La cirugía geriátrica en el cáncer de recto y la detección de fragilidad

27 marzo 2023

AUTORES

  1. Daniel Milián García. MIR en Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Tetyana Skrypnychuk Untilova. Diplomada en Enfermería. Bloque Quirúrgico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Sonia Sánchez Pastor. Diplomada en Enfermería. UCI Coronaria Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Lara Solanas Gracia. Diplomada en Enfermería. Planta de Hospitalización de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. Natalia Milián García. Graduada en Enfermería. Enfermera 061. Zaragoza.
  6. Marta Cuerpo San Mateo. Diplomada en Enfermería. Planta de Hospitalización de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

La expansión de la población anciana en los últimos años junto con una edad media de detección del cáncer de recto de 70 años ha hecho que la prevalencia del cáncer de recto en pacientes de edad avanzada esté aumentando. El tratamiento actual del cáncer de recto en los ancianos exige un tratamiento multidisciplinar, evaluando la fragilidad en lugar de la edad cronológica. La heterogeneidad de este grupo, combinada con los limitados datos disponibles, impide la redacción de un consenso o de unas guías clínicas estandarizadas basadas en la evidencia. Un elemento crucial para la atención personalizada fue la detección de fragilidad de forma rutinaria y la participación geriátrica en los Comités de Tumores. La cuidadosa selección de pacientes y la mejora de las técnicas quirúrgicas y perioperatorias son las responsables de una mejora sustancial en los resultados del cáncer de recto. Por lo tanto, se debe seleccionar a los pacientes cuidadosamente para la resección quirúrgica.

PALABRAS CLAVE

Cáncer de recto, paciente anciano, multidisciplinar, fragilidad.

ABSTRACT

The expansion of the elderly population in recent years together with a mean age of rectal cancer detection of 70 years has meant that the prevalence of rectal cancer in elderly patients is increasing. The current treatment of rectal cancer in the elderly requires multidisciplinary treatment, evaluating frailty instead of chronological age. The heterogeneity of this group, combined with the limited data available, precludes the drafting of consensus or standardized evidence-based clinical guidelines. A crucial element for personalized care was the routine detection of frailty and geriatric participation in the Tumor Committees. The careful selection of patients and the improvement of surgical and perioperative techniques are responsible for a substantial improvement in the results of rectal cancer. Therefore, patients must be carefully selected for surgical resection.

KEY WORDS

Rectal cancer, elderly patients, multidisciplinary, fragility.

DESARROLLO DEL TEMA

La expectativa de vida ha aumentado en los últimos años de manera exponencial, con lo que, cada vez más, los pacientes con patologías que requieren intervención quirúrgica tienen más de 70 años. La proporción de personas consideradas ancianas (mayores de 70 en la mayoría de las series, oldest old o viejos-viejos, es decir, mayores de 80 años) probablemente se duplique en Europa en los próximos 25 años. Existen varios aspectos que hacen que la asistencia quirúrgica a los pacientes geriátricos sea diferente. Los pacientes mayores presentan mayor heterogeneidad en sus habilidades sociales, somáticas, funcionales y mentales o fragilidad, comparado con pacientes más jóvenes. La toma de decisiones quirúrgicas se debe centrar en lo que es mejor para el paciente en función de su enfermedad, el estado de salud mental y, sobre todo, los objetivos del tratamiento y las preferencias del individuo.

El cáncer de recto requiere un enfoque multidisciplinar (MDT) que involucre a profesionales de todas las especialidades que van a participar en el proceso. Los pacientes de edad avanzada con cáncer reciben una atención inadecuada con pautas de tratamiento poco precisas y, además, suelen ser excluidos de los ensayos clínicos. Recientes estudios han demostrado un aumento en la supervivencia global del cáncer de recto, algo que no ocurre en los pacientes con edad avanzada. Mediante el presente estudio se pretende revisar aspectos fundamentales de la cirugía del anciano haciendo especial hincapié en el cáncer de recto.

El riesgo de desarrollar cáncer de recto aumenta hasta el final de la vida siendo la edad media al diagnóstico de 70 años. Esto significa que, en una población año tras año más envejecida, la edad promedio a la que se diagnostica a un paciente con cáncer de recto continuará aumentando1. Esto afectará a la complejidad de la toma de decisiones debido a las comorbilidades asociadas: hasta el 50% de los pacientes con cáncer de recto de 70 a 84 años tienen antecedentes de enfermedades cardiovasculares, mientras que el 20 % ya ha experimentado un diagnóstico y tratamiento previo de cáncer. Los pacientes mayores tienen menos probabilidades de someterse a un tratamiento quirúrgico2; esto se debe en parte a las altas tasas de comorbilidad, pero también a la presencia de opciones de tratamiento alternativas. La quimioterapia neoadyuvante (nRT) también se administra con menor frecuencia. Los resultados postoperatorios de la cirugía de cáncer de recto han mejorado de manera notable, incluso para los pacientes geriátricos, gracias a una adecuada selección de pacientes, mejor optimización preoperatoria y mayor calidad de la intervención quirúrgica. Sin embargo, la supervivencia libre de enfermedad todavía está por debajo en comparación con los pacientes más jóvenes3.

