La asistencia al niño con una enfermedad crónica: asma. Cuidados de enfermería. Revisión bibliográfica

AUTORES

1. María Calvo Coscojuela. Graduada en Enfermería. Hospital de Barbastro. Huesca.
2. Esther Urbón Primicia. Graduada en Enfermería. CASAR Cinco Villas. Zaragoza.
3. Ainhoa Antón Fernández. Graduada en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
4. Lidia Martínez Villar. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
5. Amanda Díaz Romero. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
6. Reyes Querol Espallargas. Graduada en Enfermería. Hospital de Alcañiz. Teruel. Zaragoza.

 

RESUMEN

Introducción: El asma es un trastorno de la vía respiratoria, de origen reactivo, como respuesta a un estímulo que produce un estrechamiento de esta y, consecuentemente, limita tanto la entrada como la salida de aire de los alvéolos. En la mayoría de los casos se desencadena por una serie de factores exógenos como: animales, polvo, cambios climáticos e infecciones. Así mismo, hay factores endógenos como la edad y la genética.

Objetivo: Realización de una revisión bibliográfica acerca de los pacientes pediátricos con asma y los cuidados que enfermería puede aportar.

Metodología: Se realiza una búsqueda bibliográfica del asma infantil en diferentes bases de datos y en un buscador, el cual es Google Académico.

Desarrollo: Las principales manifestaciones clínicas del asma son: tos, sibilancias y disnea. La valoración física es poco efectiva fuera del contexto de una crisis y debe ser una exploración completa. En la valoración psicosocial uno de los puntos más importantes en relación con los aspectos psicosociales del asma es la alteración en el proceso de desarrollo del niño. El diagnóstico del asma infantil se puede identificar con pruebas para valorar la funcionalidad respiratoria, prueba de broncoprovocación, pruebas para el diagnóstico alergológico y otras pruebas complementarias. Los objetivos del tratamiento del asma en los niños buscan lograr un buen control de los síntomas y mantener niveles de actividad normales, minimizar el riesgo de crisis de asma, así como evitar el deterioro del desarrollo pulmonar.

Conclusión: La investigación en enfermería es necesaria y muy importante para obtener programas de calidad, útiles y adecuados a las necesidades de la población, ofreciendo un cuidado holístico e individualizado para cada paciente.

PALABRAS CLAVE

Asma, niños, tratamiento, educación sanitaria, enfermería, prevención, diagnóstico, valoración y cuadro clínico.

ABSTRACT

Introduction: Asthma is a disorder of the airway, of reactive origin, in response to a stimulus that produces a narrowing of the airway and, consequently, limits both the entry and exit of air from the alveoli. In most cases it is triggered by a series of exogenous factors such as: animals, dust, climate changes and infections. Likewise, there are endogenous factors such as age and genetics.

Objective: Carrying out a bibliographic review about pediatric patients with asthma and the care that nursing can provide.

Methodology: A bibliographic search of childhood asthma is carried out in different databases and in a search engine, which is Google Scholar.

Development: The main clinical manifestations of asthma are: cough, wheezing and dyspnea. Physical assessment is ineffective outside the context of a crisis and should be a complete examination. In the psychosocial assessment, one of the most important points in relation to the psychosocial aspects of asthma is the alteration in the child’s development process. The diagnosis of childhood asthma can be identified with tests to assess respiratory functionality, bronchoprovocation tests, tests for allergy diagnosis and other complementary tests. The goals of asthma treatment in children seek to achieve good control of symptoms and maintain normal activity levels, minimize the risk of asthma attacks, as well as prevent deterioration in lung development.

Conclusion: Nursing research is necessary and very important to obtain quality programs that are useful and appropriate to the needs of the population, offering holistic and individualized care for each patient.

KEY WORDS

Asthma, children, treatment, health education, nursing, prevention, diagnosis, assessment and clinical picture.

INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN

El asma es una de las enfermedades crónicas más frecuentes como causa de morbilidad y mortalidad en el ámbito mundial¹.

Como definición general podemos decir que:

El asma es un trastorno de la vía respiratoria, de origen reactivo, como respuesta a un estímulo que produce un estrechamiento de esta y, consecuentemente, limita tanto la entrada como la salida de aire de los alvéolos. Este fenómeno incrementa el trabajo respiratorio y el volumen residual pulmonar al quedar atrapado el aire en las vías respiratorias estrechadas ¹.

La prevalencia del asma se ha estabilizado después de varios años de tendencia al aumento, sin embargo, existe evidencia de un aumento en los últimos 20 años, especialmente en niños, y varía desde el 1% hasta más del 30% en las diferentes poblaciones¹.

En España afecta a uno de cada 10 niños, con amplias variaciones regionales y un predominio en las zonas costeras respecto a las de interior¹.

