Inyecciones intravítreas. Artículo monográfico.

AUTORES

1. Adrián Muñoz López. Graduado en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
2. Eduardo Herrero Ayuso. Graduado en Enfermería y Técnico de Rayos. Enfermero del Servicio Valenciano de Salud.
3. Noelia Paricio Úbeda. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
4. María Sainz de Medrano Moreno. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
5. Esther Marín Jerez. Diplomada Universitaria de Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
6. Carmen Jimeno García. Grado medio de Técnicos de Cuidados Auxiliares de Enfermería. TCAE del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La inyección intravítrea (IVV) es una forma de administración de medicamentos en el globo ocular, sin embargo, esta técnica no es tan conocida entre los profesionales de la salud, ya que no se usa habitualmente.

La primera referencia que tenemos de ella es de hace casi un siglo. Actualmente, las posibilidades terapéuticas con IVV son muy amplias. Esta técnica mínimamente invasiva es muy efectiva, pero sin las debidas precauciones, pueden causar complicaciones.

PALABRAS CLAVE

Inyecciones intravítreas, ojo, administración oftálmica, población.

ABSTRACT

Intravitreal injection (IVV) is a form of administration of medications in the eyeball, however, this technique is not as well known among health professionals, as it is not used routinely.

The first reference we have of it is almost a century ago. Currently, the therapeutic possibilities with IVV are very wide. This minimally invasive technique is very effective, but without proper precautions, it can cause complications.

KEY WORDS

Intravitreal injections, eye, administration ophthalmic population.

DESARROLLO DEL TEMA

Las inyecciones intravítreas consisten en la administración de medicamentos en el ojo para tratar enfermedades oculares y proteger la visión. El medicamento seleccionado se administra mediante una inyección, introduciéndose en la cavidad vítrea, un espacio situado en la parte posterior del ojo, detrás del cristalino¹.

Aunque algunos fármacos no están diseñados para su uso intraocular, esta vía de administración es unánimemente aceptada. En la actualidad su uso es generalizado, reconociendo de esta manera sus ventajas frente a otras vías de administración en el tratamiento de ciertas enfermedades oculares.

La tendencia ascendente se prevé que continuará hasta que se encuentren otras vías, tanto o más eficaces, para la introducción de fármacos dentro del globo ocular².

La primera referencia al uso de la IIV fue realizada en 1911 por Ohm³. En aquel momento, Ohm trató un caso de desprendimiento de retina inyectando aire². En el actual siglo XXI, con un mayor conocimiento farmacológico y tecnológico, esta técnica es utilizada fundamentalmente para las siguientes situaciones clínicas:

• Edema macular: Se inyecta acetónido de triamcinolona. Las causas más frecuentes son los pacientes diabéticos, pacientes con oclusiones vasculares y pacientes con edema macular cistoide.
• Inflamaciones intraoculares.
• Membrana neovascular coroidea: En muchas ocasiones secundaria a enfermedades retinianas
• Degeneración macular asociada a la edad (DMAE), enfermedad degenerativa que afecta a la zona central de la retina (mácula) y provoca pérdida de visión central.
• Infecciones en el interior del ojo, endoftalmitis^1-4.

En el año 2004 Jaeger y cols publicaron la revisión más importante que se ha llevado a cabo sobre los riesgos de este procedimiento⁴.

Se describen distintos tipos, siendo los más habituales la hipertensión ocular mantenida y la aparición o avance de cataratas.

La endoftalmitis infecciosa, como el riesgo más importante del procedimiento, siendo su probabilidad aproximadamente del 0,3%⁵.

Cabe resaltar un cuestionario clínico realizado por el Comité Ético del Centro Médico del Pacifico en California, para la recogida de datos de seguridad tras la inyección intravítrea de bevacizumab: «The International Intravitreal Bevacizumab Safety Survey»⁶.

Una de las cuestiones de discusión por los profesionales especializados en esta técnica, es el lugar de realización. Por regla general, muchos prefieren realizarlo en quirófanos, siendo la elección de esta opción sin base científica, sino legal en caso de demandas por parte de los pacientes. Cabe resaltar que en varios estudios específicos de administración de medicamentos IIV, no se encuentran diferencias significativas entre la realización en la consulta habitual y los quirófanos⁷. Así se reafirma en la guía de práctica clínica “Manejo de las inyecciones intravítreas” siempre y cuando ese espacio presente la suficiente comodidad, tanto para el paciente como para el oftalmólogo, y así mismo permita la realización de una técnica estéril⁴.

Los pacientes que reciben esta técnica prefieren el hospital de día, sobre todo por la rapidez y comodidad. En pacientes con degeneración macular asociada a la edad (DMAE) severa, se invierte la opción. El grado de satisfacción global ha sido elevado en ambos emplazamientos (87,5% de pacientes satisfechos o muy satisfechos en hospital de día y 91,1% en quirófano)⁸.

