La braquiterapia LDR en monoterapia en pacientes jóvenes con cáncer de próstata: a propósito de un caso

AUTORES

1. Arancha Ayete Andreu. Facultativo Especialista de Área en Oncología Radioterápica. Hospital universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
2. Adriana Escrivá Mayoral. Médico Interno Residente en Medicina de Familia. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
3. Natalia Canales Barrón. Médico Interno Residente en Medicina de Familia. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
4. Claudia Colom Plá. Médico Interno Residente en Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
5. Victoria Ibáñez Rubio. Médico Interno Residente en Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
6. Paula Martín Soler. Facultativo Especialista de Área en Anatomía Patológica. Hospital Comarcal Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud. Teruel. España.

RESUMEN

El cáncer de próstata (CaP) es una enfermedad oncológica prevalente en la población masculina. A pesar de no ser frecuente en hombres menores de 60 años, los hombres jóvenes con mayor esperanza de vida son la población con más probabilidades de sufrir toxicidad a largo plazo. La braquiterapia (BT) de baja tasa de dosis (LDR por sus siglas en inglés) con semillas de iodo 125 ha mostrado excelentes resultados específicos para el CaP de riesgo bajo-intermedio.

A propósito de un caso, se revisará exhaustivamente el papel de la braquiterapia de baja tasa de dosis (BT-LDR) en pacientes jóvenes con cáncer de próstata y sus resultados, así como su perfil seguro de toxicidad.

PALABRAS CLAVE

Cáncer de próstata, pacientes jóvenes, braquiterapia, baja tasa de dosis, semillas iodo-125.

ABSTRACT

Prostate cancer (PCa) is a prevalent oncological disease in male population. Despite not being frequent in men younger than 60 years, young men with longer life expectancies are the population most likely to suffer from long-term toxicity. LDR (low-dose-rate) brachytherapy (BT) has shown excellent cancer-specific outcomes for low or intermediate risk PCa. LDR-BT is a safe and effective treatment option in low-intermediate risk young-prostate cancer patients in long-term, with excellent oncological outcomes and low GU and GI morbidity.

Regarding a case, the role of low-dose rate brachytherapy (BT-LDR) in young patients with prostate cancer and its outcomes will be thoroughly reviewed, as well as its safe toxicity profile.

KEY WORDS

Prostate cancer, young patients, iodine-seed-brachytherapy, low-dose-rate.

INTRODUCCIÓN

El CaP es el segundo tumor más frecuente en la población masculina en España, principalmente en mayores de 65 años, cuando alcanza su máxima incidencia. Anualmente se diagnostican alrededor de 1’4 millones de nuevos casos de CaP a nivel mundial, con un total de casi 400.000 muertes atribuibles a este tumor, siendo la quinta causa de muerte en hombres en el año 2023.

El CaP en estadio localizado es un tumor de órgano-confinado. Para su abordaje, existen varias opciones terapéuticas, como son la vigilancia activa, la cirugía (prostatectomía radical) o la RT. La elección de la modalidad de tratamiento se realiza en función de las características del tumor, el estado general del paciente y sus preferencias tras haber valorado ventajas e inconvenientes de cada modalidad¹. Existen diferentes técnicas de tratamiento para el CaP en el ámbito de la RT, como son la radioterapia externa (RTE) o la BT. La BT de próstata consiste en la colocación de una o varias fuentes radioactivas en la próstata, con el fin de maximizar la dosis en la glándula y minimizar la irradiación en los órganos adyacentes. Asimismo, la BT puede ser de alta tasa de dosis (HDR -High Dose Rate-) o de baja tasa de dosis (LDR -Low Dose Rate-) en función de la tasa de dosis por hora administrada. La BT ha sido y sigue siendo una de las técnicas principales para el tratamiento en el CaP.

En el caso de la BT-LDR, ésta se ha consolidado como una opción de tratamiento eficaz en el CaP localizado de bajo riesgo, con similares resultados a la cirugía. Este enfoque radioterapéutico implica la colocación de pequeñas semillas radiactivas directamente en el tejido tumoral, lo que permite una entrega precisa de radiación a las células malignas mientras se minimiza la exposición a los tejidos sanos circundantes. La efectividad de esta técnica en pacientes más jóvenes resulta particularmente relevante, ya que esta población tiende a tener expectativas de vida más largas y mayor posibilidad de recurrencia de enfermedad, lo que hace imperativo optar por tratamientos con menores efectos secundarios y alta tasa de control del cáncer².

Estudios recientes han demostrado que la BT-LDR no solo ofrece resultados oncológicos comparables a otros tratamientos más invasivos, sino que también presenta un perfil de efectos secundarios mínimo-moderado. La baja tasa de complicaciones, que incluye disminución de la función urinaria o sexual, permite a los pacientes mantener una calidad de vida adecuada durante y después del tratamiento. Así, la BT-LDR se erige como una opción valiosa y segura para el manejo del CaP en hombres jóvenes, balanceando efectividad y bienestar del paciente.

PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO

Paciente varón de 57 años, sin antecedentes personales de interés, es diagnosticado en septiembre de 2012, a raíz de una elevación mantenida del PSA de 7 ng/mL, de Adenocarcinoma de próstata Gleason 6 (3+3), cT1a, bajo riesgo. Se le ofrece tratamiento con BT-LDR vs radioterapia externa vs prostatectomía radical, decidiendo por la primera opción. Tras el tratamiento, el paciente presentó los dos primeros meses toxicidad genitourinaria (GU) grado 1, con leve disuria y polaquiuria, sin clínica gastrointestinal (GI). Tras más de 10 años de seguimiento, el paciente presentaba un control local excelente, con cifras de PSA en torno a 0.2 ng/mL estable, por lo que fue dado de alta.

MARCO TEÓRICO

La BT-LDR ha demostrado ser efectiva en el control local de la enfermedad en múltiples estudios. Según un metaanálisis de Zelefsky et al. (2008)³, la tasa de control del cáncer a 5 años para pacientes tratados con BT-LDR es comparable a la de otros tratamientos, como la prostatectomía radical y la RTE.

En un estudio multicéntrico, Katz et al. (2013) reportaron tasas de control local superiores al 90% en pacientes con CaP de riesgo bajo a intermedio tratados con BT-LDR. El control local también está influenciado por diversos factores, incluyendo el riesgo inicial del paciente, la técnica de implantación utilizada y la dosis total de radiación administrada. A medida que se avanza hacia un manejo más personalizado del cáncer de próstata, el uso de herramientas como la dosimetría y la planimetría ha incrementado la precisión de la implantación.

La BT-LDR no está exenta de efectos secundarios, siendo los más comunes los urinarios. La irritación de la uretra puede manifestarse en síntomas como disuria, urgencia urinaria, y aumento en la frecuencia de la micción. Un estudio de Hsieh et al. (2016) reveló que aproximadamente el 20-40% de los pacientes experimentan estos síntomas durante los primeros seis meses post-tratamiento. Sin embargo, la mayoría de los casos son temporales. En cuanto a la toxicidad GI, es menos frecuente, incluyendo síntomas como proctitis y sangrado rectal, suponiendo un porcentaje menor al 5%. La disfunción eréctil es otro efecto secundario notable. Un meta-análisis de Hatzichristodoulou et al. (2018) reportó que alrededor del 30-50% de los pacientes experimentan algún grado de disfunción eréctil a los 5 años del tratamiento. Los factores previos al tratamiento, como la función eréctil básica y la edad del paciente, juegan un papel determinante en esta complicación. La adaptación a los efectos secundarios y el diagnóstico de cáncer en sí pueden llevar a un aumento en la ansiedad y la depresión, aunque estos síntomas son difícilmente atribuibles exclusivamente a la BT-LDR. Es importante resaltar que, a pesar de estos efectos secundarios, muchos pacientes consideran que los beneficios de la braquiterapia superan a los riesgos provocados por los efectos adversos.

Por otro lado, son varios los ensayos clínicos han sido fundamentales para establecer la BT-LDR como una opción viable en el tratamiento del CaP. Un ensayo clínico notable es el Prostate Cancer Outcomes Study (PCOS), que comparó la braquiterapia con otros tratamientos como la prostatectomía y la radioterapia externa⁴. Los resultados mostraron que los pacientes con bT-BT tenían tasas de control local y supervivencia similares, pero a menudo con menos efectos secundarios a largo plazo (Burnett et al., 2013)⁵.

Otro ensayo clínico clave fue realizado por H. S. Zhang et al. (2020), que examinó el uso de la BT-LDR en combinación con un tratamiento de andrógenos. Este estudio demostró que la combinación no solo mejoraba el control local del cáncer, sino que también mantenía un perfil de toxicidad manejable. Esto resalta la versatilidad de la BT-LDR y su integración en un enfoque de tratamiento más amplio⁶.

Recientemente, ensayos que comparan la BT-LDR con técnicas asistidas por imágenes, como la ecografía transrectal (TRUS), han demostrado que el uso de tecnología avanzada puede optimizar la colocación de fuentes radiactivas, mejorando tanto el control local como reduciendo la toxicidad (M. M. J. Van Holm et al., 2022)⁷.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La toxicidad que presenta la BT-LDR no es alta y es perfectamente asumible. Respecto a la toxicidad tardía, Buckstein et al. (2013), en un estudio publicado de 151 pacientes con CaP < 60 años tratados con BT-LDR exclusiva, reportan una toxicidad baja GU y GI relacionada con el tratamiento a más de 10

años desde la intervención⁸.

