopio.

A continuación, la persona que va a intubar estará visualizando la tráquea, sin soltar el laringoscopio, con la mano derecha introducirá el tubo endotraqueal (elegido el más adecuado con anterioridad), por la comisura labial derecha, hasta pasar las cuerdas vocales 1 – 2 cm. Para intubar en situaciones difíciles, se suele utilizar un fiador semirrígido que, colocado dentro de la luz del tubo le dé mayor consistencia, facilitando su introducción a través de las cuerdas vocales. La punta del fiador no debe sobrepasar el extremo distal del tubo endotraqueal para evitar daños en la laringe o tráquea.

• Una vez intubado el niño, se procederá a fijar el tubo mediante una cinta o venda (cortada con su diámetro adecuado, antes de proceder a la intubación), pero antes de fijar el tubo se debe comprobar que el tubo está en su posición correcta mediante la auscultación en ambos hemotórax y mediante el pulsioxímetro^4,5.

COMPLICACIONES:

• Hipoxia, hipercapnia durante el procedimiento.
• Compromiso cardiovascular durante el procedimiento e inmediatamente después.
• Lesión de dientes, labios y encías.
• Mala posición del tubo traqueal.
• Lesión faríngea, laríngea, traqueal.
• Distensión gástrica y aspiración del contenido gástrico.
• Broncoespasmos⁵.

BIBLIOGRAFÍA

1. 1.Bishop MJ. Artificial airways and management. In: Tobin MJ, editor. Principles and practice of mechanical ventilation. New York: Mc-Graw-Hill, 1994: p. 695-774.
2. 2.Herrera M, Pino E. Manejo de la vía aérea. En: Iniciación a la ventilación mecánica. Puntos clave. Medicina crítica práctica. Barcelona: Edika Med, 1997: p. 29-39.
3. 3.Kaur S, Heard S. Airway management and endotracheal intubation. In: Rippe JM, editor. Intensive care medicine. Boston: Little, Brown and Company, 1996: p. 1-15.Ostabal Artigas M.I. La intubación endotraqueal 342.
4. Guillermo Ricardo Chiappero y col. “Vía Aérea manejo y control integral”. Editorial Médica Panamericana 2009.
5. Guía de atención cardiovascular de emergencia, Gudeline CPR 2005. American Heart Association.

ANEXOS

Figura 1. Vía aérea manejo y Cánula orofaringea. Adaptado de Civetta J, Taylor R, Kirby R, Critical Care. Lippincott-Raven 3rd edition New York USA, 1997 y Guía de atención cardiovascular de emergencia, Gudeline CPR 2005. American Heart Association.