Esta enfermedad crónica supone un coste económico muy importante para las familias y los sistemas de salud¹. El impacto que supone este proceso crónico se mide por el deterioro de la calidad de vida de los afectados y sus familias, derivado de la presencia de síntomas, la limitación a las actividades de la vida diaria, la presencia de agudizaciones e ingresos hospitalarios, la interferencia con la etapa del sueño-descanso y el aumento del absentismo escolar de los niños y laboral de sus padres¹.

Algunos desencadenantes comunes de asma incluyen:

• Animales (pelo o caspa).
• Polvo, moho y polen.
• Ácido acetilsalicílico (aspirina) y otros medicamentos.
• Cambios climáticos (en la mayoría de los casos, tiempo frío).
• Químicos en el aire o en los alimentos.
• Humo del tabaco.
• Ejercicio.
• Emociones fuertes.
• Infecciones virales, como el resfriado común².

 

Así mismo, como factores predisponentes endógenos podemos destacar:

• Genéticos: determinan la predisposición alérgica. En un 70% de los niños asmáticos existen antecedentes familiares de procesos alérgicos³.
• Sexo: hasta la pubertad predomina en varones, casi 2/3 de los afectados. Posteriormente esa diferencia desaparece y se invierte en la edad adulta³.
• Edad: habitualmente comienza en los primeros años. El aparato respiratorio del niño tiene características especiales que favorecen la broncoconstricción y que se acentúan en el paciente asmático. Se une la inmadurez inmunitaria y la consecuente mayor frecuencia de infecciones respiratorias en esta edad³.

 

JUSTIFICACIÓN

Hemos elegido este tema debido a la importancia que tiene el asma entre los niños y para ampliar nuestros conocimientos acerca del papel de la enfermera tanto en el tratamiento y cuidado del asma como en todo el trabajo de educación sanitaria que realiza.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

Realización de una revisión bibliográfica acerca de los pacientes pediátricos con asma y los cuidados que enfermería puede aportar.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

• Aumentar nuestros conocimientos acerca del asma.
• Conocer en profundidad los cuidados que la enfermería ofrecerá a los niños con asma.
• Saber identificar el cuadro agudo de un paciente con asma.

 

METODOLOGÍA

Hemos realizado una revisión bibliográfica sobre la asistencia al niño con asma infantil y los cuidados que la enfermería le aporta.

Para la búsqueda, hemos usado diferentes criterios de inclusión y exclusión (Tabla 1) y en base a ello, hemos recopilado información en diferentes fuentes, tales como:

• Medline.
• Pubmed.
• Dialnet.
• Scielo.
• Bibliosalud .
• Elsevier.
• Enferteca.
• Google Académico.

 

Para realizar esta búsqueda bibliográfica hemos utilizado los siguientes descriptores de ciencias de la salud (DeCs):

• Asthma (Asma).
• Children (Niños).
• Childhood (Infancia).
• Pediatric (Pediátrico).
• Treatment (Tratamiento).

 

Dichos descriptores han sido empleados en la base de datos “Pubmed” junto con la terminología específica [AND].

Como palabras clave para la búsqueda en las bases de datos hemos usado:

• Asma.
• Niños.
• Tratamiento.
• Educación sanitaria.
• Enfermería.
• Prevención.
• Diagnóstico.
• Valoración.
• Cuadro clínico.

 

Tras realizar la búsqueda, hemos recopilado 26 artículos de los cuales hemos empleado 16. Para hacer la selección de nuestros artículos hemos considerado oportuno utilizar estos criterios de inclusión y exclusión, véase en anexos tabla 1.

 

DESARROLLO

CUADRO CLÍNICO:

El asma puede presentarse de formas muy diversas y sus síntomas pueden ser desde leves a ausentes durante los periodos de estabilidad de la enfermedad. Las principales manifestaciones clínicas son: sibilancias, disnea u opresión torácica, tos crónica o recurrente, catarros, bronquitis y neumonías de repetición, dermatitis atópica. Pasando a describir los más frecuentes⁴:

a) Tos. Es el síntoma más frecuente y persistente, suele ser seca e irritativa al inicio para volverse productiva posteriormente productiva, se presenta durante el día, de predominio nocturno, o ambas, y usualmente se incrementa con el ejercicio, al exponerse a irritantes ambientales o alergenos⁴.

b) Sibilancias. La presencia de sibilancias es uno de los síntomas más característicos pero no indispensables para hacer diagnóstico de asma. Además, es importante recordar que existen otras entidades que pueden ocasionar sibilancias, por lo que es importante hacer diagnóstico diferencial⁴.

c) Disnea. Se presenta de forma episódica y variable, normalmente está relacionada con la intensidad del cuadro y acompaña al resto de los síntomas. Usualmente se presenta en forma tardía y es un indicador de gravedad. En ocasiones se acompaña de dolor u opresión torácica que acompañan a la sensación de falta de aire⁴.

