Isquemia medular secundaria a disección aórtica tipo a: una complicación infrecuente

AUTORES

1. María Riera Martí. MIR Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Andrés Castillo Paez. MIR Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España.
3. Javier Cuadal Marzo. MIR Cirugía general y del aparato digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Alicia Miedes Vicente. Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Teruel. España.
5. Elena Sierra Beltrán. MIR Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Jorge Gómez Madrona. MIR Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

Se presenta el caso de una mujer joven con antecedentes nefrourológicos complejos y trasplante renal reciente, que acudió a urgencias por dolor torácico agudo. La angio-TC toracoabdominal evidenció una disección aórtica tipo A extendida hasta la bifurcación aortoilíaca. Tras cirugía urgente con sustitución de la aorta ascendente, la paciente desarrolló paraparesia secundaria a isquemia medular confirmada por resonancia magnética.

Este caso resalta la importancia del diagnóstico precoz mediante imagen, la actuación multidisciplinar y la consideración de complicaciones neurológicas graves, incluso en pacientes jóvenes con comorbilidades significativas.

PALABRAS CLAVE

Disección aórtica tipo A, isquemia medular, angio-TC, complicaciones neurológicas, drenaje de líquido cefalorraquídeo, urgencia cardiovascular.

ABSTRACT

A case is presented of a young woman with complex nephrourological history and a recent kidney transplant, who came to the emergency department with acute chest pain. Thoracoabdominal CT angiography revealed a type A aortic dissection extending to the aortoiliac bifurcation. After urgent surgery with replacement of the ascending aorta, the patient developed paraparesis secondary to spinal cord ischemia, confirmed by magnetic resonance imaging.

This case highlights the importance of early diagnosis through imaging, multidisciplinary management, and consideration of severe neurological complications, even in young patients with significant comorbidities.

KEY WORDS

Type A aortic dissection, spinal cord ischemia, CT angiography, neurological complications, cerebrospinal fluid drainage, cardiovascular emergency.

INTRODUCCIÓN

La disección aórtica aguda tipo A (DAA-A) representa una de las emergencias cardiovasculares más críticas y letales, caracterizada por la rotura de la íntima aórtica y la creación de un falso lumen capaz de comprometer la perfusión de múltiples órganos vitales. Su inicio suele ser abrupto, y la mortalidad en ausencia de tratamiento quirúrgico inmediato supera el 50 %, lo que consolida la importancia de un diagnóstico rápido y una intervención precoz. Las técnicas de imagen actuales, especialmente el angio-TC, constituyen el método de elección por su elevada sensibilidad para identificar la ruptura íntima, la extensión del falso lumen y posibles complicaciones asociadas.

Las manifestaciones neurológicas en el contexto de una disección aórtica no son infrecuentes e incluyen ictus isquémico, encefalopatía hipóxica, neuropatías periféricas y, en casos más raros, isquemia medular. Esta última constituye una complicación devastadora que puede dejar secuelas motoras permanentes. La literatura recoge incluso casos de disección aórtica indolora cuyo síntoma inicial fue la paraplejía, dificultando considerablemente el diagnóstico clínico¹. La isquemia medular en estos escenarios puede deberse a interrupción del flujo a las arterias segmentarias que alimentan la médula espinal, a fenómenos de malperfusión distal o a alteraciones hemodinámicas severas durante el proceso quirúrgico o postoperatorio.

En los últimos años, se ha reforzado el estudio del drenaje de líquido cefalorraquídeo (LCR) como estrategia neuroprotectora en procedimientos sobre la aorta torácica, especialmente en intervenciones endovasculares y en cirugía abierta de arco aórtico. Múltiples revisiones sistemáticas han documentado su utilidad en la reducción de la incidencia de isquemia medular^2-4, aunque su efectividad depende de la precocidad en la instauración del tratamiento.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una mujer de 36 años con antecedentes médicos complejos: reflujo vesicoureteral bilateral con múltiples cirugías urológicas previas, enfermedad renal crónica en hemodiálisis y trasplante renal realizado en agosto de 2024. La paciente era portadora de conducto Mitrofanoff para cateterismo intermitente, hipertensa, con paraparesia espástica residual secundaria a patología previa, neuralgia del trigémino y tabaquismo activo.

