Vaginosis bacteriana, trabajo monográfico.

AUTORES

1. Lorena Gonzalo Velilla. Matrona del H. Materno-Infantil de Zaragoza.
2. Julia Berdún Pueyo. Matrona del H. Materno-Infantil de Zaragoza.
3. Laura Alonso Arana. Matrona del H. Materno-Infantil de Zaragoza.
4. Patricia Cebrián Rodríguez. Matrona del H. Materno-Infantil de Zaragoza.
5. Patricia Blanco Rollán. Matrona del H. Materno-Infantil de Zaragoza.
6. Teresa Almudí Alonso. Matrona del H. Materno-infantil de Zaragoza.

RESUMEN

La vaginosis bacteriana es una de las infecciones vaginales más presentes en nuestro medio, presentándose en su mayor parte en mujeres de edad fértil. El agente causal es en su mayoría la Gardnerella vaginalis pero hay muchos otros agentes implicados. Hay diferentes teorías sobre la etiología de la VB. La actividad sexual está implicada en su producción, pero no es considerada ETS. Se produce por un desequilibrio de los lactobacilos presentes en la flora vaginal normal y los agentes productores de VB. Es asintomática en el 50% de los casos. La otra mitad de las pacientes presenta síntomas vaginales tales como irritación, prurito vulvar, flujo vaginal con aspecto lechoso…Entre los métodos diagnósticos existentes encontramos el Método de Nugent que es ampliamente utilizado. Sin embargo, no siempre se puede usar este método por lo que la alternativa es el uso de los Criterios de Amsel.

Acerca del tratamiento, tanto la vía oral como la vía vaginal son opciones. Los fármacos usados para ello son Metronidazol y Clindamicina. Es importante el diagnóstico y tratamiento precoz ya que es un factor a tener en cuenta tanto en patologías ginecológicas como obstétricas. Siendo factor de riesgo con gran importancia para el parto pretérmino (PP).

PALABRAS CLAVES

Vaginosis bacteriana, infección, Gardnerella vaginalis.

ABSTRACT

Bacterial vaginosis is one of the most common vaginal infections in our environment, mostly occurring in women of childbearing age. The causative agent is mostly Gardnerella vaginalis but there are many other agents involved. There are different theories about the etiology of BV. Sexual activity is involved in its production, but it is not considered an STD. It is produced by an imbalance of the lactobacilli present in the normal vaginal flora and the agents that produce BV. It is asymptomatic in 50% of the cases. The other half of the patients present vaginal symptoms such as irritation, pruritus, vaginal discharge with a milky appearance … Among the existing diagnostic methods, we find the Nugent method, which is widely used. However, this method cannot always be used so the alternative is to use the Amsel Criteria.

About treatment, the oral and vaginal routes are options. The drugs used for this are Metrodinazole and Clindamycin. Early diagnosis and treatment is important as it is a factor to take into account in both gynecological and obstetric pathologies. Being a risk factor with great importance for preterm delivery (PP).

KEYWORDS

Bacterial vaginosis, infection, Gardnerella vaginalis.

INTRODUCCIÓN

Las condiciones microbianas de la vagina tienen gran importancia en situaciones de elevado impacto como la fecundación, el mantenimiento del embarazo, el riesgo de contraer infecciones de transmisión sexual, aparte del impacto en la salud emocional de la mujer ¹.

La vaginosis bacteriana (VB) no fue tenida en cuenta a lo largo de muchos años, pero a partir de los años 80, se observó la relación entre la VB y las enfermedades tanto ginecológicas como obstétricas cobrando así su importancia real ¹.

Representa un tercio de todas las infecciones vaginales, siendo la infección vulvo-vaginal más prevalente en el mundo. Se ven afectadas las mujeres en edades comprendidas entre 15 y 44 años en su mayoría ^2-4. Se ha convertido en un problema de salud pública por su relación con la morbilidad obstétrica y ginecológica, además del riesgo aumentado de contagio de enfermedades de transmisión sexual ^2-4.

La causa de la vaginosis no está definida ^2,5-6. No se considera enfermedad de transmisión sexual ^1,3,6 pero tiene relación directa con relación sexual ya que es menos común su aparición en mujeres que no se han iniciado en esta práctica. Se ha comprobado que hay factores relacionados como nueva pareja sexual, sexo oral y la no utilización de preservativo. La presencia de G. vaginalis y VB es muy común en adolescentes, aunque no hayan mantenido relaciones sexuales, por lo que se pone entredicho que la transmisión vía sexual sea un requisito ^2,5-6.

Mientras que alrededor del 50% de los casos cursan de manera asintómatica ^1,5-8, otra gran proporción cursan de manera sintomática y recurrente con resistencia a los tratamientos ^1-2. La clínica es variable: aumento en el flujo vaginal de color grisáceo o blanquecino, olor característico a pescado y prurito, siendo estos síntomas los más comunes ^2-3,5-6.

Síntomas irritativos como sensación de ardor vaginal, dolor en las relaciones sexuales y disuria son menos frecuentes. No se suelen observar signos inflamatorios, siendo el cérvix normal ².

Hay una gran variedad de bacterias implicadas en la etiología siendo la más frecuente la Gardnerella vaginalis). Otros agentes causales encontrados son especies como Bacteroides, Peptostreptococcus, Prevotella, Mycoplasma, Porphyromonas, Mobiluncus, Enterococcus, Corynebacterium, entre otras ^1-2,5,7-8.