La secuencia del procedimiento, es la siguiente:

1. Dilatación pupilar para la visualización del fondo de ojo: Aunque no es imprescindible, es muy aconsejable, tanto para una adecuada visualización posterior del fondo de ojo, como para el control del «latido venoso» y de la «palidez» papilar, por si fuese necesaria alguna actuación posterior.
2. Anestesia tópica con colirio estéril: Ya sea lidocaína 2% en ampolla estéril, o colirio de anestésico (tetracaína) abierto en ese momento.
3. Limpieza con povidona yodada: Emplearemos povidona yodada al 10% para la piel de los párpados, borde palpebral y pestañas, y al 5% para el saco conjuntival, dejándola actuar durante tres minutos.
4. Aplicación del blefaróstato: Los más apropiados son aquellos que tienen una pletina, pues separan mejor las pestañas, a la vez que aíslan el ojo del borde palpebral y de la secreción de las glándulas de Meibomio.
5. Medición de la distancia adecuada, desde limbo hacia pars plana: Mediremos con un compás o herramienta similar, una distancia normal desde el limbo y hacia pars-plana, de 3,5 mm en ojos afáquicos o pseudofáquicos y de 4 mm en ojos fáquicos.
6. Indicar al paciente la posición del globo: Solos o ayudados por una auxiliar que sujete ligeramente la posición de la cabeza, indicaremos al paciente que mire hacia arriba y al lado contrario al punto de la inyección, la que aplicaremos frecuentemente en el cuadrante temporal inferior.
7. Movilización de la conjuntiva en el punto a inyectar con pinza o bastoncillo de algodón: A los efectos de impedir la coincidencia del orificio conjuntival y escleral, trasladamos unos milímetros la conjuntiva con un bastoncillo de algodón estéril, con una pinza o con el mismo instrumento que utilizamos en la medición del punto de infiltración, con el máximo cuidado para impedir una hemorragia subconjuntival. Más aún, en pacientes anticoagulados.
8. Inserción de la aguja: Perpendicularmente a través de la esclera con la punta apuntando hacia el centro del globo para evitar dañar el cristalino. Hay que tener especial cuidado en no contaminar la aguja por contacto. Inyección del producto (0,05-0,1 ml según el fármaco) de manera suave para evitar un efecto difuso.
9. Extracción suave de la aguja: Se puede utilizar un bastoncillo de algodón estéril o el mismo instrumento de medición por el lado opuesto, para prevenir el reflujo del fármaco o vítreo acuoso, y el sangrado posterior.
10. Administración de un colirio de antibiótico de amplio espectro: Emplearemos un colirio de amplio espectro, dos gotas tras la aplicación de la infiltración y durante unos días después del procedimiento. Por ejemplo, nosotros empleamos como posología habitual, ofloxacino o ciprofloxacino, 2 gotas cada 8 horas entre 3 y 5 días posteriores a la inyección.
11. Exploración de la percepción luminosa y visión de objetos: Caso de ser necesario, valorar si hay perfusión de la arteria central de la retina, se puede hacer con oftalmoscopio indirecto o con lámpara de hendidura y lente de no contacto ⁴.

El periodo posterior a la realización de la técnica, varía en función del profesional y de los protocolos de actuación de cada centro sanitario. Si se estima necesario, se puede medir la presión intraocular en los 30 minutos posteriores a la inyección. También es opcional la utilización de un antibiótico tópico de amplio espectro durante los días posteriores. Si que se cumple, por regla general en todos los pacientes, el no frotarse los ojos, ni sumergirse, ni que entren líquidos en su ojo durante 3 días.

Habitualmente no es necesario tapar el ojo y el paciente puede marcharse a su domicilio al cabo de pocos minutos. La siguiente visita de control dependerá de la enfermedad, del fármaco inyectado y del número de la infiltración, por lo que será indicada individualmente a cada paciente. Se recomienda instruir al paciente sobre los posibles efectos adversos locales y sistémicos, así como entregarle por escrito los síntomas de alarma que pueden requerir una asistencia o consulta telefónica urgente. En este escrito debe constar:

• Fármaco intravítreo inyectado, principio activo y nombre comercial.
• Ojo inyectado.
• Dosificación y nombre del colirio antibiótico a instilar.
• Síntomas de alarma que requieren contactar con un oftalmólogo:
  • Disminución de la visión.
  • Dolor ocular a la luz.
  • Enrojecimiento del ojo diferente al causado por la inyección o secreción purulenta del ojo.
  • Pérdida muy importante de visión, con dolor ocular y enrojecimiento pueden ser síntomas de una endoftalmitis⁴.

BIBLIOGRAFÍA

1. Inyecciones intravítreas. Icrcat. 2017. Disponible en: https://icrcat.com/tratamientos-pruebas/inyecciones-intravitreas
2. Gómez-Ulla F, Basauri E, Arias L, Martínez-Sanz F. Manejo de las inyecciones intravítreas. Arch Soc Esp Oftalmol. 2009; 84(8):377–88.
3. Ohm J. Über die Behandlung der Netzhautablösung durch operative Entleerung der Subretinalen Flössigkeit und Einspritzung von Luft in den Glaskörper. Albrecht von Graefes Arch Ophthalmol 1911; 79: 442-450.
4. Manejo de las inyecciones intravítreas. Guías de Práctica Clínica de la SERV [Internet]. Serv.es. [citado el 27 de septiembre de 2021]. Disponible en: https://serv.es/wp-content/descargasWP/documentacionMedica/Guia_SERV_02_primeraRevision.pdf
5. Jager RD, Aiello LP, Patel SC, Cunningham ET Jr. Risks of intravitreous injection: a comprehensive review. Retina 2004; 24: 676-698.
6. Fung AE, Rosenfeld PJ, Reichel E. The International Bevacizumab safety Surrey: using the Internet to assess drug safety Worldwide. Br J Ophthalmol 2006; 90: 1344-1349. (bibliografía FUNA AE)
7. Gómez-Ulla F, Basauri E. Razones para realizar las inyecciones intravítreas en el consultorio oftalmológico. Arch Soc Esp Oftalmol. 2008; 83(10):571.
8. Rodríguez Ramírez M, del Barrio Manso MI, Martín Sánchez MD. Inyecciones intravítreas: y ¿qué prefieren los pacientes? Análisis de satisfacción y preferencias sobre la ubicación de la realización de inyección intravítrea. Arch Soc Esp Oftalmol. 2014; 89(12):477–83.