Las manifestaciones pueden variar, de acuerdo a la edad de presentación de la enfermedad. Siguiendo este criterio se reconocen dos tipos de asma:

• Asma del lactante: se presenta como un resfriado común, con tos, sibilancias y dificultad respiratoria, de evolución entre tres y seis días, en episodios repetidos, que mantienen intervalos asintomáticos. Se recomienda que si se dan tres episodios de este tipo se estudie al niño y a la familia para confirmar el diagnóstico de asma⁵.
• Asma del escolar y el adolescente: presenta una sintomatología más compleja, lo que hace que sea una enfermedad infradiagnosticada e infratratada, de aparición en cualquier edad en este periodo. ³

 

Así mismo, otros autores clasifican el asma en función de la intensidad y ritmo de repetición de los episodios en:

• Leve: síntomas breves, menos de una o dos veces a la semana, crisis nocturnas menos de dos veces al mes, con ausencia de síntomas entre los episodios⁵.
• Moderada: más de dos crisis a la semana, dos nocturnas al mes⁵.
• Grave. Se caracteriza por una sintomatología continua y persistente, con limitación importante de la actividad física habitual del niño, con necesidad de hospitalización para el tratamiento⁵.

 

VALORACIÓN (FÍSICA Y PSICOSOCIAL).

VALORACIÓN FÍSICA:

La valoración física es poco efectiva fuera del contexto de una crisis. Ha de realizarse una exploración completa por aparatos con el objeto de obtener una visión global del paciente y realizar un adecuado diagnóstico diferencial⁶.

Es especialmente importante comprobar el aspecto general y la somatometría del paciente, el estado de su piel, sus rasgos faciales, la vía aérea superior y la inspección y auscultación cardiorrespiratoria⁶.

Durante la crisis de asma, entendida como el agravamiento evidente de los síntomas, podemos observar todo el cortejo de síntomas típicos del paciente asmático: la obstrucción al flujo aéreo se manifiesta con taquipnea, retracciones y tiraje subcostal, intercostal y supraesternal, y dificultad para realizar otras actividades como alimentarse, hablar o desplazarse; puede observarse tos, cianosis y, en los casos graves, alteraciones del sensorio; en la auscultación notaremos el alargamiento de la espiración y la presencia de sibilancias, pero también de estertores mixtos difíciles de definir y la posible disminución del murmullo vesicular⁶.

La intensidad de los síntomas y de los hallazgos exploratorios nos servirá para clasificar la gravedad de la crisis, lo que tendrá utilidad para adecuar el tratamiento y la necesidad de supervisión médica u hospitalización⁶.

VALORACIÓN PSICOSOCIAL:

Uno de los puntos más importantes en relación con los aspectos psicosociales del asma es la alteración en el proceso de desarrollo del niño. Estos factores incluyen el desarrollo de su autonomía, la individualización de los padres, la socialización por fuera de la familia, establecer relaciones sociales con sus pares y el desarrollo de una autoimagen y autoestima positivas. Aquí también se suma la afectación que se produce a nivel de los logros académicos, causada por el alto ausentismo escolar⁷.

El impacto psicosocial del asma en la familia es otra de las cuestiones de importancia. Se ha observado que el asma infantil logra alterar la funcionalidad de la familia, pues genera problemas económicos, conflictos de los cuidadores y cambios en la rutina familiar. Esto no solo se convierte en una posible causa de estrés para el niño, sino que produce una mala adherencia al tratamiento y un pobre control de la enfermedad⁷.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:

El diagnóstico en el caso del asma infantil es fácil de identificar en la mayoría de las ocasiones por la aparición de episodios de disnea espiratoria con sibilancias reversibles espontáneamente o por el efecto de broncodilatadores. En el momento del diagnóstico, se requieren diversas pruebas complementarias.⁸

Pruebas para valorar la funcionalidad respiratoria:

Las pruebas de función respiratoria confirman el diagnóstico del asma y permiten valorar la gravedad, la respuesta al tratamiento y la evolución de la enfermedad. El asma se caracteriza por la obstrucción del flujo aéreo reversible espontáneamente o tras la administración de un broncodilatador. Por ello, es necesario valorar siempre la existencia de obstrucción bronquial, mediante una espirometría basal, y su reversibilidad³.

Espirometría:

La espirometría es la prueba más importante y la más utilizada por su sencillez. Mide los volúmenes y los flujos pulmonares en una espiración máxima voluntaria, simple o forzada (cuando se pide al niño que la realice en el menor tiempo posible)³.

Hay dos tipos de aparatos:

• Los espirómetros: que miden volúmenes de aire³.
• Los neumotacógrafos: que relacionan volumen y flujo con el tiempo y permiten medir una serie de parámetros muy útiles para la valoración de la obstrucción bronquial (Tabla 2)³.

