Isquemia de miembros inferiores: clasificación, diagnóstico y tratamiento

AUTORES

1. Ángel Laín Baile. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Marta García García. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Carla Del Val Clariana. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
4. Gloria Colás Velilla. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Lucía Bercero Murillo. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Adrián Domingo Hurtado. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

RESUMEN

Este artículo detalla la isquemia de miembros inferiores, haciendo énfasis en los mecanismos que la producen, así como los diversos procedimientos que pueden llevar a su diagnóstico. Además, se clasifica la Isquemia de miembros inferiores según si se trata de una isquemia aguda o crónica, enumerando síntomas de cada una y los distintos tratamientos prescritos para cada una según el estado de la enfermedad y el avance que esta conlleva junto con una valoración integral del paciente.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad arterial periférica, isquemia, dolor.

ABSTRACT

This article details lower limb ischemia, emphasizing the mechanisms that produce it, as well as the various procedures that can lead to its diagnosis. In addition, lower limb ischemia is classified according to whether it is an acute or chronic ischemia, listing symptoms of each and the different treatments prescribed for each according to the state of the disease and the progress it entails along with a comprehensive assessment of the patient.

KEY WORDS

Peripheral arterial disease, ischemia, pain.

DESARROLLO DEL TEMA

La isquemia es la disminución o interrupción del aporte sanguíneo a una zona del cuerpo por estenosis u obstrucción de las arterias que conducen a esa zona, producida mayormente como evolución de una enfermedad arterial periférica (EAP). En este artículo nos vamos a centrar en la isquemia de miembros inferiores. En muchos casos, la EAP está relacionada con la aterosclerosis en los vasos, un proceso progresivo y con etiología desconocida, aunque la teoría más aceptada incluye una respuesta inflamatoria a un depósito de lípidos en la pared arterial, liberando diversas enzimas y factores de crecimiento que aumentarán la matriz extracelular y disminuyen el calibre de la luz del vaso mediante la creación de trombos por agregación plaquetaria ¹.

Los factores de riesgo que más influyen en la isquemia arterial periférica son el tabaquismo, la Diabetes Mellitus, la dislipemia, la hipertensión, la edad avanzada y el sexo masculino ².

En lo referente a clasificación de isquemia en miembros inferiores, podemos diferenciar la isquemia aguda y la isquemia crónica.

La isquemia aguda es el descenso o interrupción súbita del flujo arterial como resultado de la obstrucción, poniendo en riesgo la viabilidad de la extremidad ³. La causa más común es el embolismo, que corresponde al 80% de los casos, en el cual la obstrucción se produce sobre un vaso anteriormente sano que ha sido obstruido por un material que ha sido arrastrado hasta ese lugar, generalmente la bifurcación de dos vasos. En lo referente a las extremidades inferiores, sucede generalmente en la arteria femoral común y la arteria poplítea. Otras causas de la isquemia aguda son la trombosis si la obstrucción se ha producido en el mismo lugar donde ya existía lesión previa; o el traumatismo arterial. La gravedad de la isquemia depende del tiempo de evolución y de la localización del trombo, así como el estado previo del vaso ³.

El síntoma principal es el dolor, de inicio súbito y localizado en el lugar de la obstrucción arterial, generalmente acompañado de frialdad, ausencia de pulsos y parestesias. Si el tiempo de evolución se prolonga lo suficiente sin una intervención, se comienza a producir edema, parálisis y gangrena. En las isquemias producidas por trombosis, debido a que esta es progresiva y permite al cuerpo desarrollar circulación contralateral para restablecer el aporte sanguíneo, la palidez y frialdad de la extremidad es menos notoria.

La isquemia crónica es el resultado final de la progresión aterosclerótica de los vasos, que produce una disminución del calibre del vaso y, por consiguiente, del aporte sanguíneo ¹. Según la Clasificación de Leriche-Fontaine, diferenciamos cuatro estadios o grados según la clínica de la enfermedad: grado I cuando el paciente está asintomático, grado II cuando aparece un dolor a la hora de hacer ejercicio debido al escaso aporte sanguíneo, conocido como claudicación; grado III cuando este dolor aparece estando en reposo; grado IV cuando hay lesiones en las extremidades como úlceras o necrosis ⁴. Los dos últimos grados implican compromiso en la extremidad.

En relación a los síntomas, cuando el paciente es asintomático (grado I) pueden aparecer ausencia de pulsos distales; siendo en el resto de los grados el síntoma principal el dolor. Como ya se ha mencionado, si el dolor aparece al realizar ejercicio se conoce como Claudicación Intermitente (grado II), que obliga a cesar el ejercicio para remitir el dolor, siendo un indicador para el diagnóstico y la progresión de la isquemia el tiempo que tarda tanto en aparecer como en desaparecer el dolor, así como su intensidad ⁵. Una vez en el grado III y IV, el dolor aparece en reposo, generalmente nocturno y con el paciente en decúbito. Una vez las lesiones están demasiado avanzadas y aparece necrosis, el dolor suele remitir.

