La desnutrición en el paciente oncológico. Artículo monográfico

AUTORES

1. Lidia Sanz Pérez. Graduada en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. CS Huesca Rural.
2. María Sola Laín. Graduada en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Sagrado Corazón de Jesús.
3. Pablo Bergua Claver. Graduado en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge.
4. Isabel Ezquerra García. Graduada en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge.
5. Daniel Garulo Gracia. Graduado en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. CS Ayerbe.
6. Ana Belén del Álamo Cortés. Graduada en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge.

RESUMEN

El cáncer constituye una de las principales causas de mortalidad del mundo. Los pacientes oncológicos frecuentemente presentan deficiencias nutricionales importantes que afectan negativamente a su calidad de vida y a la evolución de la enfermedad. La identificación y el tratamiento de los problemas nutricionales desde el comienzo pueden afectar el éxito del tratamiento contra el cáncer, reducir las complicaciones de éste y mejorar el pronóstico del paciente.

PALABRAS CLAVE

Cáncer, desnutrición, oncología.

ABSTRACT

Cancer is one of the leading causes of mortality in the world. Cancer patients frequently have significant nutritional deficiencies that negatively affect their quality of life and the evolution of the disease. Identifying and treating nutritional problems early can affect the success of cancer treatment, reduce cancer complications and improve a patient`s prognosis.

KEYWORDS

Cancer, malnutrition, oncology.

DESARROLLO DEL TEMA

Según datos de la OMS, el cáncer constituye una de las principales causas de mortalidad del mundo, con aproximadamente 9,6 millones de muertes relacionadas con tumores en el 2018. Los tumores responsables del mayor número de fallecimientos a nivel mundial fueron el cáncer de pulmón (18,4% del total de muertes por cáncer), colorrectal (9,2%), estómago (8,2%) e hígado (8,2%)¹.

En los últimos 20 años el número de tumores ha experimentado un crecimiento constante en España debido no sólo al aumento poblacional, sino también a las técnicas de detección precoz y al aumento de la esperanza de vida. El envejecimiento es un factor de riesgo fundamental para el desarrollo de tumores debido a una acumulación en la exposición a los factores de riesgo y a una tendencia a presentar mecanismos de reparación celular ineficientes².

Los pacientes oncológicos, a menudo presentan deficiencias nutricionales importantes que afectan negativamente a su calidad de vida, a la evolución de la enfermedad y al tratamiento quirúrgico, aumentando así las posibles complicaciones del proceso (infecciones, complicaciones postquirúrgicas), las estancias hospitalarias y el riesgo de muerte.

Se estima que la prevalencia de los trastornos de desnutrición en el paciente oncológico oscila entre un 15% y un 40% en el momento del diagnóstico, pero, sin embargo, la incidencia de desnutrición aumenta conforme evoluciona la enfermedad pudiendo llegar a afectar a un 80% de los pacientes.

Esta incidencia depende del tipo de cáncer y del estadío en el que éste se encuentra, estando presente en un 15%-20% en los estadíos iniciales, un 80% en los estadíos más avanzados y entre un 80%-90% en los pacientes terminales³.

La desnutrición del paciente oncológico es un proceso multifactorial. Las causas más importantes incluyen las relacionadas con el propio tumor, con la localización, con el tratamiento recibido y con causas del propio paciente.

Desde hace más de 40 años, se conoce que los tipos de neoplasias relacionadas con una mayor desnutrición son los tumores gastrointestinales como páncreas, esófago y estómago en los que según el estudio de Dewys y cols el 80-90% de los pacientes presentaban pérdida de peso. Así mismo, en pacientes con tumores de cabeza y cuello la desnutrición está presente hasta en 30-50% de los pacientes. En los pacientes con neoplasias hematológicas, la incidencia de pérdida de peso es escasa, excepto en pacientes sometidos a trasplante de precursores hematopoyéticos⁴.