 

Es muy importante realizar la espirometría correctamente. Se hace en niños mayores de 5-6 años, se pinza la nariz y se debe ajustar bien la boca a la boquilla del espirómetro. Todas las determinaciones se han de hacer en la misma posición. El procedimiento es sencillo, pero es muy importante una buena colaboración por parte del niño, por lo que se le debe adiestrar bien previamente y se realizará en un ambiente tranquilo y sin elementos de distracción³.

El niño tiene que hacer una inspiración máxima y retener el aire al menos dos a tres segundos y a continuación una espiración máxima hasta alcanzar el volumen residual. Se repetirá por lo menos tres veces³.

En el Tabla 3 se recoge la interpretación del FEV1, que también se puede medir de forma sencilla en casa con los medidores de pico de flujo espiratorio (peak flow)³.

La variabilidad del pico de flujo espiratorio se relaciona con el grado de hiperreactividad bronquial, aumenta según la gravedad del asma³.

Test de broncodilatación (TBD):

Consiste en realizar una prueba funcional basal y repetir la misma entre 10 y 15 minutos después de administrar medicación broncodilatadora (cuatro pulsaciones de 100 μg de salbutamol, separadas 30 segundos una de la otra, realizadas mediante aerosol dosificador presurizado y cámara de inhalación). Su objetivo es confirmar la existencia de una obstrucción reversible. Se considera positivo un incremento del FEV1 igual o superior al 12% en relación con el valor previo, o del 9% en relación con el valor teórico⁹.

Como la mayor parte de los niños con asma tiene una enfermedad intermitente, en muchas ocasiones el test de broncodilatación será negativo, sin que ello excluya la existencia de la enfermedad⁹.

Estudio de la inflamación:

Dado que en el asma suele haber un sustrato inflamatorio, puede ser útil observar el grado y, a ser posible, el tipo de inflamación. La medición de la fracción de óxido nítrico en el aire exhalado (FeNO) es una técnica no invasiva que se ha popularizado en los últimos años. El óxido nítrico en el aire exhalado es un marcador subrogado del grado de inflamación eosinofílica de la vía aérea⁶.

La medición del FeNO puede ser útil también en el seguimiento del paciente asmático, bien para predecir la respuesta a corticoides inhalados, para valorar la adherencia al tratamiento con corticoides, o para ajustar el tratamiento durante el seguimiento⁶.

Prueba de broncoprovocación:

Si el asma está bien controlado y la espirometría con broncodilatación no es concluyente, puede ser de ayuda realizar una prueba de broncoprovocación para comprobar la presencia de hiperreactividad bronquial inespecífica. Se pueden utilizar estímulos como el ejercicio, o agentes directos (metacolina o la histamina) o indirectos (adenosina monofosfato, manitol o solución salina hipertónica). La valoración de la respuesta se realiza en base al porcentaje de caída del FEV1 respecto al basal. El test de esfuerzo es relativamente fácil de realizar y suficientemente reproducible en niños, tiene una alta especificidad para el diagnóstico de asma, aunque una sensibilidad menor⁶.

Pruebas complementarias para el diagnóstico alergológico:

El estudio alérgico:

En todo paciente con asma deben realizarse pruebas que permitan conocer la existencia o no de alérgenos implicados en esta patología, tanto por el valor pronóstico de la sensibilización mediada por IgE, como para establecer las medidas de evitación oportunas. La presencia de sensibilización alérgica IgE dependiente y su correlación con la clínica confirman el diagnóstico e incrementan el riesgo de asma persistente. Los ácaros y los pólenes son los alérgenos implicados con más frecuencia, con grandes variaciones entre las distintas zonas geográficas.⁹

La edad no supone una limitación para su realización. En menores de cuatro años tiene interés detectar la sensibilización a alérgenos inhalados y alimentarios (leche, huevo, pescado, frutos secos). La presencia de sensibilización y síntomas concordantes permite realizar el diagnóstico de alergia⁹.

Los principales métodos de estudio de la alergia son los siguientes:

• Prick test: se considera la prueba de elección por su elevada sensibilidad, especificidad, sencillez de realización y bajo coste. Disponer de este método en AP con los alérgenos básicos prevalentes en cada zona contribuye al manejo integral del asma en este nivel asistencial⁹.
• IgE específica: es una prueba cuantitativa, muy sensible y específica pero de elevado coste. Para reducirlo algunos laboratorios disponen de una prueba de cribado previo: Phadiatop® (mezcla de alérgenos inhalantes) y Phadiatop® Infant (alérgenos inhalantes y alimentarios) que de manera cualitativa (sí/no) identifica la presencia de anticuerpos frente a los alérgenos más prevalentes en cada edad, disminuyendo el coste de la determinación individualizada de IgE específicas frente a múltiples alérgenos⁹.
• ImmunoCap® Rapid: es una prueba rápida de cribado diseñada para la consulta de AP, cualitativa y semicuantitativa, detecta IgE específica frente a un panel de diez alérgenos alimentarios e inhalados. Es útil como primer paso, especialmente en menores de cinco años⁹.