EVALUACIÓN DE LA FRAGILIDAD Y MANEJO MULTIDISCIPLINAR:

La fragilidad se define como un deterioro progresivo relacionado con la edad de los sistemas fisiológicos que provoca una disminución de las reservas de la capacidad intrínseca, lo que confiere una mayor vulnerabilidad a los factores de estrés y aumenta el riesgo de una serie de resultados sanitarios adversos1.

El envejecimiento aumenta la heterogeneidad de los pacientes. Por lo tanto, se requiere una evaluación geriátrica integral para evaluar la fragilidad4. Hay herramientas que se pueden integrar fácilmente en la práctica clínica diaria que pueden detectar la fragilidad.

La atención debe centrarse en identificar los principales predictores de fragilidad5:

  • Estado funcional: incluida la movilidad basal y el número de caídas.
  • Estado nutricional.
  • Comorbilidades.

 

La importancia y la facilidad de una simple pregunta para la detección de fragilidad fue demostrada por Jones et al. Hicieron a los pacientes la simple pregunta: «¿Te has caído en los últimos 6 meses?» antes de la cirugía electiva y encontró que el 33 % de la cohorte se había caído. Este subgrupo tuvo complicaciones postoperatorias más frecuentes, una necesidad más frecuente de ser dado de alta a un centro de atención institucional y una mayor tasa de reingreso a los 30 días6.

Las pruebas de detección de fragilidad pueden ser realizadas por el personal de enfermería o un facultativo y son las siguientes:

  • Número de caídas en los últimos 6 meses6.
  • Score G87: A través de una serie de 8 preguntas que evalúan la edad, la percepción de la salud, las métricas nutricionales, la movilidad, el uso de medicamentos y problemas psiquiátricos.
  • Mini-Cog/Prueba de detección cognitiva breve8: 1º) Registro de tres palabras. 2º) Dibujo de reloj. 3º) Memoria de tres palabras. Evalúa la disfunción cognitiva y se puede utilizar para predecir el aumento de las complicaciones postoperatorias, la duración de la estancia y la mortalidad.
  • Timed up and Go (TUG): Tiempo que tarda en caminar 3 metros. Ha demostrado que es un factor de riesgo independiente para complicaciones postoperatorias9.

 

Si el paciente presenta algún predictor de fragilidad (puntuación G8 <15, puntuación Mini-Cog <4, TUG >20 segundos o una caída en los últimos 6 meses), un Geriatra debería participar en el equipo multidisciplinar para la toma de decisiones10. Anexo 1.

OPTIMIZACIÓN DEL PACIENTE:

Los 187 artículos publicados y citados en PubMed sobre la prehabilitación preoperatoria en los últimos 5 años no han podido aclarar cuál es el plan más apropiado y el momento óptimo (duración e intervalo). La prehabilitación médica incluye el manejo y la optimización de las condiciones preoperatorias, como la diabetes, la función cardiovascular y la promoción de la salud para dejar de fumar. Los objetivos adicionales son mejorar la fuerza muscular y el estado nutricional, emocional y psicológico. Uno de los objetivos de la prehabilitación es permitir que los pacientes vulnerables mejoren sus condiciones, convirtiéndose en mejores candidatos para tratamientos más radicales11.

OPCIONES TERAPÉUTICAS:

Históricamente la escisión total del mesorrecto (ETM) se ha asociado a una mayor mortalidad, sin embargo, hoy en día sabemos que los pacientes de edad avanzada con cáncer de recto que se someten a cirugía tienen una esperanza de vida similar que los pacientes sin cáncer.

La resección anterior de recto (RAR) + ETM laparoscópica como opción mínimamente invasiva ha demostrado la No inferioridad desde el punto de vista oncológico; además de un menor riesgo de complicaciones infecciosas, menor estancia hospitalaria y una menor incidencia de íleo postoperatorio12.

La cirugía robótica se introdujo inicialmente con el objetivo de reducir la tasa de conversión de la cirugía laparoscópica que en algunas series llegaba hasta el 30%. Actualmente disponemos de poca evidencia, especialmente en pacientes de edad avanzada. La evidencia científica disponible no pudo demostrar una tasa de conversión más baja. La calidad de la ETM es equivalente al comparar cirugía robótica con cirugía laparoscópica y además la cirugía robótica tiene mayores costes13.

