Isquemia crónica extremidades inferiores. Caso clínico

 

AUTORES

1. Ruth Cebollada Aparicio. Enfermera HCU, Zaragoza.
2. Leticia Barreiro García. Enfermera HCU, Zaragoza.
3. Irati Apesteguía Tomás. Enfermera HCU, Zaragoza.
4. María Júdez Tejero. Enfermera CS Calatayud, Zaragoza.
5. Paula Hidalgo Sandino. Enfermera HCU, Zaragoza.
6. Alberto Melendo Jaqués. Enfermera CE Inocencio Jiménez, Zaragoza.

 

RESUMEN

La enfermedad arterial crónica se caracteriza por el estrechamiento de las arterias, lo que reduce el flujo sanguíneo en las extremidades. La prevalencia mundial es del 3% al 12%, afectando principalmente a personas de bajos recursos. En España, aproximadamente del 15% al 20% de las personas mayores de 70 años presentan esta enfermedad.

Los síntomas pueden incluir dolor al caminar, entumecimiento, sensación de frío, ausencia de pulsos, cambios en la coloración de la piel y heridas de lenta cicatrización. Para prevenir la enfermedad, se recomienda evitar el tabaquismo, mantener una vida activa, llevar una alimentación saludable, controlar el peso y mantener niveles adecuados de glucosa en sangre. En casos más avanzados, se pueden considerar tratamientos de revascularización o amputación según la gravedad de la afectación.

Se presenta el caso de una paciente que acude al servicio de urgencias por úlceras isquémicas en extremidad inferior resultado de enfermedad arterial crónica. Se realiza valoración de actividades básicas de la vida diaria según Virginia Henderson y se ha establecido un plan de cuidados.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad arterial periférica, isquemia crónica que amenaza las extremidades, úlcera cutánea, planificación de atención al paciente, enfermería.

ABSTRACT

Chronic arterial disease is characterized by narrowing of the arteries, which reduces blood flow in the extremities. The worldwide prevalence is 3% to 12%, affecting mainly low-income people. In Spain, approximately 15% to 20% of people over 70 years of age have this disease.

Symptoms may include pain when walking, numbness, cold sensation, absence of pulses, changes in skin color and slow-healing wounds. To prevent the disease, it is recommended to avoid smoking, maintain an active lifestyle, eat a healthy diet, control weight and maintain adequate blood glucose levels. In more advanced cases, revascularization or amputation treatments may be considered depending on the severity of the disease.

We present the case of a patient who comes to the emergency department for ischemic ulcers in the lower extremity as a result of chronic arterial disease. Assessment of basic activities of daily living according to Virginia Henderson was performed and a care plan was established.

KEY WORDS

Peripheral arterial disease, chronic limb-threatening ischemia, skin ulcer, patient care planning, nursing.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad arterial crónica es una enfermedad producida por un estrechamiento de las arterias, por lo que se reduce el flujo sanguíneo en extremidades. Dicho estrechamiento suele producir ateroesclerosis (acumulación de depósitos grasos en las paredes de las arterias).

Dichas extremidades (principalmente extremidades inferiores) no reciben suficiente flujo sanguíneo, por lo que se produce dolor a la deambulación (claudicación intermitente) o entumecimiento de la extremidad¹.

Epidemiología:

La prevalencia mundial de dicha enfermedad se encuentra entre el 3 y 12% de la población, afectando en un 70% a población de menos recursos. En España, se estima que entre el 15 y el 20% de los mayores de 70 años presentan isquemia crónica arterial.

La prevalencia suele ser mayor en hombres que en mujeres en enfermedades graves o sintomáticas^2,3.

Síntomas:

En casos leves, las personas pueden no producir sintomatología. En casos más avanzados, comienza presentándose claudicación intermitente, presentando dolor al caminar, generalmente en zona infracondílea, que cede con el reposo¹.

Otros síntomas pueden ser¹:

• Entumecimiento y/o debilidad en extremidades inferiores.
• Sensación de frío en zonas más distales.
• Ausencia de pulsos en piernas o pies.
• Calambres musculares tras deambulación.
• Cambios en la coloración de la piel y la brillantez.
• Heridas que tardan en curar.
• Ausencia de vello o crecimiento más lento, al igual que en uñas de los pies.

 

En casos más graves, se puede producir dolor en reposo, sobre todo en decúbito supino.

Diagnóstico⁴:

• Historia Clínica: Incluyendo historia familiar previa, factores de riesgo, sintomatología.
• Exploración física: Constantes vitales, presencia de pulsos y heridas, coloración de extremidad, llenado capilar. Se puede utilizar también el índice tobillo-brazo (presiones sistólicas en tobillo y brazo).
• Pruebas complementarias: analítica sanguínea, eco-doppler, TAC o resonancia magnética.

 

Prevención:

Prevención primaria²

Sobre los factores de riesgo de la enfermedad.

• Evitar el tabaquismo.
• Realizar actividad física.
• Alimentación saludable y control de peso.
• Evitar alcohol y sustancias tóxicas.
• Control de niveles de glucosa en sangre.

