La depresión mayor en el adulto. Artículo monográfico

AUTORES

1. Laura Moreno Navarro. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
2. Jaime Reyes Florido. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
3. Andrea Nieto Pérez. Enfermera en Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa (Zaragoza).
4. Anastasia Mindrescu Mindrescu. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
5. Raquel Arcas Callén. Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Enfermera interna residente en Hospital Universitario San Jorge (Huesca).
6. Cristina Piedrafita Rueda. Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario San Jorge (Huesca).

RESUMEN

La depresión mayor presenta uno de los grandes problemas actuales en el ámbito de la salud mental. El deterioro de la calidad de vida, su alta prevalencia y el aumento de casos en los últimos años, requiere profundizar en el tema y encontrar medidas eficaces tanto de prevención como de tratamiento. Uno de los grandes obstáculos en la salud mental es el desconocimiento, el estigma y la falta de recursos por ello este artículo tiene como objetivo recopilar información sobre la depresión mayor y sus distintos tipos de abordaje.

PALABRAS CLAVE

Trastorno depresivo mayor, terapéutica, tratamiento farmacológico.

ABSTRACT

Major depression is one of the major current problems in the field of mental health. The deterioration of quality of life, its high prevalence and the increase in the number of cases in recent years, requires us to delve deeper into the subject and find effective measures for both prevention and treatment. One of the major problems in mental health is ignorance, stigma and lack of resources, so this article aims to gather information on major depression and its different approaches.

KEY WORDS

Major depressive disorder, therapeutics, drug therapy.

DESARROLLO DEL TEMA

DEFINICIÓN – CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:

Llamamos depresión mayor o depresión comúnmente a uno de los trastornos de salud mental más prevalente en la población¹. Fundamentalmente se da un conjunto de síntomas que altera el área afectiva aunque es común que también se vean afectadas otras áreas como la cognición o el estado físico².

Esto genera un gran deterioro en el ámbito personal, social y laboral. Además, su presencia eleva las tasas de comorbilidad y mortalidad^1,2.

En cuanto a los criterios diagnósticos, encontraremos siempre presente estado deprimido o pérdida del interés y/o placer por la mayoría o totalidad de las actividades, pudiendo tener asociados otros síntomas. No se asocia al consumo de sustancias o patologías subyacentes. Su duración será de dos o más semanas durante la mayor parte del día, casi todos los días y normalmente se dan episodios intermitentes. Pueden existir solo episodios aislados menos frecuentemente¹.

Entre los síntomas en conjunto con el estado deprimido y la pérdida del interés presentes durante los episodios podemos encontrar¹;

• Cambios en el peso corporal.
• Trastornos del sueño.
• Afecciones musculares y/o neurológicas.
• Pérdida de energía.
• Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva.
• Dificultad o imposibilidad para concentrarse.
• Pensamientos relacionados con la muerte.

La manera de evaluar para establecer la depresión como diagnóstico siempre debe ser a través de la entrevista clínica y de forma complementaria, el uso de escalas como; el inventario de depresión de Beck, la escala heteroaplicada de Hamilton para la depresión, la escala de depresión de Montgomery Asberg, el cuestionario breve sobre la salud del paciente o las preguntas de Whooley².

Dividiremos la depresión según intensidad, recurrencia y gravedad en 3 grados, depresión leve, moderada o grave y/o resistente².

EPIDEMIOLOGÍA:

Según la OMS, del total de la población se estima que un 5% de los adultos experimentan la depresión, siendo un 50% más frecuente en el sexo femenino y dentro de este, más del 10% son mujeres embarazadas o que acaban de dar a luz³.

Si nos centramos en España, la Encuesta Europea de Salud 2020 publicada por el Instituto Nacional de Estadística, mostró que hay una prevalencia de 976.600 personas de 15 o más años que sufren cuadros de depresión mayor. Sobre el cómputo global, 697.100 serían mujeres y solo 279.500 pertenecen al sexo masculino⁴.