 

Pruebas inmunológicas:

Permiten confirmar y controlar al paciente alérgico y su respuesta al tratamiento. La determinación de IgE total es hoy una prueba rutinaria. Se ha de tener en cuenta para su valoración que no es patognomónica de las afecciones alérgicas, que es posible encontrar niveles normales en el paciente alérgico cuando no está expuesto al alergeno, como ocurre con el polen fuera de la época de polinización y que se modifica en relación con la edad, el sexo y el propio proceso alérgico. Un descenso de los niveles de IgE se considera como signo de remisión de la enfermedad³.

También es útil determinar la IgE antígeno específica (técnica de RAST) para confirmar el diagnóstico etiológico o la proteína catiónica del eosinófilo, técnica muy sofisticada que permite valorar la gravedad y la evolución de la crisis asmática³.

Aparte de las pruebas diagnósticas, el propio paciente y/o sus padres pueden realizar un control domiciliario de la enfermedad de forma sencilla mediante el medidor de pico de flujo espiratorio (fluxómetro o peak flow meter). Es un aparato portátil y barato que mide el flujo espiratorio máximo (FEM). Bien utilizado es útil para determinar de forma objetiva, y en cualquier momento, el grado de broncoconstricción³.

Puede ser una ayuda para reconocer una crisis, anticiparse a ella, identificar factores de riesgo, controlar los progresos en el tratamiento y la respuesta a la medicación. También ayuda a mejorar la percepción del asma, pues permite comprobar si la sensación de opresión y ahogo que puede tener el paciente en algunos momentos se corresponde con obstrucción bronquial. Se han de utilizar bajo control médico y se necesita adiestrar al niño y/o a los padres para su manejo³.

Se toma como referencia el mejor valor de FEM personal del niño y se utiliza un sistema de valoración en zonas de semáforo:

• Zona verde (80% de su mejor “marca personal”): indica un buen control.
• Zona amarilla (80-50%): control subóptimo.
• Zona roja (< 50%): mal control y riesgo de crisis³.

 

Se recomienda controlar el FEM una vez al día, con preferencia por la mañana, porque es cuando los flujos máximos suelen ser menores. En todo caso, no sustituyen a las espirometrías³.

Otras pruebas complementarias:

Pueden ser necesarias, en algunos casos, especialmente para esclarecer el diagnóstico diferencial. La radiografía de tórax y la prueba de tuberculina permiten descartar con rapidez otros problemas con síntomas similares, aunque su uso rutinario no es imprescindible. En los niños más pequeños y en los casos más graves será recomendable realizar también un test del sudor en caso de sospecha clínica⁶.

TRATAMIENTO:

El tratamiento del asma se fundamenta en la colaboración entre el paciente y los profesionales sanitarios. Debe ser individualizado y ajustado de manera continua en función de los factores etiopatogénicos, la gravedad y la respuesta obtenida¹⁰.

Los objetivos del tratamiento del asma en los niños buscan lograr un buen control de los síntomas y mantener niveles de actividad normales, minimizar el riesgo de crisis de asma, así como evitar el deterioro del desarrollo pulmonar¹⁰.

Glucocorticoides inhalados:

Los glucocorticoides inhalados (GCI) constituyen el tratamiento de elección para el control del asma, por su eficacia en la mayor parte de los pacientes y su favorable índice terapéutico, especialmente en el asma alérgica con inflamación eosinofílica. Los fármacos más utilizados en pediatría son la budesonida y el propionato de fluticasona¹⁰.

Administrados solos o en combinación con otros fármacos son la base del tratamiento del asma, por su mecanismo antiinflamatorio, reduciendo los síntomas, el grado de hiperrespuesta bronquial, la frecuencia y la gravedad de las reagudizaciones y mejorando la función pulmonar. En general, el beneficio terapéutico se alcanza con dosis relativamente bajas, en algunos casos y en relación con el fenotipo se precisan más elevadas¹¹.

Glucocorticoides orales:

El uso de glucocorticoides orales es excepcional, se prescriben durante los breves periodos de tiempo que duran las exacerbaciones, o en periodos más largos en el asma de difícil control. Debido a sus efectos adversos, su uso como tratamiento de mantenimiento está restringido como última opción y solo en caso de fracaso terapéutico de los otros fármacos utilizados¹⁰.

Antagonistas de los receptores de los leucotrienos:

El único fármaco de este grupo que ha sido autorizado (a partir de los seis meses de edad) es el montelukast, que tiene propiedades antiinflamatorias y broncodilatadoras, y ha mostrado su eficacia en el asma en niños de todas las edades. Puede emplearse tanto en monoterapia en el asma no grave, como en asociación con GCI y otros fármacos en el asma de control difícil¹⁰.

Agonistas selectivos de los β2 adrenérgicos de acción prolongada:

Los agonistas selectivos de los receptores β2 adrenérgicos de acción prolongada (LABA) están autorizados para niños a partir de 4 años de edad. No deben usarse en monoterapia y siempre deben ir asociados a un GCI. Suelen utilizarse cuando no se obtiene un control adecuado del asma para evitar las dosis altas de GCI¹⁰.