 

Prevención secundaria²:

Tras la aparición de la enfermedad, en estados iniciales.

• Tratamientos farmacológicos como vasodilatadores, antitrombóticos o anticoagulantes orales.

 

Prevención terciaria o rehabilitación²:

Medidas para prevenir la incapacidad.

• Revascularización de la zona afectada a través de stent, prótesis y/o bypass según afectación
• Amputación de zona afectada.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente que acude al servicio de urgencias, para valoración por LESIONES CUTÁNEAS AISLADAS, ÚLCERAS, VESÍCULAS, PÚSTULAS en extremidades inferiores.

Mujer de 60 años con antecedentes personales de HTA, DLP y DM II mal controlada acude derivada por su MAP por úlcera necrótica. Ella refiere calambres en la pierna derecha de 3 meses de evolución junto a impotencia funcional sin historia de traumatismo. Comenzó con calambres y refiere haber estado rascando en dicha zona de manera constante hasta la evolución actual. No dolor torácico, no disnea, no clínica de claudicación. Afebril. Alergia a Penicilina (no ha ido a consultas de alergia)

ANTECEDENTES PERSONALES:

Datos Clínicos:

• AM: HTA, DLP, DM II, obesidad. Estenosis C3-C4 y C6-C7.
• AQ: Discectomía del espacio C3-C4 y C6-C7 con colocación de injerto tipo cajón de Scarlet en mayo 2014.

 

Medicación Actual:

• RIVOTRIL 2,5MG/ML 1 FRASCO 1 cada 20 días.
• Lormetazepam kern pharma 1 mg 1 cada 24 horas.
• OMEPRAZOL 20MG 1 cada 24 horas.
• SECALIP 145 MG 1 cada 24 horas.
• PONTALSIC 37,5/325 MG 3 cada 1 Día.
• DAFIRO HCT 10/320/ 25 MG 1 cada 1 Día.
• CYMBALTA 60 MG 1 cada 1 Día.
• LYRICA 75MG 2 cada 1 Día.
• METFORMINA 850MG 2 cada 1 Día.
• RIVOTRIL 0,5MG 2 cada 1 Día.

 

Alergias:

• Penicilina (No ha ido a consultas de alergia).

 

EXPLORACIÓN GENERAL:

• Tensión Arterial: 126/67, Frecuencia Cardiaca: 84 p.m., Saturación de Oxígeno: 93 %.
• Paciente consciente y orientada en tiempo, persona y espacio.
• Eupneica en reposo, afebril, BEG.
• PIERNA DERECHA: Úlcera dolorosa a la palpación de unos 8 cm de diámetro en cara externa de pierna derecha con abundante tejido necrótico, con gran exposición de tejido subcutáneo y exudado purulento.
• En zona acral del primer dedo eritema e hiperqueratosis con placa necrótica sin aumento de la temperatura local. Pulsos pedios débiles y disminución de la sensibilidad respecto a contralateral.

 

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

• Gas. Venosa: pH 7.42, pCO2 44, HCO3 27.7.
• Hemograma: Hb 12.8 g/dL, Leucocitos 14900 (N 74%), Plaquetas 458000.
• Rx: sin signos de patología ósea aguda.

 

EVOLUCIÓN
Interconsulta solicitada al servicio de Angiología y Cirugía Vascular, por el motivo: Úlcera.

Resultado de la interconsulta: Paciente de 60 años que acude al servicio de urgencias por mala evolución de lesión ulcerosa. Antecedentes personales de HTA, dislipemia, DM tipo 2, obesidad, fumadora. Refiere hace dos meses aparición de lesión ulcerosa tras rascado continuo acompañado de parestesias. Ulcera muy extensa en cara lateral externa de pierna con fibrina y exposición tendón. Úlcera en cara lateral del pie derecho seca y lesión necrótica seca en pulpejo del primer dedo. Pulso femoral +, resto -, con flujos monofásicos distales aplanados. Se ingresa para estudio y tratamiento.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: ISQUEMIA CRÓNICA GRADO IV MMII

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

 

Necesidad de oxigenación.

• Normosaturación sin oxigenoterapia. Saturación 93%.
• Fumadora de 20 cigarros/día.

 

Necesidad de nutrición e hidratación.

• Independiente para alimentación e ingesta de líquidos.
• Dieta mal controlada.
• Precisa ayuda para actividades como compra y realización de dicha comida.
• DM e HTA, mal controladas a través de alimentación.
• Obesidad.
• Lavado incorrecto de piezas dentales.

 

Necesidad de eliminación.

• Portadora de pañal por incontinencia urinaria funcional.

 

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

• Vida cama-sofá-wc.
• Camina con muletas y/o ayuda de una tercera persona.

 

Necesidad de descanso y sueño.

• Precisa fármacos para conciliar el sueño.

 

Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.

• Precisa ayuda para el vestido.

 

Necesidad de mantener la temperatura corporal.