A menudo, la pérdida de peso se utiliza como un marcador indirecto de desnutrición. Se estableció una correlación de la desnutrición con desenlaces adversos; entre ellos, aumento en la incidencia y gravedad de los efectos secundarios del tratamiento, y aumento del riesgo de infección, por lo que se reducen las probabilidades de supervivencia. Una limitante del uso de la pérdida de peso como marcador indirecto de desnutrición es que no toma en cuenta la cronología de la pérdida de peso o el tipo de tejido que se pierde. Además, es posible que las fluctuaciones hídricas afecten la pérdida de peso; éstas indican cambios en el estado de hidratación, edema o ascitis, en lugar de cambios en la masa corporal grasa o magra. Es crucial que los cambios del peso se evalúen en el contexto de otras características clínicas, como deshidratación o hiperhidratación⁵.

La desnutrición y la caquexia se diferencian en que esta última no se puede revertir por completo con el apoyo nutricional convencional. Ambas han sido aspectos relativamente poco investigados y con recursos insuficientes de la atención de apoyo del cáncer durante muchos años. Más del 50% de los pacientes con cáncer avanzado experimentaron caquexia y más del 10% mueren como a causa de ella ⁶.

La caquexia tumoral es un síndrome complejo y multifactorial que se caracteriza por una pérdida de peso a expensas de masa magra. Es un proceso crónico, progresivo e involuntario que el soporte nutricional convencional no puede revertir completamente. La pérdida de masa magra y muscular viene desencadenada por la presencia de citocinas proinflamatorias y proteínas de fase aguda. Las citoquinas producen principalmente tres efectos: alteran el metabolismo de micronutrientes, disminuyen el apetito e inician la respuesta de fase aguda proteica. A nivel muscular se produce un aumento de la proteólisis, con disminución de la síntesis proteica y transporte de aminoácidos. Del mismo modo, la liberación de mediadores inflamatorios contribuye al aumento de la apoptosis muscular⁴.

VALORACIÓN NUTRICIONAL:

La identificación y el tratamiento de los problemas nutricionales desde el comienzo pueden afectar el éxito del tratamiento contra el cáncer, reducir las complicaciones de éste y mejorar el pronóstico del paciente⁷. La Sociedad Europea de Nutrición Parenteral y Enteral (ESPEN), en su última guía sobre el soporte nutricional al paciente oncológico, recomienda realizar un cribado para valorar el riesgo nutricional en todos los pacientes oncológicos de forma periódica y desde el diagnóstico. En caso de presentar riesgo de desnutrición, estas guías también recomiendan la realización de una evaluación nutricional completa que permita el diagnóstico y la instauración del soporte nutricional adecuado de acuerdo a los requerimientos y la condición clínica del paciente.

El método de cribado nutricional debe de ser rápido, sensible, específico y económico. Por ello los parámetros que cualquier procedimiento debe incluir son la pérdida de peso, la ingesta e IMC⁴.

Los marcadores bioquímicos como la albúmina, la prealbúmina, el colesterol y la cifra de linfocitos, presentan el gran inconveniente de que se alteran por factores no nutricionales presentes también en el paciente canceroso⁷.

No existe un único método validado para determinar el riesgo nutricional, ni ninguno es considerado gold-standar. Tradicionalmente los más empleados han sido el Nutrition Risk Screening 2002 (NRS-2002), Malnutrition Universal Nutrition Tool (MUST), Malnutrition Screening Tool (MST) la forma simplificada de Mini Nutritional Assessment.

Recientemente se ha validado por el Instituto Catalán de Oncología una nueva herramienta para el cribado nutricional, diseñada específicamente para pacientes onco-hematológicos ambulatorios,

Nutriscore®. Este método fue validado en población española frente a Valoración Global Subjetiva

Generada por paciente (VGS-GP) y MST, con una sensibilidad del 97.3% y una especificidad del 95.9%.

Esta nueva herramienta considera la pérdida de peso en los últimos tres meses, disminución del apetito, localización del tumor y tratamiento antineoplásico prescrito, para clasificar a los pacientes en dos grupos en función de si presentan o no riesgo nutricional. Nutriscore® considera que el paciente presenta riesgo nutricional si obtiene una puntuación mayor o igual a 5 (puntuación máxima 9). Se trata de un método de fácil aplicación, que identifica de forma rápida que pacientes deben ser valorados más en profundidad⁴.

SOPORTE E INTERVENCIÓN NUTRICIONAL:

En los últimos años se ha observado una mejora en los índices de mortalidad del paciente oncológico, debido principalmente a un diagnóstico precoz y por una mejora en el tratamiento oncológico, dentro del que se encuentra el soporte nutricional⁷.