En relación a los resultados de control local y supervivencia global, Peacock et al., estudian 822 pacientes tratados con BT-LDR entre 2003 y 2013. A los 5 y 10 años, la ausencia de recidiva bioquímica (RBQ) es del 95% y 87%, respectivamente, cifras comparables a nuestro estudio (96’10% y 84’60% respectivamente)⁹. De similar manera, en un estudio reciente de 2018, Langley et al. realizan un análisis retrospectivo de 597 pacientes de edad ≤ 60 años con un seguimiento igual o mayor a 3 años y 4 mediciones del PSA. Con un seguimiento medio de 8’9 (1’5 – 17’2) años y un seguimiento del PSA de 5’9 (0’8 – 15) años, 10 años después del tratamiento, la SG y la supervivencia-cáncer-específica (SCE) del CaP fueron del 98% y el 99% para la enfermedad de bajo riesgo y del 99% y del 100% para la de riesgo intermedio. A los 10 años después del implante, la supervivencia libre de recaídas (SLR) fue del 95% y 90% para la enfermedad de bajo e intermedio riesgo, respectivamente¹⁰. Millar et al. en 2013, en un estudio de 582 pacientes, muestran una SG a los 5 y 8 años del 97% y 94% respectivamente, que se asemeja a nuestros resultados de SG¹¹.

Por tanto, la BT-LDR se ha consolidado como una opción eficaz en el tratamiento del CaP en pacientes menores de 60 años. Los estudios indican, como ya se ha mencionado anteriormente, que esta modalidad de tratamiento es comparable en eficacia a la RTE y la cirugía, con tasas de control local que superan el 90% en etapas tempranas de la enfermedad. Además, su menor impacto en la calidad de vida post-tratamiento es un factor crucial para hombres jóvenes, quienes suelen estar más preocupados por preservar la función sexual y la continencia urinaria.

No obstante, es fundamental seleccionarlos adecuadamente según las características tumorales y la salud general del paciente. El seguimiento a largo plazo es esencial para monitorear posibles efectos secundarios y la recurrencia del cáncer.

Así pues, la BT-LDR ha emergido como una opción efectiva y bien tolerada para el tratamiento del cáncer de próstata localizado. Los ensayos clínicos han demostrado su capacidad para ofrecer un control local robusto, con un perfil de efectos secundarios escasos y bien tolerados.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Zelefsky, M. J., Chan, D. J., & Fuks, Z. (2008). High-Dose-Rate Brachytherapy in the Treatment of Prostate Cancer: Analysis of the Outcomes. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics, 72(4), 981-990.
4. McCahill, M. E., et al. (2019). «Outcomes of Low-Dose-Rate Brachytherapy in Prostate Cancer: A Systematic Review.» Urology, 129, 72-83.
5. Burnett, A. L., et al. (2013). «Comparative Effectiveness of Prostate Cancer Treatments: A Study of Low-Dose-Rate Brachytherapy.» New England Journal of Medicine, 368, 788-798.
6. Zhang, H. S., et al. (2020). «Combination of Low-Dose-Rate Brachytherapy and Androgen Deprivation Therapy in Prostate Cancer Patients.» Journal of Clinical Oncology, 38(15_suppl), 6501-6501.
7. Van Holm, M. M. J., et al. (2022). «Advanced Imaging for Low-Dose-Rate Brachytherapy in Prostate Cancer Patients: A Randomized Trial.» Radiation Oncology, 17(1), 30.
8. Buckstein M, Carpenter TJ, Stone NN, Stock RG. Long-term outcomes and toxicity in patients treated with brachytherapy for prostate adenocarcinoma younger than 60 years of age at treatment with minimum 10 years of follow-up. Urology 2013; 81: 364-368.
9. Peacock M, Martell K, Taggar A, Meyer T, Smith W, Sia M, Angyalfi S, Husain S. Institutional long-term outcomes at the first Canadian center performing intraoperatively planned low-dose-rate brachytherapy alone in low- and intermediate-risk prostate cancer. Brachytherapy. 2017; 16(4): 822-830.
10. Langley SEM, Soares R, Uribe J, Uribe-Lewis S, Money-Kyrle J, Perna C, Khaksar S, Laing R. Long-term oncological outcomes and toxicity in 597 men aged ≤60 years at time of low-dose-rate  rachytherapy for localised prostate cancer. BJU Int. 2018; 121(1): 38-45.
11. Millar JL, Matheson B, Hindson B et al. Disease-control outcomes of permanent Iodine-125 seed implantation for prostate cancer at a single Australian institution. Brachytherapy 2013; 12 (Supplement 1): S13-S14.