Caso clínico: plan de cuidados de enfermería a un paciente con enfermedad de Crohn que presenta obstrucción intestinal.

13 septiembre 2022

AUTORES

  1. Raquel López Sánchez. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Cádiz. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  2. Aránzazu Caballero Millán. Diplomada Universitaria en Enfermería, Facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  3. Irene Ciordia Hernández. Diplomada Universitaria en Enfermería, Facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  4. María Ester Delgado Alguacil. Diplomada Universitaria en Enfermería, Facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  5. Marta Franco Arrondo. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  6. Adrián Moreno Sánchez. Graduado Universitario en Enfermería, Facultad de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Cádiz. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

En el caso que presentamos se analiza la situación del paciente y se realiza un proceso de enfermería en el que se elabora un plan de cuidados a seguir, guiado por la valoración enfermera de las 14 necesidades de Virginia Henderson. Se describen los diagnósticos, intervenciones y resultados a conseguir con el paciente, utilizando el lenguaje estandarizado que proporciona la taxonomía NANDA, NIC, NOC 2021-2023.

 

PALABRAS CLAVE

Obstrucción intestinal, enfermedad de Crohn, dolor abdominal y terminología normalizada de enfermería.

 

ABSTRACT

In this case, the patient’s situation is analysed and a nursing process is carried out in which a care plan is drawn up, guided by the nursing assessment of the 14 needs of Virginia Henderson. The diagnoses, interventions and results to be achieved with the patient are described, using the standardised language provided by the NANDA, NIC, NOC 2021-2023 taxonomy.

 

KEY WORDS

Intestinal obstruction, Crohn’s disease, abdominal pain and standardized nursing terminology.

 

INTRODUCCIÓN

La obstrucción intestinal es un bloqueo que detiene el paso de los líquidos, los alimentos, secreciones digestivas y gases a través del intestino. La obstrucción puede ser completa o parcial y es un problema grave que debe recibir atención sanitaria o podría derivar en complicaciones más graves como perforación1.

Las causas principales de la obstrucción intestinal pueden deberse a adherencias postoperatorias, cáncer o tumores, hernias, vólvulo, diverticulitis o EII (Enfermedad de Crohn y Colitis ulcerosa).

En esta patología el intestino tiende a hincharse y se inflama, produciendo vómitos, dolor abdominal, estreñimiento o diarrea según la parte del intestino afectada, distensión abdominal y pérdida del apetito entre otras2-3.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 24 años que acude a urgencias con cuadro de dolor abdominal agudo. El paciente refiere dolor en cinturón abdominal que no cede con analgesia. Además, informa de que lleva unas semanas muy estresado por situaciones que han acontecido en su trabajo obligándole a realizar turnos extra. En la mañana presentó vómitos y una deposición.

A su llegada a urgencias afebril, tensión arterial de 155/92 mmHg, frecuencia cardíaca de 130 lpm y frecuencia respiratoria de 22 rpm, glucemia de 160mg/dl y EVA 8.

En la exploración física se observa hinchazón, dolor a palpación con dudosa defensa abdominal, signo de Blumberg negativo.

Como antecedentes personales encontramos enfermedad de Crohn diagnosticada desde los 16 años y perforación intestinal tras confirmación de la enfermedad que precisó cirugía urgente. Tras la recuperación hasta hoy refiere varios brotes que cede con analgesia y controla en casa con ayuno y dieta.

Se le realiza una analítica de control y RX de abdomen. En la analítica se observa PCR baja, leucocitosis y neutrofilia. En la radiografía se observa neumatización de asas intestinales y marco cólico dentro de la normalidad.

Actualmente toma vitamina D, Vitamina B9 y ustekinumab 90 mg. Se decide administrar omeprazol 40 mg IV cada 24 h, primperan 10 mg IV si náuseas o vómitos, metamizol 2g IV cada 8h, cefazolina 2g IV cada 8h y corticoides 80 mg IV cada 8h. Además, se pauta dieta absoluta y 2500 ml de suero glucosalino cada 24h.