En situación de VB existe un desequilibrio en la microbiota donde los lactobacilos son reemplazados o superados en número por bacterias anaerobias estrictas o facultativas que suelen estar presentes en la flora digestiva baja. Siguen siendo desconocidas las circunstancias que desencadenan la VB ^1,6-7. No se ha establecido un diagnóstico de certeza y un tratamiento adecuado ya que la fisiopatología de la VB sigue siendo un misterio. La mayor parte de los métodos diagnósticos desarrollados detectan una o pocas especies de bacterias (generalmente G. vaginalis) o sus metabolitos ¹.

La VB se ha convertido en un problema de salud pública por su relación con la patología obstétrica y ginecológica, urinaria y además del riesgo aumentado de contagio de enfermedades de transmisión sexual ^1-3,5-7, como el riesgo de transmisión de VIH ^7-9. Dentro de las patologías ginecológicas encontramos la enfermedad inflamatoria pelviana (EIP), el aumento de las infecciones posteriores a cirugía ginecológica ^2,5. En patología obstétrica: rotura prematura de membranas, aborto espontáneo, corioamnionitis y endometritis puerperal, parto pretérmino, infección intraamniótica y bajo peso al nacer ^1-2,5-6,8. Se ha observado que aumenta el riesgo de pérdida del primer trimestre en mujeres sometidas a técnicas de fecundación in vitro ².

En relación al diagnóstico de VB el gold standard es la coloración de Gram, aplicando el Método de Nugent ^2-3,5. El uso de los cultivos está desaconsejado ya que son muy poco específicos, ya que alrededor del 60 % de las pacientes con examen vaginal normal pueden presentar G. vaginalis ^1,5. El método de Nugent desarrollado por Nugent y otros en 1991 consiste en una cuantificación de lactobacilos y las bacterias asociadas a la VB. Considerándose normal la presencia de lactobacilos y anormal la presencia de los otros morfotipos. Según Morales GI “la interpretación de los resultados es numérica basada en la puntuación obtenida al sumar las cruces de los morfotipos de las bacterias presentes en la secreción vaginal” ². “Considerando VB cuando se encuentra un puntuación igual o superior a 7 sobre 10, de 4 a 6 puntos se considera intermedio y de 0 a 3 es considerado normal”, como describen Martinez W., Morales GI, Mejía D. et al ^1-3. En ocasiones no es posible el uso del método de Nugent por lo que es recomendable el uso de los criterios de Amsel, teniendo como ventaja su sencillez y versatilidad ³. Este método cuenta con dos categorías: negativo y positivo para VB. Para que una paciente se considere como positiva debe presentar al menos tres de los siguientes criterios: 1) flujo vaginal blanco o blanco-grisáceo, 2) pH por encima de 4,5, 3) positividad en la prueba de aminas y 4) aparición de células guías en preparación salina ^1-6. La principal desventaja que supone el uso de los criterios de Amsel, al igual que para la puntuación de Nugent, se encuentra que es imprescindible el uso de un microscopio de luz para evaluar la presencia de células guía ³. También existe otro método, en este caso cualitativo, llamado método de Claeys-Ison. Presenta 5 subcategorías divididas en grados que van desde grado 0 (G0) hasta grado 4 (GIV), considerándose positivo para VB solo el grado 3 (GIII) ¹.

Las recomendaciones actuales con respecto al tratamiento son el uso de Metronidazol (oral o tópico) y la Clindamicina (oral o tópica), ambos antimicrobianos anaerobicidas ^2,5-6. El tratamiento sistémico se deja como elección cuando la VB alcanza el tracto reproductivo alto o se ven afectados lugares anatómicos donde el tratamiento local es insuficiente ². El tratamiento debe prescribirse únicamente a las pacientes sintomáticas ^4-5 y asintomáticas antes de la realización de un procedimiento ginecológico invasivo ⁵. Cuando se trate de ausencia de lactobacilos el tratamiento será con probióticos (Lactobacilos rhamnosus GR1 junto con Lactobacilos reuteri RC-14). Hay evidencia en diferentes estudios que la toma de probióticos restablece la flora vaginal pero su uso no se recomienda para reducir el parto pretérmino (PP) ⁶. La principal desventaja a tener en cuenta es el alto porcentaje de recidivas al tratamiento médico, entre un 15-30% presentan de nuevo síntomas tras 30-90 días desde el tratamiento y hasta 50-70% en el plazo de un año. Siendo desconocidas las causas de las recidivas o la no desaparición de la sintomatología ⁵.

La posibilidad de parto pretérmino es mayor en casos de VB en el primer trimestre que en mujeres en las que se diagnosticó en el segundo trimestre ⁹ por lo que identificar a este grupo vulnerable, tratar las infecciones urinarias y vaginales y realizar intervenciones especificas en este grupo de embarazadas presumiblemente disminuyan los casos de PP ⁷.

CONCLUSIÓN

La vaginosis bacteriana al ser la infección vaginal más frecuente en nuestro medio se debe tener muy en cuenta en nuestras consultas. Al tratarse de una infección que en la mayoría de los casos se presenta de manera asintomática el diagnóstico se realiza en muchas ocasiones de manera casual. Los medios más adecuados para su detección son el método de Nugent y los criterios de Amsel, ambos precisan de laboratorio para observación de la muestra vaginal recogida en la exploración, situación que dificulta el diagnóstico temprano. Por tratarse de un factor de riesgo obstétrico y ginecológico hay que identificar a las pacientes de riesgo y realizar actuaciones específicas llevando un control más exhaustivo en las gestantes para evitar el parto prematuro entre otros eventos. Por lo que tanto el diagnóstico como el tratamiento precoz de la vaginosis bacteriana supone un reto en nuestras consultas.

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