Como medida preventiva del deterioro del estado nutricional se encuentra la alimentación. Algunas técnicas de preparación y conservación de alimentos se han relacionado con la carcinogénesis. En este aspecto podemos destacar el poder carcinogénico de las aminas aromáticas que se forman durante el proceso de freír alimentos ricos en proteínas. Estos factores se relacionan principalmente con el cáncer gástrico, pero también con tumores como colon y mama. Las grasas de la dieta también se consideran promotores y se han relacionado con tumores de próstata, colon y mama. Los productos ricos en sustancias antioxidantes como el ácido ascórbico, tocoferoles, sulfhídricos así como productos ricos en inhibidores de prostaglandinas se presentan como productos con efecto protector. En general se recomienda una dieta baja en grasas y calorías, ya que poblaciones habituadas al consumo de carne y bajo contenido en frutas y verduras padecen un aumento de riesgo de cáncer, sobre todo de colon.

Un estudio europeo y un meta-análisis demostraron que la dieta mediterránea no solo reduce el riesgo de cáncer colo-rectal, sino también la mortalidad por cáncer⁴.

En base a European Partnership for Action Against Cancer (EPAAC) se recomienda la nutrición enteral (NE) cuando la nutrición oral sigue siendo inadecuada a pesar de las intervenciones nutricionales, y la nutrición parenteral si la NE no es suficiente o imposible. Además, se ha visto que la NE genera más beneficios que la nutrición parenteral ya que hay una mayor estabilización de los niveles de los parámetros analíticos, una reducción de la presencia de vómitos e infecciones y una reducción en el tiempo de hospitalización en un espacio más corto de tiempo⁸.

Además de la disminución de la ingesta, los pacientes oncológicos a menudo presentan una disminución de la actividad física que conlleva a una reducción de la masa muscular esquelética pudiendo llegar a ocasionar sarcopenia. La actividad física es esencial para regular el anabolismo muscular, el metabolismo energético y la sensibilidad a la insulina por lo que los profesionales, seremos los encargados de estimular el ejercicio físico mediante un entrenamiento programado con ejercicios de resistencia individualizados para mantener la fuerza muscular y el músculo⁹.

Recomendaciones dietéticas para pacientes oncológicos ante la falta de apetito¹⁰:

• Mejorar la preparación culinaria y la presentación de los platos. Variar con frecuencia los alimentos y la forma de preparación.

• Utilizar alimentos blandos y fácilmente masticables que no aumenten el esfuerzo de la comida, si es necesario en forma de purés. La carne se toma mejor como croquetas, albóndigas o filetes rusos.

• Es aconsejable realizar varias comidas al día, en pequeñas tomas y preferiblemente durante la mañana. Recuerde que cada bocado que toma le beneficia.

• Debe realizar comidas frecuentes: 6-7 veces al día y en pequeñas cantidades.

• No se debe omitir ninguna comida.

• Debe realizar las comidas más importantes en las primeras horas del día. Aprovechar para realizar las comidas fuertes en los momentos de mayor ánimo y menor fatiga.

• Los postres de flanes, helados, natillas, arroz con leche o productos de repostería ayudan a aumentar el aporte energético y proteico.

• Evitar las comidas y bebidas con poco alimento como café, infusiones, caldos. Si los caldos son de los pocos alimentos que se toman con facilidad, añadir pasta, arroz o pan en bastante cantidad.

• Evitar las frutas enteras y tomar preferentemente zumos naturales o frutas licuadas.

• Ingerir los líquidos una hora antes o después de las comidas.

• Disponer de un ambiente favorable, limpio y sin olores desagradables en compañía de familiares o amigos durante las comidas.

• Preparar los alimentos de manera atractiva, con variedad de texturas, olores, sabores y colores.

• Consumir preferentemente alimentos con alto valor nutricional como batidos caseros elaborados con leche, nata, cacao o frutos secos, legumbres, patatas, pastas, aceite de oliva, nata o mantequilla, flanes, helados y natillas.

• Evitar los alimentos flatulentos y las legumbres cocerlas al menos durante 3 ó 4 horas.