Agonistas β2-adrenérgicos de acción larga (LABA):

Este grupo de medicamentos actúan como broncodilatadores de acción prolongada, en este grupo se incluyen salmeterol, formoterol y vilanterol. La rapidez de acción depende de la eficacia intrínseca del fármaco, son seguros y bien tolerados, los efectos secundarios más frecuentes como taquicardia y temblores musculares suelen desaparecer con la administración prolongada. Hay que recalcar que los LABA nunca deben utilizarse como monoterapia en el paciente con asma¹¹.

Combinación de glucocorticoides inhalados y agonistas β2-adrenérgicos de acción larga:

Esta asociación permite alcanzar el control sintomático y mejorar la función pulmonar con dosis más bajas de GCI. En el mercado existen habitualmente estas combinaciones en un solo dispositivo de inhalación, lo que facilita la administración del tratamiento¹¹.

Antagonistas de los receptores muscarínicos de acción prolongada:

El bromuro de tiotropio es un anticolinérgico de acción prolongada que se administra por vía inhalada. Ha demostrado ser eficaz y seguro cuando se añade al tratamiento de pacientes con asma mal controlada pese a utilizar GCI asociados a otros fármacos (generalmente LABA). Su uso está aprobado para niños a partir de 6 años de edad y la dosis es de 5μg (2 pulsaciones) al día en una sola vez¹⁰.

Otros fármacos:

Agonistas β2-adrenérgicos de acción corta:

Actúan como broncodilatadores de acción rápida, su efecto inicia a los 3-5 minutos de su administración, con un pico a los 30-90 minutos, finalizando en 4-6 horas. Son de elección para el alivio sintomático puntual, independientemente de la gravedad, en las reagudizaciones. Su uso está indicado en casos de asma leve a moderada, en niños mayores de tres años con asma severa, requieren combinación con anticolinérgicos de corta acción¹¹.

Los fármacos anticolinérgicos de acción rápida:

Actúan como broncodilatadores de rescate, son menos efectivos que los β2-adrenérgicos y su efecto es más lento. El bromuro de ipratropio administrado por vía inhalada se utiliza como alternativa a los β2-adrenérgicos en pacientes que presentan importantes efectos secundarios con su uso; en reagudizaciones graves la asociación de ambos puede producir un efecto beneficioso adicional¹¹.

Glucocorticoides sistémicos:

Han mostrado su eficacia administrados dentro de la primera hora de atención de una reagudización grave, consiguiendo disminuir la progresión de la crisis, la necesidad de atención con carácter urgente, los ingresos hospitalarios y la mortalidad. Se pueden administrar tanto por vía oral como parenteral, siendo la eficacia similar, aunque por vía oral requiere más tiempo, en torno a cuatro horas, para producir mejoría clínica. Están indicados en las reagudizaciones moderadas o graves y sólo se deben utilizar como tratamiento de mantenimiento a largo plazo, siempre en la menor dosis posible, preferiblemente por vía oral y en pauta alterna, en los casos de asma de difícil control cuando se han agotado las otras posibilidades terapéuticas. Es imprescindible controlar y prevenir la aparición de posibles efectos secundarios: supresión adrenal, osteoporosis, hipertensión arterial, hiperglucemia, cataratas, glaucoma y atrofia cutánea¹¹.

Tratamiento escalonado y control del asma:

Una vez iniciado el tratamiento de mantenimiento, las modificaciones se realizarán también de forma escalonada (Tabla 4) subiendo o bajando un escalón en función del grado de control obtenido¹²:

• Si el asma no está controlada con el régimen de tratamiento actual, debería subirse un escalón hasta conseguir el control, comprobando previamente si toma la medicación, si realiza correctamente la técnica de inhalación y si evita los posibles desencadenantes¹².

• Si se encuentra parcialmente controlada, habría que valorar avanzar en los pasos de tratamiento, considerando otras opciones disponibles y el grado de satisfacción del paciente con el control actual¹².

• Cuando se mantiene un buen control durante al menos tres meses, se puede bajar de escalón. La meta es lograr disminuir el tratamiento hasta alcanzar el mínimo con el que el paciente se mantenga controlado¹².

 

Una vez controlada el asma, es imprescindible una monitorización periódica del tratamiento para establecer el escalón más bajo necesario que nos permita mantener el control, minimizando el coste y los efectos adversos y maximizando la seguridad¹².