Con el objetivo de evitar un estoma o los problemas funcionales a largo plazo asociados a la ETM se ha planteado en los últimos años la opción de Watch and wait. De esta forma se evitaría una cirugía en pacientes frágiles de edad avanzada14.

CONCLUSIONES

En el tratamiento del cáncer de recto es necesario un enfoque multimodal, independientemente de la edad del paciente.

La mayoría de pacientes con cáncer de recto son de edad avanzada, por lo que una evaluación geriátrica integral junto con una evaluación de fragilidad estandarizada e individual va a permitir un tratamiento individualizado donde el Geriatra pasa a ser cada vez más necesario en los Comités de Tumores.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Informe mundial sobre el envejecimiento y la salud. [Internet]. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2015 [citado 2020 nov 27].
  2. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186466/1/9789240694873_spa.pdf
  3. National cancer intelligence Network. Major resections by cancer site, in England; 2006 to 2010. National cancer intelligence Network short report. http://www.ncin.org.uk/about_ncin/major_resections [Accessed March 13, 2018].
  4. Speelman AD, van Gestel YR, Rutten HJ, de Hingh IH, Lemmens VE. Changes in gastrointestinal cancer resection rates. Br J Surg 2015 Aug;102(9): 1114e22.
  5. Hamaker ME, Wildes TM, Rostoft S. Time to stop saying geriatric assessment is too time consuming. J Clin Oncol 2017;35(25):2871e4.
  6. Fagard K, Casaer J, Wolthuis A, Flamaing J, Milisen K, Lobelle JP, et al. Value of geriatric screening and assessment in predicting postoperative complications in patients older than 70 years undergoing surgery for colorectal cancer. J Geriatr Oncol 2017;8(5):320e7.
  7. Jones TS, Dunn CL, Wu DS, Cleveland Jr JC, Kile D, Robinson TN. Relationship between asking an older adult about falls and surgical outcomes. JAMA Surg 2013;148(12):1132e8.
  8. Baitar A, Van Fraeyenhove F, Vandebroek A, Droogh E, Galdermans D, Mebis J, et al. Evaluation of the Groningen Frailty Indicator and the G8 questionnaire as screening tools for frailty in older patients with cancer. J Geriatr Oncol 2013;4(1):32e8.
  9. Robinson TN, Wu DS, Pointer LF, Dunn CL, Moss M. Preoperative cognitive dysfunction is related to adverse postoperative outcomes in the elderly. J Am Coll Surg 2012;215(1):12e7.
  10. Huisman MG, van Leeuwen BL, Ugolini G, Montroni I, Spiliotis J, Stabilini C, et al. “Timed up & Go”: a screening tool for predicting 30-day morbidity in onco-geriatric surgical patients? A multicenter cohort study. PLoS One 2014;9(1):e86863.
  11. Extermann M, Aapro M, Bernabei R, Cohen HJ, Droz JP, Lichtman S, et al. Use of comprehensive geriatric assessment in older cancer patients: recom- mendations from the task force on CGA of the International Society of Geriatric Oncology (SIOG). Crit Rev Oncol Hematol 2005 Sep;55(3):241e52.
  12. Minnella EM, Awasthi R, Gillis C, Fiore JF, Liberman AS, Charlebois P, et al. Patients with poor baseline walking capacity are most likely to improve their functional status with multimodal prehabilitation. Surgery 2016;160(4): 1070e9.
  13. Bonjer HJ, Deijen CL, Abis GA, Cuesta MA, van der Pas MH, de Lange-de Klerk ES, et al. COLOR II Study Group. A randomized trial of laparoscopic versus open surgery for rectal cancer. N Engl J Med 2015;372(14):1324e32.
  14. Kim MJ, Park SC, Park JW, Chang HJ, Kim DY, Nam BH, et al. Robot-assisted versus laparoscopic surgery for rectal cancer: a phase II open label pro- spective randomized controlled trial. Ann Surg 2018;267(2):243e51.
  15. Habr-Gama A, Sabbaga J, Gama-Rodrigues J, Sa~o Julia~o GP, Proscurshim I, Bailao Aguilar P, etal.Watchandwaitapproachfollowingextended neoadjuvant chemoradiation for distal rectal cancer: are we getting closer to anal cancer management? Dis Colon Rectum 2013;56(10): 1109e17.

 

Anexo 1.

Fuente: Montroni et al. European Journal of Surgical Oncology 44 (2018) 1685e1702.

 

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