DIAGNÓSTICO:

El motivo de consulta principal que mueve a un paciente a buscar atención médica suele ser la aparición o empeoramiento del dolor, por ello es importante valorar ese dolor y diferenciarlo del dolor producido por otro tipo de enfermedades. Un ejemplo lo encontramos en la claudicación, ya que esta aparece cuando se está realizando ejercicio y no al comienzo del movimiento como podría suceder en diversos dolores osteoarticulares.

En lo referente a la exploración física debe ser exhaustiva y fijarse en diversos parámetros como frialdad, atrofia muscular, la ausencia de pulsos a diversos niveles (femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio) o la aparición de diversas lesiones o úlceras en los extremos de los dedos, en las zonas interdigitales y en zonas de presión del pie, cuyas características suelen ser el tener bordes irregulares y fondo con escasa coloración ⁶. Estas lesiones producidas por isquemia han de diferenciarse de las producidas por insuficiencia venosa, las cuales suelen situarse en la cara lateral interna de la pierna, en la zona anterior de la tibia o en el dorso del pie y su aspecto suele ser redondeado o más regular, eritematosas en el lecho y, generalmente, menos dolorosas ⁷.

Por otro lado, es recomendable la realización de una analítica sanguínea en la que se valorará hemograma, un estudio de coagulación, función renal o perfil lipídico. En cuanto a la exploración, cabe destacar la importancia del índice tobillo-brazo (ITB) para conocer el estado de los vasos de las extremidades inferiores. Se define como la relación entre la presión arterial sistólica en extremidad superior (generalmente en arteria braquial) y la presión arterial sistólica en la pierna (tobillo) medida mediante esfigmomanómetro y un aparato de ultrasonidos Doppler, realizando el cociente entre la segunda por la primera. Según el resultado, nos permite conocer el flujo sanguíneo de los miembros inferiores en relación a los inferiores siendo la normalidad entre 0’9 y 1’3. Si el resultado es menor a 0’9, nos indicaría que las extremidades inferiores sufren una reducción del flujo sanguíneo ⁸.

Otras formas de diagnóstico que se utilizan para la isquemia de miembros inferiores es la realización de ecografía Doppler, Tomografía Axial Computarizada y la realización de una arteriografía con contraste. Esta última es el método de elección que consiste en la introducción de un catéter en la arteria y la inyección de contraste para, mediante métodos de imagen, obtener un estudio del flujo de los vasos deseados; pudiendo usarse también con fines terapéuticos al poder introducir stent o intentar disolver el trombo que causa la obstrucción ⁹.

TRATAMIENTO:

Como medidas generales a todos los pacientes con isquemia se dan algunas recomendaciones cuyo objetivo es reducir los factores de riesgo que hemos comentado antes mediante cambios en el estilo de vida, siendo el más importante la eliminación del consumo de tabaco. Se debe insistir en la realización de ejercicio físico de forma regular y cambios dietéticos como la reducción de grasas y colesterol en la dieta, aumentando las frutas y verduras que se consumen. También es importante llevar un control de las posibles enfermedades asociadas como hipertensión o diabetes mellitus y de las lesiones que ya se conozcan en las extremidades para, en caso de evolución rápida, acudir para una nueva valoración.

Entrando en el ámbito farmacológico, es de vital importancia la antiagregación plaquetaria para evitar la formación de trombos en pacientes con enfermedad arterial periférica, siendo este el primer eslabón para el tratamiento farmacológico.

Por último, en lo referente al tratamiento quirúrgico, se ha de tener en cuenta tanto la situación clínica del paciente como el territorio que precisa una reconstrucción y la posterior viabilidad de esa zona según el tiempo de isquemia que haya sufrido. Podemos diferenciar entre procesos endovasculares y procesos abiertos convencionales.

Las intervenciones de revascularización están indicadas en isquemias de grados II, III y IV por el riesgo de pérdida de la extremidad. En lo referente a las revascularizaciones endovasculares, según el territorio y la clínica del paciente, puede realizarse la colocación de un stent endovascular mediante catéter, la administración de trombolíticos directamente sobre la lesión mediante catéter o una angioplastia para dilatar el vaso. Otras formas de restaurar el flujo sanguíneo son la trombectomía, que puede realizarse endovascular o por medio de cirugía abierta) o la realización de un bypass usando una vena sana próxima a la zona de la obstrucción.

En el 20-30% de los casos de isquemia no existe una opción de revascularización, ya sea por las características de las lesiones o porque se hayan agotado las opciones anteriores; pasando a ser la amputación la opción de elección. Dependiendo de las lesiones y el nivel de la obstrucción pueden realizarse amputaciones menores que se limitan al pie como una amputación transmetatarsiana, o amputaciones mayores que suponen pérdidas a nivel de rodilla o cadera ¹⁰.

CONCLUSIONES

La isquemia de miembros inferiores, generalmente producida por la enfermedad arterial periférica, supone una de las mayores causas de discapacidad y morbimortalidad en personas de edad avanzada, siendo importante su prevención y su detección en estados tempranos para evitar la evolución y desarrollo de la misma con el objetivo de mantener la integridad cutánea y la no pérdida de la extremidad. Para ello, es importante tener en conciencia los factores de riesgo que pueden terminar produciendo una isquemia e instaurar unos hábitos de vida saludables, tanto en dietética como en actividad física.

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