Inmunoterapia con alérgenos:

La inmunoterapia consiste en la administración de cantidades gradualmente crecientes de un extracto alergénico a un individuo alérgico para mejorar la sintomatología causada por la exposición posterior al alérgeno causante. Los alérgenos que se utilizan para inmunoterapia provienen de pólenes, ácaros, hongos y derivados epidérmicos de animales. Según la vía de administración la inmunoterapia puede ser subcutánea, sublingual u oral. Los objetivos fundamentales del tratamiento inmunológico son reducir las respuestas a los desencadenantes alérgicos que precipitan los síntomas y en ocasiones, disminuir la respuesta inflamatoria e impedir el desarrollo de una enfermedad persistente¹¹.

 

EDUCACIÓN SANITARIA:

La educación es un proceso gradual (Tabla 6), continuo, individualizado y adaptado a las características de cada niño y familia¹³.

Los contenidos educativos en el niño asmático incluyen el concepto de asma, su fisiopatología básica (inflamación y broncoconstricción) y los desencadenantes de las exacerbaciones, así como relacionar estos conceptos con el tratamiento de rescate y de mantenimiento¹³.

Otros contenidos son de carácter general, como la importancia del ejercicio regular y de una alimentación adecuada, evitando el sobrepeso y el sedentarismo, que pueden contribuir a un peor control del asma. ¹³

Los mensajes educativos de cada visita deben ser tan concisos como sea posible, para que puedan ser retenidos por la familia y el paciente¹³.

Así mismo, se puede ofrecer una mínima información sobre los conceptos más básicos de la anatomía y fisiopatología¹⁴ del aparato respiratorio. Se debe promover un modelo fácilmente comprensible tanto para el niño mayor-adolescente como para familias de cualquier nivel sociocultural en el caso del lactante¹³.

Es imprescindible que entiendan por qué deben cumplir un tratamiento crónico. Las familias también deben adquirir conocimientos y habilidades en las técnicas de inhalación indicadas, la evitación de desencadenantes de asma inespecíficos (tabaquismo activo y pasivo, contaminación, aire frío y seco, infecciones víricas) y específicos (alérgenos) tras un estudio alergológico¹³.

Deberemos enseñar la utilización de los sistemas de inhalación. La mayor parte de los tratamientos del asma se administran por vía inhalatoria. La prescripción de cualquier sistema de inhalación debe hacerse solamente después de que el niño y/o su familia hayan recibido entrenamiento en su uso y hayan demostrado una técnica satisfactoria¹³.

El inhalador o la cámara ideal deben ser elegidos por el niño y la familia(Tabla 7). De forma orientativa:

• En niños entre 0-4 años el tratamiento debe hacerse con MDI y cámara de pequeño volumen con mascarilla¹³.
• En niños entre 4-6 años o en cuánto el niño sea capaz de hacerlo de forma correcta usaremos cámaras sin mascarilla¹³.
• A partir de los seis años si el niño realiza de forma adecuada la inhalación usaremos los dispositivos de polvo seco, más cómodos de transportar y que logran un mayor depósito pulmonar con menor impacto faríngeo. Si el dispositivo de polvo seco no puede usarse se debe emplear MDI con cámara de volumen grande. Desaconsejaremos el uso directo de los dispositivos MDI¹³.

 

Véase tabla 7 en anexos.

Las familias deben conocer cómo mantener limpias las cámaras, comprobar el buen funcionamiento del dispositivo, así cómo y dónde almacenar la medicación. Saber cuándo quedan pocas dosis de fármaco si no tiene cuenta dosis y las normas de higiene bucal tras su administración¹⁵.

El proceso educativo para ser más eficaz debe ser evaluado, lo que nos permitirá conocer además las nuevas necesidades del niño y la familia, no solo en conocimientos sino también en dificultades o temores que la progresiva autonomía que van adquiriendo puede generar¹⁵.

Además de conocer cómo inhalar la medicación, es importante que los niños y sus familias conozcan y comprendan la acción que cada fármaco que usan ejerce en los bronquios y su relación con los síntomas que presentan, ello llevará sin duda a conductas adecuadas en el tratamiento de las crisis y a mejorar la adherencia a los tratamientos de fondo. Para ello podemos usar modelos de fácil compresión como el modelo tridimensional de los tres tubos¹⁵.

Debemos discutir acerca de sus temores y creencias sobre qué efectos secundarios pueden tener los tratamientos a corto y a largo plazo, la pérdida de eficacia de los tratamientos o la posibilidad de dependencia¹⁵.

PREVENCIÓN:

Todavía no se sabe cómo prevenir que un niño con una historia familiar de asma desarrolle asma. Sin embargo, existen pruebas de que los hijos de madres que fumaron durante el embarazo son más propensos a sufrir asma. Por lo tanto, las mujeres embarazadas no deben fumar, especialmente si hay antecedentes familiares de asma. ¹⁶

Por otro lado, hay muchas cosas que se pueden hacer para prevenir los síntomas del asma o los ataques en los niños que tienen asma¹⁶.