• Necesidad de alteración. Afebril.

 

Necesidad de higiene y protección corporal.

• Precisa ayuda de otra persona para realizar higiene corporal ya que presenta dificultad para el aseo propio.

 

Necesidad de evitar los peligros del entorno y poner en peligro a otros.

• Alergia a penicilina.
• Se toma su propia medicación.

 

Necesidad de comunicar emociones, necesidades, temores y opiniones.

• La paciente presenta dificultad para expresar emociones, solo se comunica con su hijo.

 

Necesidad de actuar de acuerdo a sus propias creencias.

• Necesidad sin alteración.

 

Necesidad de desarrollarse para sentirse realizado.

• Desde hace unos años, no sale de casa.

 

Necesidad de participar en actividades recreativas y juegos.

• No realiza ningún tipo de actividad, comenta que solo ve la televisión.

 

Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad personal.

• No muestra interés por la evolución de la enfermedad, ni por mejorar la situación actual.

 

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS NANDA/NIC/NOC⁵

NANDA 00001 Desequilibrio nutricional por exceso relacionado con disminución de la actividad física, manifestado por actividad sedentaria.

OBJETIVOS NOC: 1841 Conocimiento: Manejo del peso.

Indicadores:

• 184102 Índice de masa corporal óptimo.
• 184104 Estrategias para mantener el peso óptimo.
• 184109 Prácticas nutricionales saludables.
• 184111 Estrategias para modificar la ingesta de alimentos.

 

INTERVENCIONES NIC: 1260 Manejo del peso.

Actividades:

• Comentar con el individuo la relación que hay entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia de peso y la pérdida de peso.
• Comentar con el individuo los hábitos, costumbres y factores culturales y hereditarios que ejercen su influencia sobre el peso.
• Determinar la motivación del individuo para cambiar los hábitos en la alimentación.
• Determinar el peso corporal ideal del individuo.
• Animar al individuo a escribir metas semanales realistas en cuanto a ingesta de alimentos y ejercicios y colocarlas en un sitio visible para que pueda revisarlas a diario.
• Animar al individuo a registrar el peso semanalmente, según corresponda.

 

NANDA 00004 Riesgo de infección relacionado con dificultad para gestionar el cuidado de las heridas

OBJETIVOS NOC: 1103 Curación de la herida. Por segunda intención.

• 110301 Granulación.
• 110320 Formación de cicatriz.
• 110321 Disminución del tamaño de la herida.
• 110317 Olor de la herida.

 

INTERVENCIONES NIC: 3660 Cuidados de las heridas.

Actividades:

• Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
• Mantener una técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
• Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
• Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
• Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.

 

NANDA 00085 Deterioro de la actividad física relacionado con dolor por úlcera vascular, manifestado por alteraciones en la deambulación.

OBJETIVOS NOC 0208 Movilidad.

Indicadores:

• 020806 Ambulación.
• 020814 Se mueve con facilidad.

 

INTERVENCIONES NIC: 0221 Terapia de ejercicios: deambulación.

Actividades:

• Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
• Colocar una cama de baja altura, si resulta oportuno.
• Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia.
• Ayudar al paciente con la deambulación inicial, si es necesario.
• Ayudar al paciente a ponerse de pie y a deambular distancias determinadas y con un número concreto de personal.

 

CONCLUSIÓN

La enfermedad arterial crónica requiere un diagnóstico y tratamiento temprano para evitar complicaciones. Identificar y abordar los factores de riesgo mejora la calidad de vida de los pacientes. Un diagnóstico preciso mediante historia clínica, exploración física y pruebas permite evaluar la enfermedad. La prevención y control de los factores de riesgo evitan complicaciones graves y un enfoque integral y multidisciplinario optimiza los resultados.

En resumen, el diagnóstico temprano, el tratamiento adecuado y la gestión de los factores de riesgo son clave para controlar la enfermedad arterial crónica y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Mayo Clinic. Enfermedad de las arterias periféricas [Internet]. Mayo Clinic. 2022. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/peripheral-artery-disease/symptoms-causes/syc-20350557
2. Salazar González I, García Merino R, Malo Corral E, et al. Enfermedad arterial periférica y calidad de vida. Angiología. 2022;74(6):292-298. Disponible en: https://scielo.isciii.es/pdf/angiologia/v74n6/0003-3170-angiologia-74-06-292.pdf
3. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Manual Clínico de Urgencias [Internet]. 2020. Disponible en: https://manualclinico.hospitaluvrocio.es/urgencias/descargas/
4. Mora-Mora J, Morales-Pérez H, Murillo-Díaz J, et al. Bases anatomofuncionales del razonamiento clínico: Una perspectiva para la enseñanza y la evaluación. Med Leg Costa Rica. 2019;36(1):84-92. Disponible en: https://www.scielo.sa.cr/pdf/mlcr/v36n1/2215-5287-mlcr-36-01-84.pdf
5. NNNConsult. Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería. [Internet]. Elsevier. 2023. Available from: https://www.nnnconsult.com/