FACTORES DE RIESGO:

El desarrollo o no de la enfermedad dependerá de varios factores de riesgo además de las circunstancias y el momento de la vida que la persona atraviese. Los factores de riesgo se clasifican en 3 grupos²;

• Factores personales y sociales: Entre ellos encontramos el sexo (mayor prevalencia en mujeres que en hombres), los rasgos de la personalidad (mayor prevalencia cuando hay rasgos neuróticos), el nivel de recursos económicos (mayor prevalencia cuando hay menos recursos), la situación laboral (Se aumenta con el desempleo y la baja laboral) y el estado civil (mayor prevalencia en solteros, divorciados y viudos)².
• Factores cognitivos: Se aumenta con la presencia de creencias disfuncionales, distorsiones cognitivas del pensamiento y/o el uso de estilo rumiativo entre otros².
• Factores familiares: Los antecedentes elevan las posibilidades hasta un 50% si son familiares de primer grado².

TRATAMIENTOS:

Para poder abordar la depresión debemos tener un enfoque holístico de la persona y crear un plan individualizado. Además, es imperativo la intervención de diversos profesionales para obtener los mejores resultados posibles así como un seguimiento regular. Uno de los problemas a la hora de tratar esta patología es la deficiencia en recursos^2,3.

Actualmente el modelo de tratamiento escalonado es aceptado y recomendado por muchas entidades. Este modelo se basa en la incorporación o no de más intervenciones en función del estado y evolución del paciente. Cuando se establezcan las intervenciones habrá que tener en cuenta sintomatología, gravedad de los mismos, duración, recurrencia y otros factores como el apoyo disponible y su entorno. Encontramos dos tipos de intervenciones, farmacológicas y no farmacológicas².

Tratamiento no farmacológico:

Dentro de este grupo encontraremos intervenciones psicoterapéuticas, psicosociales, apoyo individual y familiar. Esta opción hay que situar en la primera línea de tratamiento estando presente en todos los niveles de la depresión. Dentro de las intervenciones psicoterapéuticas encontramos²;

• Terapia cognitivo conductual, cuyo objetivo es modificar las conductas disfuncionales y el pensamiento distorsionado y actitudes desadaptativas.
• Activación conductual, centrada en el aprendizaje de organización y modificación del entorno.
• Terapia de solución de problemas, donde se pretende mejorar el afrontamiento y manejo de los problemas.
• Terapias con la pareja.
• Terapia interpersonal.
• Otras.

Entre todas estas intervenciones la que obtuvo más beneficios es la terapia cognitivo-conductual, tanto el número de sesiones como la duración dependerá del grado de depresión, las necesidades y la evolución del paciente².

Tratamiento farmacológico:

Los fármacos antidepresivos son aquellos cuya función es mejorar los síntomas de la depresión aunque poseen un periodo de 2-4 semanas hasta que se consiguen efectos terapéuticos. Sus beneficios están verificados y son mayores cuánto más graves son los síntomas. Este tipo de tratamiento está recomendado para pacientes con cualquier grado de depresión siempre de la mano con intervenciones no farmacológicas².

Una vez empezado este tipo de tratamiento hay que tener un estrecho seguimiento como mínimo el primer mes y se podrán dar tres posibilidades ²;

• Respuesta positiva: Seguir la misma pauta.
• Respuesta positiva parcial: Esperar un mes más y reevaluar o aumentar la dosis.
• No presenta resultados positivos: Valorar cambiar el fármaco, combinar varios y/o potenciación con litio o antipsicóticos.

Encontramos 2 tipos de antidepresivos: los de primera generación y los de nueva generación. Los dos obtienen grandes beneficios, sin embargo, los efectos secundarios de los de primera generación son peor tolerados y tienen mayor riesgo de sobredosis e interacción, por ello a día de hoy son los de nueva generación los de elección².