Tras horas y viendo que el dolor no cede se decide realizar TC abdominal que muestra moderada distensión abdominal de asas en íleon terminal con discreto engrosamiento parietal y estenosis corta en la zona de la válvula ileocecal, compatible con cuadro obstructivo.

Se decide ingreso en planta de digestivo para vigilancia.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

NECESIDAD DE RESPIRAR:

Actualmente el paciente no presenta en apariencia problemas respiratorios. Tiene una respiración rítmica, y de una profundidad normal y una frecuencia de 18 respiraciones por minuto tras mejoría del dolor. Presenta una buena coloración de la piel y lechos ungueales. Además de buena saturación de O2 basal que oscila entre 97 y 100%.

NECESIDAD DE COMER Y BEBER:

El paciente no puede ingerir ningún tipo de alimento ni líquidos pues debe mantener dieta absoluta. Antes de ingresar el paciente tomaba una dieta normal con ciertas restricciones que se adapta a su enfermedad de Crohn.

NECESIDAD DE ELIMINAR LOS DESECHOS:

La diuresis en rango y coloración adecuada, sin molestar al orinar. No defeca desde esta mañana, se debe valorar en las próximas horas/días cantidad y aspecto. Sin vómitos desde su llegada a urgencias.

NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA:

El paciente se encuentra muy débil, no necesita ayuda para trasladarse en la cama, ni desplazarse, pero realiza movimientos lentos a causa del dolor y la fatiga.

NECESIDAD DE DESCANSAR Y DORMIR:

Antes dormía 8 horas sin problemas, pero ante la situación actual se encuentra muy incómodo y cuando el dolor se intensifica, este refiere que le cuesta conciliar el sueño.

NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Antes de ingresar era autónomo para vestirse y desvestirse. Actualmente, aunque tarda más en realizar las acciones es capaz de suplir esta necesidad sin ayuda.

NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES:

El paciente no ha presentado fiebre previo ingreso, ni en este. Es capaz de controlar y vigilar su temperatura de manera autónoma e independiente.

NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL E INTEGRIDAD DE LA PIEL:

Necesita ayuda a la hora del aseo e higiene corporal debido a su debilidad y los dispositivos que tiene colocados.

NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO:

Detecta por sí mismo los riesgos que puede presentar su entorno. Es capaz de adaptarse al ambiente según sus capacidades actuales.

NECESIDAD DE COMUNICACIÓN:

No presenta dificultades a la hora de comunicarse verbal y no verbal. Es capaz de expresarse emocionalmente sin problemas.

NECESIDAD DE MANTENER SUS CREENCIAS Y VALORES:

Sus creencias y valores no se ven afectadas por el proceso hospitalario y no suponen ninguna limitación para los posibles tratamientos necesarios.

NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE:

Se siente realizado con su vida personal, laboral, interpersonal e interprofesional.

NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS Y OCIO:

Antes de ingresar solía dedicarles bastante tiempo a actividades al aire libre. Actualmente se siente un poco agobiado por la situación y estar encerrado en la habitación.

NECESIDAD DE APRENDIZAJE EN ASPECTOS RELACIONADOS CON LA SALUD:

Presenta múltiples conocimientos de su enfermedad de Crohn. Conoce bastante acerca de la situación actual que exige su ingreso.

 

DIAGNÓSTICOS, INTERVENCIONES Y RESULTADOS4

DIAGNÓSTICO: (00196) Motilidad gastrointestinal disfuncional relacionado con estresores y manifestado por distensión abdominal, náuseas, vómitos, dolor abdominal y ausencia de ventosidades.

RESULTADOS:

(1015) Función gastrointestinal.

  • 101503] Frecuencia de deposiciones.
  • 101504] Color de las deposiciones.
  • 101505] Consistencia de las deposiciones.
  • 101506] Volumen de las deposiciones.
  • 101508] Ruidos abdominales.
  • 101514] Distensión abdominal.

INTERVENCIONES:

(0430) Control intestinal.

