Manejo anestésico en un caso de cáncer en suelo de boca.

AUTORES

1. Laura María Pradal Jarne. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. MIR. Zaragoza. España.
2. María Carbonell Romero. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. MIR. Zaragoza. España.
3. Belén Albericio Gil. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. MIR. Zaragoza. España.
4. Almudena Simoni Naya. Hospital Universitario Miguel Servet. Enfermera. Zaragoza. España.
5. María García Júlvez. Hospital Universitario Miguel Servet. Enfermera. Zaragoza. España.
6. María Elena Pradal Jarne. Hospital Universitario Miguel Servet. Enfermera. Zaragoza. España.

RESUMEN

En las intervenciones quirúrgicas orales en las cirugías maxilofaciales, se precisa un campo quirúrgico libre y por ello la intubación nasotraqueal supone el abordaje de elección si no existe contraindicación para el abordaje de la vía aérea. Además, en este tipo de cirugías, dado que el campo de trabajo se da en la vía aérea, y este campo de trabajo se comparte con el anestesiólogo, pueden darse complicaciones en este, como la edematización, complicando la extubación de los pacientes. Presentamos el caso de una mujer de 86 años que precisa cirugía maxilofacial por cáncer de suelo de boca y su manejo anestésico en dicho caso.

PALABRAS CLAVE

Intubación, manejo anestésico, cirugía oral.

ABSTRACT

In oral surgical interventions in maxillofacial surgeries, a free surgical field is required and therefore nasotracheal intubation is the approach of choice if there is no contraindication for approaching the airway. In addition, in this type of surgery, given that the field of work is in the airway, and this field of work is shared with the anesthesiologist, complications can occur in the anesthesiologist, such as swelling, complicating the extubation of patients. We present the case of an 86-year-old woman who required maxillofacial surgery for cancer of the floor of the mouth and her anesthetic management in this case.

KEY WORDS

Intubation, airway management, oral surgery.

INTRODUCCIÓN

En las cirugías orofaciales se pueden presentar complicaciones con mayor frecuencia tanto en la intubación (por malformaciones de la vía aérea) como en la extubación de los pacientes por complicaciones como sangrado, edematización o cambios en la vía aérea. El anestesiólogo debe planificar ambos procedimientos de forma individualizada, estudiando cada caso en particular. Además, en ocasiones, en este tipo de cirugías se precisa un campo quirúrgico libre, por lo que normalmente, el anestesiólogo debe realizar un abordaje nasal de la vía aérea.

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 86 años con intolerancia a tramadol y codeína, con antecedentes médicos de hipertensión arterial, vértigos, glaucoma, artrosis e intervenida quirúrgicamente de faquectomía bilateral, apendicectomía e histerectomía radical. En tratamiento habitual con omeprazol 20 mg cada 24 horas, cianocobalamina 1mg mensual, betahistina 8 mg cada 8 horas, hidroclorotiazida 12,5 mg cada 24 horas, bimatoprost colirio 0,3 mg/mL a las 21 horas, paracetamol 1 g cada 8 horas alternado con metamizol 2g cada 8 horas a demanda si presenta dolor por artrosis, zolpidem 10 mg a las 23 horas.

Es diagnosticada de carcinoma escamoso del suelo de la boca avanzado habiendo recibido radioterapia durante 6 semanas y es programada para intervención quirúrgica para glosectomía parcial, resección del suelo de la boca y vaciamiento selectivo supraomohioideo (VCSOH) derechos y es derivada a la consulta de anestesiología para su valoración perioperatoria. En ésta, se revisa y actualiza su historia clínica, se revisan pruebas complementarias y se realiza exploración. Referente a la vía aérea, los predictores de vía aérea difícil fueron Mallampati II/IV, test de mordida clase I, distancia tiromentoniana de 5,5cm, apertura bucal de 4 cm y cierta dificultad en la extensión cervical.

Se explica la necesidad de realizar anestesia general con intubación nasotraqueal, los riesgos que conlleva y que si fuera necesario en caso de complicación en la vía aérea podría realizarse una traqueotomía y se firman los consentimientos informados pertinentes y se realiza la petición requerida para reservar 2 concentrados de hematíes para la intervención quirúrgica.