Antidepresivos de nueva generación:

Estos medicamentos actúan sobre los neurotransmisores como la serotonina, noradrenalina y dopamina. Como ventaja, no parecen asociarse a un aumento del riesgo de suicido. Entre los fármacos encontramos 7 grupos²;

• ISRS (Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina): Citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina y escitalopram. La fluoxetina es el ISRS con menor riesgo de efectos adversos durante el embarazo.
• IRDN (Inhibidores selectivos de la recaptación de dopamina y noradrenalina): Bupropion.
• IRSN (Inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina): Venlafaxina, desvenlafaxina y duloxetina.
• ASIR (Antagonistas de los receptores serotonirgénico): Trazodona.
• NASSA (Antagonistas selectivos de serotonina y noradrenalina): Mirtazapaina.
• IRNA (Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina): Reboxetina.
• Agonista melatoninérgico: Agomelatina.

Como fármacos complementarios a los antidepresivos para el tratamiento de la depresión tenemos las benzodiacepinas, con efectos ansiolíticos, hipnóticos y de acción rápida. No obstante, se recomienda un uso limitado y controlado por su alta tolerancia, dependencia y síndrome de abstinencia².

OTROS TRATAMIENTOS:

Ejercicio físico:

El ejercicio físico lo encontramos tanto como factor protector como factor de riesgo. Este es altamente aconsejado por organizaciones como la OMS en pacientes con problemas de salud mental por varios motivos²;

• Fácil de realizar.
• Produce beneficios en el bienestar subjetivo debido a la segregación de sustancias como las endorfinas.
• Incentiva el contacto social y la interacción con el entorno.

Podemos dividir el ejercicio en tipo aeróbico, más focalizado en el entrenamiento cardiorrespiratorio o en tipo anaeróbico, enfocado en la ganancia de fuerza y/o resistencia muscular. Gran cantidad de estudios mostraron beneficios estadísticamente significativos en concreto para el ejercicio físico aeróbico².

La guía NICE recomienda realizar sesiones de 30 a 60 minutos tres veces a la semana al menos 3 meses. Sin embargo, todo dependerá de la situación física, la motivación y la tolerabilidad al ejercicio del paciente².

Terapia electroconvulsiva:

Además de las intervenciones mencionadas también existe la terapia electroconvulsiva, procedimiento médico por el cual se desarrollan pequeñas y cortas convulsiones controladas para provocar modificaciones en la neuroquímica cerebral. Esta debe plantearse en pacientes con necesidades urgentes por alto riesgo de suicidio o cuando los demás tratamiento han sido ineficaces^2,5.

RESPUESTA DE LA OMS:

Esta patología está incluida como prioritaria dentro del Plan de Acción sobre Salud Mental 2013-2030 de la OMS, donde se establecen una serie de intervenciones como la creación de recomendaciones recogidas en manuales que están al alcance de profesionales no especializados (sobre intervenciones psicológicas) para un mejor afrontamiento de esta enfermedad. Entre ellos destacamos el manual Enfrentando problemas, manual Terapia interpersonal grupal de la depresión y manual Pensamiento saludable³.

BIBLIOGRAFÍA

1. Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales – DSM 5 [Internet]. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2014. Disponible en: https://www.federaciocatalanatdah.org/wp-content/uploads/2018/12/dsm5-manualdiagnsticoyestadisticodelostrastornosmentales-161006005112.pdf
2. Álvarez M, Atienza G, María Ávila, Amparo Jiménez González, Guitián D, Elena. Guía de práctica clínica sobre el manejo de la depresión en adultos. 2023. Disponible en: https://doi.org/10.46995/gpc_534
3. Organización Mundial de la Salud: OMS. Depresión [Internet]. Who.int. Organización Mundial de la Salud: OMS; 2023. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/depression
4. Instituto Nacional de Estadística. INE. 2021 [Consultado 4 ago 2024]. Disponible en: https://www.ine.es/jaxi/Datos.htm?path=/t15/p420/a2019/p01/l0/&file=13007.px
5. Terapia electroconvulsiva – Mayo Clinic [Internet]. www.mayoclinic.org. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es/tests-procedures/electroconvulsive-therapy/about/pac-20393894