  • Anotar la fecha de la última defecación.
  • Monitorizar las defecaciones, así como, ruidos intestinales.
  • Instruir al paciente/familiares a registrar el color, volumen, frecuencia y consistencia de las heces.
  • Informar acerca de cualquier aumento o disminución de frecuencia y/o sonidos intestinales agudos.
  • Monitorizar los signos y síntomas de diarrea, estreñimiento e impactación.
  • Realizar una prueba de sangre oculta en heces, cuando se solicite.

(0450) Manejo del estreñimiento/impactación fecal.

  • Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
  • Vigilar la existencia de peristaltismo.
  • Observar si hay signos y síntomas de rotura intestinal y/o peritonitis.

 

DIAGNÓSTICO: (00132) Dolor agudo relacionado con agentes lesivos y manifestado por expresión facial de dolor, alteración de los parámetros fisiológicos e informa de la intensidad usando escalas estandarizadas de valoración del dolor.

RESULTADOS:

(1605) Control del dolor

  • (160502) Reconoce el comienzo del dolor.
  • (160505) Utiliza analgésicos como se recomienda.
  • (160509) Reconoce los síntomas asociados del dolor.
  • (160516) Describe el dolor.

INTERVENCIONES:

(2210) Administración de analgésicos.

  • Determinar el nivel actual de comodidad y el nivel de comodidad deseado del paciente utilizando una escala de medición del dolor apropiada.
  • Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
  • Comprobar las dosis anteriores y las vías de administración de analgésicos para evitar el tratamiento insuficiente o excesivo.
  • Registrar el nivel de dolor utilizando una escala de dolor apropiada antes y después de la administración de analgésicos.
  • Administrar analgésicos antes de procedimientos o actividades que produzcan dolor.

(2314) Administración de medicación: intravenosa (I.V.).

  • Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
  • Comprobar posibles incompatibilidades entre fármacos I.V.
  • Verificar la colocación y la permeabilidad del catéter I.V. en la vena.
  • Administrar la medicación I.V. a la velocidad adecuada.
  • Documentar la administración de la medicación y la respuesta del paciente, de acuerdo con las normas del centro.

 

DIAGNÓSTICO: (00004) Riesgo de infección manifestado por motilidad gastrointestinal disfuncional.

RESULTADOS:

(0703) Severidad de la infección.

  • (70326) Aumento de leucocitos.
  • (70333) Dolor.

INTERVENCIONES:

(6540) Control de infecciones

  • Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías I.V.
  • Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
  • Administrar tratamiento antibiótico.

 

DIAGNÓSTICO: (00093) Fatiga relacionado con dolor y manifestado por expresar debilidad y expresar cansancio.

RESULTADOS:

(2006) Estado de salud personal.

  • (200609) Pauta de sueño-descanso.

INTERVENCIONES:

(1850) Mejorar el sueño.

  • Explicar la importancia de un sueño adecuado durante la enfermedad.
  • Observar/registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente.
  • Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.

 

CONCLUSIONES

Una vez se observó la mejoría del dolor con la medicación pautada, el paciente comenzó a tolerar dieta y realizar deposiciones normales. Se realizó analítica y RX abdominal de control que mostraron parámetros normales sin signos de inflamación, ni fugas intestinales. Se ajustó tratamiento y programó una cita en la consulta de digestivo para revisión tras el alta.

 

BIBLIOGRAFÍA

1.Mayo Clinic. [Online]; 2021. Acceso 23 de Junio De 2022. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/intestinal-obstruction/symptoms-causes/syc-20351460.

2.Ansari P. Manual MSD. [Online]; 2021. Acceso 23 de Juniode 2022. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/hogar/trastornos-gastrointestinales/urgencias-gastrointestinales/obstrucci%C3%B3n-intestinal.

3.Martín CH. Universidad de Valladolid. [Online].; 2016. Acceso 23 de Junio de 2022. Disponible en: https://uvadoc.uva.es.

4.NNN Consult. [Recurso electrónico ].; 2022. Acceso 23 de Junio de 2022. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/.

 

 

 

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