Isoniacida y psoriasis: un peligro oculto en la prevención de tuberculosis

AUTORES

1. Ana Belén Solano Checa. (ORCID: 0009-0001-7195-4237); Médico de Familia y Comunitaria; Centro de Salud Víctor Manuel Nogueras, Tamarite de la Litera (Sector Barbastro), España.
2. Alejandro Fournier Bedoya. (ORCID: 0009-0009-2586-7309); F.E.A Urgencias Hospital Universitario San Jorge, Huesca. España.
3. Beatriz Gimeno García. (ORCID: 0000-0002-9869-9635); M.I.R. 1 Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia; Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
4. Teresa Velilla Alonso. (ORCID: 0009-0009-9810-1726); F.E.A. Urgencias; Hospital Universitario San Jorge, Huesca, España.
5. Miriam Gabás Eito. (ORCID: 0009-00094827-1479); Médico de Familia y Comunitaria; Centro de Salud de Jaca, Huesca, España.
6. María Pérez Urieta. (ORCID: 0009-0008-8556-5436); Médico de Familia y Comunitaria; Centro de Salud de Jaca, Huesca, España.
7. Laura Hernández Camacho. (ORCID: 0009-0002-6406-5463); F.E.A. Urgencias; Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

Presentamos el caso de un varón de 60 años diagnosticado recientemente con psoriasis. Antes de comenzar tratamiento inmunosupresor, se inició terapia profiláctica con isoniacida (Cemidon) debido a una prueba de tuberculina positiva. A los dos meses del inicio, el paciente desarrolla ictericia, astenia y malestar general. En urgencias, la analítica muestra alteración de enzimas hepáticas, bilirrubina y proteína C reactiva (PCR). Se diagnostica el caso de hepatotoxicidad inducida por isoniacida, se suspende el tratamiento y se realiza manejo de soporte. La evolución fue favorable y el paciente se encuentra asintomático.

PALABRAS CLAVE

Isoniazida, enfermedad hepática inducida por sustancias y drogas, tuberculosis, profilaxis posexposición.

ABSTRACT

We present the case of a 60-year-old man recently diagnosed with psoriasis. Before initiating immunosuppressive therapy, prophylactic treatment with isoniazid (Cemidon) was started due to a positive tuberculin skin test. Two months after initiation, the patient developed jaundice, asthenia, and general malaise. Laboratory tests in the emergency department revealed elevated liver enzymes, bilirubin, and C-reactive protein (CRP). A diagnosis of isoniazid-induced hepatotoxicity was made, the drug was discontinued, and supportive management was provided. The patient’s condition improved, and he is currently asymptomatic.

KEY WORDS

Isoniazid, chemical and drug induced liver injury, tuberculosis, post-exposure prophylaxis.

INTRODUCCIÓN

La tuberculosis (TB) continúa siendo una de las enfermedades infecciosas más prevalentes a nivel mundial, con una estimación de aproximadamente 25 % de la población mundial infectada de forma latente^1,2. La infección tuberculosa latente (ITL) representa un reservorio importante para el desarrollo de tuberculosis activa, principalmente en pacientes con factores de riesgo como la inmunosupresión, diabetes, neoplasias o tratamientos biológicos, que aumentan la probabilidad de reactivación^3,4.

La profilaxis con isoniacida (INH) es un estándar reconocido para la prevención de la progresión de ITL a tuberculosis activa, con esquemas que varían entre 6 y 9 meses y con alta eficacia demostrada^5,6. Sin embargo, la isoniacida puede inducir efectos adversos significativos, entre los cuales destaca la hepatotoxicidad, que puede ser desde asintomática hasta hepatitis grave con riesgo de fallo hepático⁷.

Diversos factores predisponen a la hepatotoxicidad inducida por INH, incluyendo edad avanzada, consumo de alcohol, comorbilidades hepáticas previas, y uso concomitante de otros medicamentos hepatotóxicos ⁸.En pacientes mayores de 50 años, la incidencia de daño hepático es mayor y requiere una vigilancia clínica y analítica más estrecha durante el tratamiento⁹.

En España, la tuberculosis latente y su tratamiento profiláctico son de especial relevancia en grupos de riesgo, con protocolos establecidos para la detección y manejo de ITL en pacientes candidatos a inmunosupresión ^10,11. Estudios nacionales reportan que hasta un 22 % de los pacientes pueden presentar alteraciones hepáticas durante la profilaxis con INH, con una tasa de suspensión terapéutica que varía alrededor del 1–2 %¹¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 60 años, sin antecedentes hepáticos, diagnosticado de psoriasis en placas. Antes de iniciar tratamiento inmunosupresor, se realiza prueba de Mantoux con induración de 14 mm, y se indica quimioprofilaxis con isoniacida 300 mg/día por 6 meses.

Tras dos meses de tratamiento, el paciente presenta ictericia progresiva, astenia, hiporexia y coluria. Niega consumo de alcohol, fármacos adicionales o hierbas medicinales. Tras dicha exploración se decide derivación a Urgencias Hospitalarias.