Acudió al servicio de urgencias por dolor torácico retroesternal súbito, punzante, irradiado al cuello, acompañado de disnea, diaforesis y malestar general. La radiografía de tórax reveló un marcado ensanchamiento mediastínico, lo que motivó la realización urgente de una angio-TC toracoabdominal. El estudio confirmó la presencia de una disección aórtica tipo A que se extendía desde la aorta ascendente hasta la bifurcación aortoilíaca.

La paciente fue intervenida de urgencia realizándose sustitución supracoronaria de la aorta ascendente mediante injerto de Dacron Hemashield n.º 26 y reconstrucción parcial del hemiarco, preservando la válvula aórtica. El postoperatorio inmediato estuvo marcado por insuficiencia renal aguda que requirió hemodiálisis temporal y una prolongada estancia en UCI de 19 días. La paciente presentó estabilidad hemodinámica progresiva y recuperación de la función renal del injerto tras varias sesiones de soporte renal sustitutivo.

A las 48 horas desarrolló una paraparesia de instauración aguda. La resonancia magnética medular evidenció una mielopatía isquémica compatible con síndrome de la arteria espinal anterior. Se instauró un drenaje de LCR con el objetivo de reducir la presión intratecal y mejorar la perfusión medular, una intervención respaldada en la literatura como medida eficaz cuando se aplica de forma temprana^2-5. A pesar de ello, la paciente no experimentó una mejoría clínica significativa, sugiriendo un daño medular ya establecido. En el curso postoperatorio también presentó infecciones urinarias recurrentes y derrames pleurales bilaterales, recibiendo manejo multidisciplinar y siendo derivada a rehabilitación neurológica intensiva.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

La DAA-A constituye una urgencia vital cuyo éxito terapéutico depende en gran medida de la rapidez del diagnóstico y de la intervención quirúrgica. La angio-TC ha demostrado ser la herramienta diagnóstica más accesible, rápida y específica, permitiendo además evaluar signos de malperfusión coronaria, visceral o medular que pueden condicionar el pronóstico.

Las complicaciones neurológicas afectan a un porcentaje significativo de pacientes sometidos a cirugía aórtica, aunque la incidencia de isquemia medular se mantiene alrededor del 1 %^1,8. La fisiopatología se relaciona con la interrupción del flujo sanguíneo a las arterias segmentarias —incluyendo la arteria de Adamkiewicz—, hipotermia quirúrgica profunda, tiempos prolongados de parada circulatoria o hipotensión mantenida. Además, condiciones basales como enfermedad renal crónica o aterosclerosis difusa pueden agravar la susceptibilidad de la médula a fenómenos isquémicos.

El drenaje de LCR se ha consolidado como una estrategia neuroprotectora esencial en procedimientos sobre la aorta torácica. Diferentes estudios y metaanálisis han demostrado su capacidad para reducir la presión intratecal y mejorar el gradiente de perfusión medular^2-4,7. Sin embargo, su eficacia se ve comprometida cuando el daño isquémico ya está instaurado, como ocurrió en este caso. La detección precoz de signos de malperfusión medular y la instauración inmediata de medidas neuroprotectoras se asocian con mejores resultados funcionales.

El pronóstico neurológico depende considerablemente de la recuperación motora inicial: los pacientes que presentan mejoría en los primeros días tienden a lograr supervivencias similares a aquellos sin afectación medular, mientras que el déficit persistente se asocia con mayor mortalidad y discapacidad funcional prolongada⁶.

Este caso clínico resalta la importancia de mantener un alto índice de sospecha ante el dolor torácico en pacientes jóvenes, incluso en aquellos con enfermedades crónicas complejas, así como la relevancia de un abordaje multidisciplinario temprano —integrando radiología, cirugía cardiovascular, medicina intensiva, nefrología y rehabilitación— para optimizar el pronóstico y reducir la aparición de secuelas neurológicas permanentes.

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