El día de la intervención, el anestesiólogo después de revisar el caso, le explica a la paciente de nuevo todo el procedimiento y que realizará la recuperación postquirúrgica en la unidad de reanimación. Se monitoriza a la paciente con pulsioxímetro, electrocardiograma (ECG) y presión arterial no invasiva, la relajación neuromuscular y el nivel de la conciencia con el índice biespectral y temperatura. Se le pregunta a la paciente porque narina respira mejor, indicando que por la izquierda. Se canaliza vía periférica y se administra antibioterapia. Se administra medicación a la paciente con midazolam 2 mg y se procede a vía a la paciente durante 5 minutos. La anestesia de la vía aérea superior se realiza colocando lentinas empapadas en lidocaína al 2% en ambas narinas durante la preoxigenación y ventilación. Posteriormente se realiza inducción anestésica con Propofol 50 mg fentanilo 100mcg, rocuronio 40 mg. Se ventila a la paciente durante unos minutos y se procede a la intubación nasotraqueal. Se introdujo la pala de un videolaringoscopio en la cavidad bucal y posteriormente, tras la retirada de las lentinas, se insertó por la narina izquierda un tubo nasal de PVC preformado de 6,5 mm de diámetro interno, avanzando hasta ser visualizado en la pantalla del dispositivo óptico. Una vez avanzado hasta la glotis, se tuvo que redirigir con ayuda de pinzas de Magill hasta su colocación intratraqueal. Se comprobó su correcta disposición tras comprobar salida de CO2 y se realizó auscultación bipulmonar sin incidencias. Posteriormente se canalizó arteria radial izquierda, vía central de acceso periférico en extremidad superior izquierda y se realiza sondaje vesical. Se administra 8mg de dexametasona. El mantenimiento de la cirugía se realiza con sevoflurane y bomba de perfusión continua de remifentanilo a 0,1 mcg/kg/min intravenoso, con bolos puntuales de relajante. Una vez terminada la cirugía, administrada la analgesia, aspirar el posible contenido gástrico y revertido el relajante neuromuscular, se procede al despertar de la paciente. Debido al tipo de paciente frágil, el tipo y localización de la cirugía y su duración de más de 4 horas, las cuales han podido modificar la vía aérea con edematización, existen dudas de la posibilidad de la extubación de la paciente. Por ello se realiza el test de fugas.

Se realizó la comprobación de dos formas, la cualitativa, se retiró el circuito de ventilación de la paciente y se la dejó en ventilación espontánea, se deshinchó el neumotaponamiento y se ocluyó el tubo endotraqueal con el dedo. Si no existe edema laríngeo significativo la paciente sería capaz de respirar por alrededor del tubo, lo que puede comprobarse con la auscultación y el dióxido de carbono exhalado por cavidad oral, pero en este caso no ocurrió. La otra forma de realizar esta comprobación es la cuantitativa, para ello se realiza comparando el volumen tidal exhalado con el neumotaponamiento hinchado y deshinchado mientras la paciente se encuentra en ventilación mecánica. Una diferencia de al menos de 10-25% o 110-130 cc en adultos sugiere baja probabilidad de edema laríngeo, en este caso se dio una diferencia mucho menor, por lo que se dedujo que la paciente presentaba importante edematización de la vía aérea. Aunque este test no resulta suficiente y exacto, suele ser recomendable su utilización en caso de duda en la extubación.

Dada la situación se volvió a dormir a la paciente y se trasladó a la sala de reanimación para la continuidad de cuidados. Durante el ingreso en la reanimación presentó edematización progresiva de la vía aérea con salida de la lengua de la cavidad bucal y edematización importante de la región cervical a pesar del tratamiento corticoideo. Ante la imposibilidad de la extubación se decidió realizar traqueotomía quirúrgica para realizar destete respiratorio progresivo.

DISCUSIÓN

En las intervenciones quirúrgicas orales en las cirugías maxilofaciales, se precisa un campo quirúrgico libre y por ello la intubación nasotraqueal supone el abordaje de elección si no existe contraindicación para el abordaje de la vía aérea. La intubación nasal se puede realizar de diversas formas, ya sea con paciente despierto o dormido, con diversas formas de preparación de la vía aérea superior con o sin anestesia tópica, con fibrobroncoscopio, videolaringoscopio o laringoscopia directa, así como con acceso retrógrado. En nuestro caso, dado que no existían predictores de vía aérea difícil, pero se requería ser cuidadosos por los antecedentes de la paciente, se eligió un videolaringoscopio, y debido a la desviación del tubo hacia esófago, se decidió usar las pinzas de Magill para corregir su desviación.

Referente a la extubación traqueal es un momento de vital importancia en la educción de la anestesia general, es un proceso electivo y por tanto es importante tener un plan y ejecutarlo correctamente.

A pesar de la alta evidencia de complicaciones que pueden producirse en la extubación, muchas guías implicadas en el manejo de intubación difícil no mencionan el procedimiento a seguir en la extubación.