A su llegada al servicio de urgencias, el paciente se encuentra consciente, orientado en las tres esferas, con presión arterial de 128/76 mmHg, frecuencia cardíaca de 84 lpm, frecuencia respiratoria de 16 rpm y temperatura de 36,8 °C. El examen general revela ictericia mucocutánea evidente, sin signos de sangrado cutáneo ni lesiones dérmicas activas.

En la exploración abdominal, se aprecia hepatomegalia leve a la palpación, blanda, no dolorosa, sin rebote ni defensa. No se detecta esplenomegalia ni ascitis clínica. Ruidos hidroaéreos presentes y normales.

No hay adenopatías palpables. El examen neurológico es normal, sin signos de encefalopatía hepática. En la exploración cardiovascular y respiratoria, no se observan hallazgos patológicos relevantes.

Analítica:

• ALT: 628 U/L.
• AST: 554 U/L.
• GGT: 300 U/L.
• FA: 198 U/L.
• Bilirrubina total: 6,5 mg/dL (directa: 4,1 mg/dL).
• PCR: 10 mg/dL.
• Serologías virales y autoinmunidad: negativas.
• Ecografía abdominal: normal.

Se descartaron otras causas de hepatopatía. Se suspendió isoniacida y se instauró tratamiento sintomático. La evolución fue favorable, con normalización de parámetros hepáticos en 4 semanas.

CONCLUSIÓN

La isoniacida continúa siendo una herramienta fundamental en la prevención de la tuberculosis latente, especialmente en pacientes inmunocomprometidos o candidatos a inmunosupresores, como en el caso de enfermedades inflamatorias crónicas. Sin embargo, su uso no está exento de riesgos, y la hepatotoxicidad es uno de los efectos adversos más relevantes por su potencial gravedad.

En este caso observamos cómo un paciente sin antecedentes hepáticos puede desarrollar una reacción adversa significativa tras un periodo de exposición relativamente corto. La edad avanzada, aunque sin comorbilidades evidentes, representa un factor de riesgo importante para este tipo de eventos.

El seguimiento de síntomas como astenia, ictericia o malestar general debe alertar al especialista sobre la posibilidad de una lesión hepática inducida por fármacos. Una historia farmacológica detallada y la exclusión de otras causas hepáticas son claves para un diagnóstico adecuado.

En consecuencia, se recomienda realizar controles analíticos periódicos (especialmente de transaminasas y bilirrubina) durante las primeras semanas del tratamiento con isoniacida, y mantener una comunicación con el paciente sobre los signos de alerta. Esta estrategia puede prevenir complicaciones mayores y evitar la progresión hacia una insuficiencia hepática aguda.

Finalmente, este caso refuerza la necesidad de individualizar la indicación de quimioprofilaxis, considerando cuidadosamente el balance riesgo-beneficio en pacientes mayores de 50 años, y evaluando alternativas terapéuticas cuando el perfil de riesgo lo justifique.

BIBLIOGRAFÍA

1. World Health Organization. Global tuberculosis report 2023. Geneva: WHO, 2023.
2. Houben RM, Dodd PJ. The global burden of latent tuberculosis infection: a re-estimation using mathematical modelling. PLoS Med. 2016,13(10):e1002152.
3. Pai M, Behr MA, Dowdy D, et al. Tuberculosis. Nat Rev Dis Primers. 2016,2:16076.
4. Getahun H, Matteelli A, Chaisson RE, Raviglione M. Latent tuberculosis infection. N Engl J Med. 2015,372(22):2127–35.
5. Sterling TR, Villarino ME, Borisov AS, et al. Three months of rifapentine and isoniazid for latent tuberculosis infection. N Engl J Med. 2011,365(23):2155–66.
6. American Thoracic Society. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. MMWR Recomm Rep. 2000,49(RR-6):1–51.
7. Tostmann A, Boeree MJ, Aarnoutse RE, et al. Antituberculosis drug-induced hepatotoxicity: review. J Gastroenterol Hepatol. 2008,23(2):192–202.
8. Nolan CM, Goldberg SV, Buskin SE. Hepatotoxicity associated with isoniazid preventive therapy: a 7-year survey from a public health tuberculosis clinic. JAMA. 1999,281(11):1014–8.
9. Martínez Sanchís A, Calpe Calpe JL, Llavador Rosa G, et al. Prevención primaria y tratamiento de la infección tuberculosa latente con isoniacida: eficacia de un programa de control, 1997‑2002. Arch Bronconeumol. 2005,41(1):27‑33.
10. Real Decreto 1010/2003, de 4 de julio, sobre prevención y control de la tuberculosis en España. BOE núm. 178, 24/07/2003.
11. Pérez-Guzmán C, Torres-Cruz A, Vargas MH. Hepatotoxicidad inducida por isoniacida en pacientes con infección tuberculosa latente. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2010,48(1):29-33.