La apendicitis aguda en edades pediátricas. Artículo monográfico.

1 marzo 2023

AUTORES

  1. Marina Guixá Piñol. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  2. Sergio Alarcón Sisamón. Médico Residente en Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  3. Manuel David Viñuales Aranda. Médico Residente en Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

La apendicitis aguda es una patología en la que se produce una inflamación e infección del apéndice, dentro de las urgencias pediátricas es la causa de intervención quirúrgica más común. Los síntomas dependen de diferentes factores como son la edad y las horas de evolución del cuadro, siendo el dolor abdominal el síntoma más importante. En el caso de los niños pequeños y lactantes el dolor suele ser más difuso, además no suelen ser capaces de señalar con precisión la localización del dolor, mostrándose muy irritables o agitados. El diagnóstico de esta patología es complejo por lo que además de una correcta exploración física es importante complementar esta con pruebas de imagen y de laboratorio.

 

PALABRAS CLAVE

Apendicitis aguda, etiología, complicaciones, manifestaciones clínicas, diagnóstico, tratamiento, cuidados de enfermería.

 

ABSTRACT

Acute appendicitis is a pathology in which inflammation and infection of the appendix occurs and within paediatric emergencies is the most common cause of surgical intervention. The symptoms depend on different factors such as age and the hours of evolution of the case being abdominal pain, the most important symptom. In young children and infants, the pain is usually more diffuse, and they are often less able to accurately point out the location of the pain. The diagnosis of this pathology is complex, so it is necessary a correct physical examination complementing it with imaging and laboratory tests.

 

KEY WORDS

Acute appendicitis, etiology, complications, symptoms, diagnosis, treatment, nursing care.

 

INTRODUCCIÓN

La apendicitis aguda es una patología en la que se produce la inflamación e infección del apéndice, una porción pequeña del intestino grueso, del tamaño de un dedo, que carece de una función esencial en el organismo1,2.

Ya en el antiguo Egipto se evidenciaron algunos casos de apendicitis, pero, realmente fue descubierto como entidad anatómica durante la época renacentista. Hasta finales del siglo XIX hubo mucha confusión sobre la causa de este proceso inflamatorio hasta que reconocieron al apéndice como responsable en la gran mayoría de estos casos. Una vez establecido el término de apendicitis y proponiendo su cirugía, fue Fitz en 1886 quien puso en escena la cirugía apendicular3.

Es una causa frecuente de dolor en el niño y dentro de las urgencias pediátricas es la causa de intervención quirúrgica más común. Se trata de una patología poco frecuente en niños menores de un 1 año, que se va volviendo más frecuente a medida que los niños crecen. Según se ha estudiado, la apendicitis aguda se observa más en el sexo masculino y durante la edad escolar, en concreto entre los 9 y 12 años1,4.

 

ETIOPATOGENIA:

La obstrucción de la luz apendicular puede ser causada por fecalitos, hiperplasia linfoide, la ingesta de cuerpos extraños, parásitos, tumor carcinoide, enfermedades que cursan con un incremento de la presión intraluminal del colon y disminución de la motilidad, entre otras. De todas, la hiperplasia linfoide es la causa más frecuente durante la edad pediátrica1,2,5.

Los gérmenes más frecuentes en los cultivos de pacientes con apendicitis son: Escherichia Coli, Pseudomonas Aeruginosa, Adenovirus y Rotavirus, entre otros menos frecuentes. En el caso de apendicitis complicadas, se ha observado un incremento de bacterias del género Fusobacterium, las cuales habitualmente no se encuentran en la flora fecal de sujetos sanos1,2.

Tras la obstrucción, la mucosa apendicular comienza a secretar y acumular moco lo que provoca un incremento de la presión intraluminal, una lesión progresiva de la mucosa y una invasión bacteriana desde la luz apendicular que llegará a extenderse a toda la pared del órgano1,2,5.

 

CLASIFICACIÓN:

A lo largo de los años, la clasificación de la apendicitis aguda ha sido un tema de debate por lo que existen distintos tipos de clasificación. A pesar de ello, la clasificación anatomopatológica de la apendicitis aguda se da de la siguiente manera6,7:

  • Apendicitis congestiva: Aparecen úlceras en la mucosas y edema.
  • Apendicitis flegmonosa: Existe un bloqueo del drenaje venoso.
  • Apendicitis gangrenosa: Existe compromiso arterial.
  • Apendicitis perforada: Se produce una perforación de las zonas infartadas.

 

COMPLICACIONES:

 

Si la apendicitis no se detecta ni se trata a tiempo, el apéndice podría llegar a perforarse y crear un absceso o diseminar el contenido intestinal en la cavidad abdominal, causando una peritonitis. La probabilidad de que el apéndice se rompa depende de la edad del niño. Según se ha estudiado, las roturas del apéndice se producen en el 65% de los niños menores de 5 años e incluso hasta en el 90% de los casos en niños menores de 2 años2,5.