Numerosos grupos como el Canadian Airway Focus group en 1998, la American Society of Anesthesiologists (ASA) en 2003, la Societa Italiana Anaesthesia Analgesia Rianimazione Terapia Intensiva (SIAART) en 2005 o la difficulty Airway Society (DAS) en 2004 reconocen la necesidad de unas guías para planear la extubación, sin embargo, la necesidad de guías internacionales para extubación se estableció en la reunión Anual de la DAS en 2007 y las primeras guías para la extubación segura vieron la luz en 2012.¹

Las guías de extubación DAS¹ establece una serie de pautas para una extubación exitosa:

• Etapa 1: Planificar extubación.
• Etapa 2: Preparar la extubación.
• Etapa 3: Realizar la extubación.
• Etapa 4: Cuidados post extubación.

Dado nuestro caso nos vamos a centrar en las dos primeras etapas.

En la primera etapa el objetivo radica en planificar la extubación, para ello propone resolver una serie de cuestiones:

• ¿Existen factores de riesgo asociados a la vía aérea?
• ¿Fue una VAD a la intubación?
• ¿Ha cambiado la vía aérea durante la cirugía?
• ¿Existen factores de riesgo asociados al paciente?

Al contestar estas preguntas, nos posicionamos en uno de los dos estados posibles y podremos clasificar el procedimiento en extubación de bajo o alto riesgo. Cuando estamos en la primera opción, en una extubación de bajo riesgo, se trata de una extubación de rutina, no complicada. Es un paciente sin factores de riesgo preexistentes, con una vía aérea no complicada en la intubación y en la que la cirugía no ha modificado las condiciones. Sin embargo, si nos encontramos en una extubación de alto riesgo, estamos ante un paciente con vía aérea difícil preexistente, vía aérea que ha podido cambiar durante la cirugía por edematización o sangrado en la zona cervical, fijaciones que limitan la movilidad cervical (halo jacket, fijación mandibular, implantes quirúrgicos…) o empeoramiento de factores de riesgo generales como inestabilidad hemodinámica, hipo/hipertermia y alteraciones del equilibrio ácido base.

También existe la posibilidad de extubar a un paciente adulto despierto o dormido. No existe superioridad en ninguna de las dos opciones, pero hay que estudiar cada caso de forma individualizada asumiendo los riesgos que incluye cada opción.

En la segunda etapa, para preparar la extubación , se debe optimizar todos los factores posibles para garantizar el éxito de la extubación y para ello de deberá comprobar la edematización de la vía aérea, realizar el test de fugas si se cree necesario, comprobar ventilación pulmonar mediante la auscultación y en casos concretos mediante gasometría arterial, aspirar el contenido gástrico antes de la extubación con la finalidad de evitar la regurgitación, comprobar el grado de bloqueo neuromuscular, revertir el mismo si fuera necesario y comprobar que el material de reintubación o de rescate de la vía aérea está disponible.

El uso de corticoides reduce el edema inflamatorio en la vía aérea. La guía DAS indica que los corticoides deben ser administrados tan pronto como sea posible en aquellos pacientes que se consideren de alto riesgo de edema en la vía aérea y que deben ser continuados por al menos 12 horas. Una dosis simple de esteroides minutos antes de la extubación no ha demostrado ser efectiva.¹

El test de fugas es una prueba no invasiva, fácil de realizar y proporciona una indicación de la permeabilidad de la vía aérea superior. Existen dos modalidades, la cualitativa y la cuantitativa y son igual de eficaces. ² Aunque el test de fuga no es necesariamente garantía de éxito en la extubación, resulta recomendable realizar ante sospecha de dificultad a la extubación. ³

CONCLUSIÓN

En este caso se pospuso la extubación. Este procedimiento es electivo y posponerlo nos puede permitir que el edema disminuya, pudiendo extubar con éxito con el tiempo. La traqueostomía electiva se puede considerar cuando exista un compromiso de la vía aérea durante un tiempo considerable ya sea por edema, tipo de cirugía, sangrado. Además, la traqueostomía supone una reducción del riesgo de daño glótico que puede producir un tubo oro o nasotraqueal de larga duración y en caso de urgencia y complicación de la vía aérea sería más fácil en un paciente con traqueostomía.

BIBLIOGRAFÍA

1. Cooper RM, O’sullivan E, Popat M, BehringerE, hagberg CA. Difficult Airway Society guidelines for the management os tracheal extubation. Anesthesia. 2013 Feb; 68(2): 217.
2. Artime CA, Hagberg CA. Tracheal extubation. Respir Care. 2014 Jun; 59(6): 991-1002.
3. Hagberg CA, Gabel JC, Connis RT. Difficult Airway Society 2015 guidelines for the management of unanticipated difficult intubation in adults: not justanother algorithm. Br J Anaesth. 2015 Dec; 115(6):812-4.