La prevención de las crisis de asma suele ser posible si se evitan o se intentan controlar los factores que las desencadenan. Los niños que tienen alergias deben eliminar de su dormitorio los elementos siguientes:

1. Almohadas de plumas.
2. Alfombras y mantas.
3. Cortinas.
4. Muebles tapizados.
5. Juguetes de peluche.
6. Mascotas.
7. Otras fuentes potenciales de ácaros del polvo y alérgenos¹⁶.

 

Otras formas de reducir los alérgenos incluyen:

• Lavar sábanas, fundas de almohadas y mantas en agua caliente.
• Uso de almohadas de fibra sintética y fundas de colchón impermeables.
• Uso de deshumidificadores en sótanos y otros espacios húmedos y mal aireados (para reducir el moho).
• Utilizar vapor para limpiar la casa para reducir los ácaros del polvo.
• Limpiar la casa y exterminar las plagas para eliminar la exposición a cucarachas.
• No fumar en el hogar¹⁶.

 

El ambiente cargado de humo de tabaco suele empeorar los síntomas en los niños con asma, por lo que es importante evitar convertir al niño en fumador pasivo, absteniéndose al menos de fumar en los lugares que él frecuenta¹⁶.

Otros factores desencadenantes, como los olores fuertes, los humos irritantes, las bajas temperaturas y la alta humedad también deben evitarse o controlarse cuando sea posible¹⁶.

Dado que el ejercicio es tan importante para un niño en desarrollo, el médico suele recomendar al niño que mantenga sus actividades físicas, el ejercicio y la práctica deportiva y que use, si es necesario, un fármaco para el asma inmediatamente antes de empezar la actividad¹⁶.

Si no se puede evitar un alérgeno en particular, el médico intenta desensibilizar al niño utilizando vacunas para la alergia, aunque los beneficios de estas inyecciones no son del todo conocidos¹⁶.

Las vacunas contra la alergia suelen ser más eficaces en los niños que en los adultos. Si los síntomas del asma no se alivian significativamente después de 24 meses, las inyecciones normalmente se suspenden. Si los síntomas se alivian, las inyecciones se deben continuar administrando durante 3 años o más. Sin embargo, se desconoce cuál es el intervalo de tiempo óptimo durante el que se deben seguir aplicando las inyecciones¹⁶.

 

CONCLUSIONES

Para concluir, podemos decir que el asma es una de las enfermedades crónicas más frecuentes como causa de morbilidad y mortalidad en el ámbito mundial. Dicha enfermedad ocasiona un deterioro de la calidad de vida de los afectados y sus familias¹.

En España afecta a uno de cada 10 niños y supone un coste económico muy importante para las familias y los sistemas de salud¹.

Por otro lado, los artículos concuerdan en que el cuadro clínico fundamental en el asma infantil es la presencia de disnea, tos y sibilancias⁴.

Observamos como varios estudios coinciden en que el tratamiento de primera elección en el asma son los glucocorticoides inhalados, por su eficacia en la mayor parte de los pacientes y su favorable índice terapéutico. ¹⁰

Así mismo, es primordial incidir en la educación del correcto uso del tratamiento del asma, ya que si no se realiza correctamente no se van a conseguir resultados eficaces. ¹³

Por ello la investigación en enfermería es necesaria y muy importante. Pues es la base para obtener programas de calidad, útiles y adecuados a las necesidades de la población, ofreciendo un cuidado holístico e individualizado para cada paciente.

En relación con las limitaciones que hemos tenido para realizar este trabajo ha sido la falta de experiencia de las autoras para la realización de esta revisión.

Por último, tras la realización de dicha revisión bibliográfica hemos fortalecido nuestros conocimientos sobre el asma infantil.

 

BIBLIOGRAFÍA

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15. Moneo Hernández MI. Educación para el control del asma. Pediatría Atención Primaria [Internet]. 2013 Jun [citado el 3 de mayo de 2023];15:105–8. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1139-76322013000300012&lng=es&nrm=iso&tlng=es
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17. Moral L, Asensi Monzó M, Juliá Benito JC, Ortega Casanueva C, Paniagua Calzón NM, Pérez García MI, et al. Pediatric asthma: The REGAP consensus. Anales de Pediatría. 2021 Agosto [citado 26 de junio de 2023] 1;95(2):125.e1-125.e11. Disponible en: https://www.analesdepediatria.org/es-asma-pediatria-consenso-regap-articulo-S1695403321001417

 

ANEXOS

TABLA 1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN.

Fuente: Elaboración propia.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN	CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Niños de 0 a 18 años.	Artículos mayores de 13 años.
Artículos en inglés y español.	Artículos con información de pacientes en un rango de edad diferente al propuesto.
Artículos que abordan temas acerca del asma infantil.	Artículos que no traten sobre el tema requerido.
Artículos acerca de prevención y educación sanitaria.
Artículos que incluyan la información requerida para cumplir los objetivos.

 

TABLA 7. ELECCIÓN DEL DISPOSITIVO DE INHALACIÓN EN FUNCIÓN DE LA EDAD¹⁷.