 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

Los síntomas dependen de diferentes factores como son la edad y las horas de evolución del cuadro. En primer lugar, encontramos dolor abdominal, siendo este el síntoma más importante y que siempre está presente. Es un dolor que comienza en epigastrio o región periumbilical y que posteriormente se irradia y se fija en fosa ilíaca derecha. Se trata de un dolor constante que cede en reposo y que se incrementa durante la movilización y deambulación. En el caso de los niños pequeños y lactantes el dolor suele ser más difuso, además, no suelen ser capaces de señalar con precisión la localización del dolor mostrándose muy irritables o agitados1,2,5,8.

A continuación, suelen aparecer náuseas y vómitos, anorexia y febrícula o fiebre. Todos estos síntomas se conocen como secuencia de Murphy1,2,5,8.

En cuanto a la temperatura se refiere, es un mal predictor de apendicitis siendo inicialmente poco importante o incluso pudiendo estar ausente durante las primeras horas de evolución. Sin embargo, una elevación brusca y mantenida pueden ser signos de posible perforación y formación de un absceso intraabdominal1,2,5.

 

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Durante la exploración física es importante fijarse en los signos clínicos de los pacientes con apendicitis. En este tipo de pacientes, es habitual observar un rostro pálido que refleja dolor. Además, durante las primeras horas el paciente prefiere el reposo en posición dorsal y cuando los síntomas se localizan en fosa iliaca derecha van adquiriendo una posición antiálgica que consiste en una semiflexión del muslo sobre el abdomen la cual se hace más notable a medida que el proceso avanza. Finalmente, la frecuencia cardiaca aumenta conforme la temperatura asciende7.

La palpación debe realizarse de manera relajada para conseguir la colaboración del niño. Se debe empezar por el punto donde refiera menos dolor hasta la zona más dolorosa, realizando por último los distintos signos apendiculares8,9:

  • Signo de McBurney: Palpación dolorosa que se realiza a un tercio de la distancia entre la espina ilíaca anterosuperior y el ombligo.
  • Signo de Rovsing: Es el dolor que aparece en la fosa ilíaca derecha, cuando se palpa en la fosa ilíaca izquierda.
  • Signo de Psoas: El paciente debe estar en decúbito lateral izquierdo y se le pide que extienda la pierna derecha. Al hacerlo, el músculo psoas y los flexores de la cadera se estiran, rozando el apéndice inflamado. Ese contacto intraabdominal resulta doloroso en el punto de McBurney.
  • Signos del obturador: Se coloca al paciente en decúbito supino y a continuación, se flexiona el muslo derecho creando un ángulo de 90º para realizar rotación interna forzada en la que se produce un dolor intenso.
  • Signo de Blumberg o signo de rebote: Se produce durante la descompresión brusca del abdomen lo cual resulta doloroso. Tiene una gran importancia ya que también puede significar irritación peritoneal.

 

Además, habrá que valorar la presencia de masas y visceromegalias. Por último, el tacto rectal se realizará solo si es necesario para observar si hay estenosis anal, el tono del esfínter, masas palpables, así como el tamaño y la presencia de heces en la ampolla rectal7.

 

ESCALAS:

Según diversos estudios, estas escalas no aseguran que el paciente tenga apendicitis, pero, le sirven al médico que asiste al niño para decidir sobre la necesidad de pruebas complementarios o reevaluación (ANEXO 1):

  • Criterios de Alvarado Modificados: Se trata de una herramienta útil para estratificar pacientes pediátricos con dolor abdominal según el riesgo de apendicitis aguda. Consta de 8 elementos: migración del dolor, anorexia, náuseas o vómitos, dolor a la palpación en fosa ilíaca derecha, dolor a la descompresión, temperatura elevada, leucocitosis y desviación a la izquierda de la leucograma. A cada elemento se le asigna una puntuación para un total de 10 puntos. Una puntuación menor de 5 indica poca probabilidad, entre 5-6 podría ser compatible con apendicitis y una puntuación entre 7 y 10 es muy sugestiva de apendicitis10,11.
  • Pediatric Appendicitis Score (PAS): Proporciona valores entre 0 y 10. Una puntuación menor de 3 indica poca probabilidad de que el niño tenga apendicitis aguda, mientras que una puntuación mayor o igual a 7 significa una alta probabilidad1.
  • Appendicitis Inflammatory Response Score (AIRS): Proporciona valores entre 0 y 12. Una puntuación menor de 5 indica poca probabilidad de que el niño tenga apendicitis aguda, mientras que una puntuación mayor o igual a 9 significa que existe alta probabilidad. Esta escala tiene el inconveniente de que incorpora la proteína C reactiva en el puntaje1.

 

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Dentro de las pruebas de laboratorio, hacemos hincapié en el hemograma y la proteína C reactiva5:

  • Hemograma: Dado el proceso inflamatorio, los leucocitos son los primeros en aumentar y esto se refleja en un recuento alto o leucocitosis a las pocas horas de iniciarse los síntomas. A las 48 horas puede haber un secuestro celular en el tejido inflamado, disminuyendo así los leucocitos circulantes, lo que explicaría que en algunos casos exista una leucopenia relativa. Diversos trabajos muestran una alta correlación entre leucocitosis y desviación izquierda con apendicitis aguda.
  • Proteína C reactiva: Se ha demostrado que la PCR aumenta significativamente a las 24 horas de haber aparecido los síntomas independientemente de la rapidez del proceso inflamatorio, por lo que su valor puede ser normal durante las primeras horas de evolución.

 

Las pruebas radiológicas empleadas para el diagnóstico de la apendicitis aguda son1,2,5:

  • Radiografía de abdomen simple: Actualmente se encuentra en desuso por su baja sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de esta patología.
  • Ecografía abdominal: Técnica de elección ya que no se expone al niño a ninguna radiación.
  • Tomografía axial computarizada (TC) o Resonancia magnética nuclear (RMN): Presenta un alto grado de precisión, pero su uso debe ser restringido sólo para los casos donde persisten las dudas dada su alta dosis de radiación ionizante.
  • Laparoscopía: Se reserva también en caso de duda. Consiste en pasar un pequeño dispositivo a través de la pared abdominal para visualizar su interior. Se trata de una técnica tanto diagnóstica como terapéutica ya que, en caso de confirmarse la apendicitis, se podría extirpar el apéndice con el propio laparoscópio.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

El diagnóstico de esta patología es complejo ya que existen otros trastornos que cursan con síntomas similares como por ejemplo las gastroenteritis, los divertículos de Merkel, la invaginación intestinal, la enfermedad de Crohn, la infección de vías urinarias, la patología ovárica, la torsión testicular, la orquitis, entre otras2,5.

Otra complicación que encontramos y que ya hemos mencionado anteriormente, es que los niños, sobre todo, los más pequeños, no presentan ni los síntomas característicos de esta patología ni los resultados esperados en la exploración clínica. Esta falta de síntomas característicos puede resultar engañosa2,5.

 

TRATAMIENTO:

El tratamiento va a depender de factores como: los síntomas, la edad y el estado de salud del paciente. La apendicitis es una emergencia médica por lo que el médico deberá informar a la familia de que es necesario que el paciente se someta a una intervención quirúrgica7.

El tratamiento por excelencia es la extirpación quirúrgica del apéndice inflamado conocida como apendicectomía y la antibioterapia intravenosa para disminuir el riesgo de infección. La apendicectomía puede realizarse mediante una cirugía abierta, una cirugía laparoscópica o una cirugía de intervalo2,7.

Las posibles complicaciones durante una apendicetomía pueden ser: hemorragias, infección de la herida, infección, enrojecimiento e hinchazón del abdomen, bloqueo intestinal y lesión de los órganos cercanos, entre otros7.

 

CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

En el preoperatorio será importante dejar al paciente en ayunas, revisar sus alergias, corroborar los datos del paciente, controlar las constantes vitales, la temperatura y el dolor, mantener la vía venosa periférica permeable, mantener al paciente bien hidratado mediante fluidoterapia y revisar la documentación necesaria para la intervención como pueden ser los consentimientos informados7.

Una vez intervenido el paciente e ingresado en planta, será importante realizar un control de las constantes vitales por turno (tensión arterial, frecuencia cardiaca, saturación y temperatura), revisar el tratamiento pautado por el médico, administrar la analgesia y los antibióticos pautados, administrar antieméticos pautados si presenta nauseas o vómitos, un control de la diuresis si es portador de sondaje vesical, un control del débito si lleva sonda nasogástrica, iniciar tolerancia a la hora pautada empezando con agua y zumo progresando según orden médica (dieta líquida, blanda, basal), realizar los cuidados de la herida quirúrgica, promover la movilización temprana de forma progresiva y vigilar las posibles complicaciones durante el ingreso7,12.

Los cuidados de enfermería en los pacientes pediátricos intervenidos de apendicitis son importantes para prevenir las complicaciones y disminuir los costes sanitarios, obtener mejores resultados, disminuir la estancia hospitalaria y mejorar la calidad de vida de estos pacientes12.

Un control eficaz del dolor tras la intervención es un cuidado esencial y junto con la movilización y nutrición precoz se ha observado una disminución de las complicaciones postoperatorias y de la estancia hospitalaria12.

Finalmente, en las recomendaciones al alta, será importante educar a los padres sobre los cuidados que deben tener en cuenta con la finalidad de evitar complicaciones, así como fomentar la movilización precoz y progresiva para prevenir las complicaciones respiratorias y reducir la incidencia de náuseas y vómitos12.

 

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