CONCLUSIONES

Se prevé un importante aumento de la prevalencia de cáncer en las próximas décadas a pesar de los avances tecnológicos. Ante esto, se hace necesario priorizar la atención integral del paciente oncológico brindando una educación sanitaria individualizada.

El soporte nutricional cobra gran importancia en el tratamiento de la desnutrición simple en los pacientes oncológicos ya que tiene como finalidad aportar las necesidades de micronutrientes y macronutrientes que los pacientes necesitan. Se ha visto que la nutrición enteral es la alternativa a la nutrición oral, y, además, se muestra más efectiva que la parenteral al producir mejoras significativas en la estabilización de los parámetros analíticos y disminución de la estancia hospitalaria.

Se muestra la necesidad de instaurar un circuito que permita identificar de forma temprana los pacientes que presenten mayor riesgo de desnutrición y llevar a cabo un tratamiento individualizado y un plan de seguimiento. Asimismo, se recomienda mantener la actividad física durante todo el proceso del cáncer para evitar la aparición de sarcopenia, la cual podría empeorar también el estado clínico del paciente.

Las intervenciones nutricionales ayudan a los pacientes a mantener el peso, conservar la capacidad de continuar con el régimen de tratamiento previsto, producir mejores cierres quirúrgicos y mejorar la calidad de vida.

BIBLIOGRAFÍA

1. Sociedad Española de Oncología Médica. Las cifras del cáncer en España 2020. Sociedad Española de Oncología Médica. SEOM [Internet]. 2020 [citado el 18 de mayo de 2023].Disponible en: https://seom.org/dmcancer/cifras-del-cancer/
2. Sánchez-Robles R, Gea-Lázaro M.L. Protocolo de intervenciones en consejo dietético intensivo en atención primaria. Enferm Clínica [Internet], 2012 [citado el 15 mayo de 2023]; 22(5). Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=4175695
3. Ocón Bretón M.J, Luengo Pérez L.M, Virizuela J.A, Álvarez Hernández J, Jimenez Fonseca P, Cervera Peris M, et al. Soporte nutricional y nutrición parenteral en el paciente oncológico: informe de consenso de un grupo de expertos. Endocrinol diabetes nutr [Internet], 2018 [citado el 20 de mayo de 2023]; 65(1):17-23. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112018000100224
4. Álvaro Sanz E. Abordaje nutricional en el paciente oncológico [tesis doctoral]. Málaga: Publicaciones y Divulgación Científica. Universidad de Málaga; 2021.
5. Levin R: Nutrition risk screening and assessment of the oncology patient. In: Leser M, Ledesma N, Bergerson S, et al., eds.: Oncology Nutrition for Clinical Practice. Chicago, Ill: Oncology Nutrition Dietetic Practice Group [Internet], 2013 [citado el 4 de junio de 2023]; pp 25-32. Disponible en: https://es.oncolink.org/profesionales-de-la-salud/nci/pqid-cdr00002566302
6. Aapro M, Arends J, Bozzetti F, et al.: Early recognition of malnutrition and cachexia in the cancer patient: a position paper of a European School of Oncology Task Force. Ann Oncol [Internet], 2014 [citado el 4 de junio de 2023]; 25 (8): 1492-9. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0923753419348033
7. Mestre Reoyo GI, Moya Rodríguez M, Velázquez García A, Jiménez Parras M, López Verde F. Nutrición oncológica. Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria [Internet], 2013 [citado el 9 de junio de 2023]. Disponible en: https://www.samfyc.es/pdf/GdTonco/2013008.pdf
8. Fort Casamartina E, Arribas Hortiguela L, Bleda Pérez C, Muñoz Sánchez C, Peiró Martínez I, María Perayre Badía M, Clopés Estela A. Interacción entre tratamientos oncológicos y soporte nutricional. Nutr hosp [Internet], 2016[citado el 13 de junio de 2023]; 33(1). Disponible en:https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112016000700007
9. Miján de la Torre A. El músculo, elemento clave para la supervivencia en el enfermo neoplásico. Nutr hosp [Internet], 2016 [citado el 12 de junio de 2023]; 33(1):11-16. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0212-16112016000700003
10. Martin Peña G. Dieta y cáncer. Soporte nutricional en el paciente oncológico [Internet], [citado el 9 de junio de 2023]; 9. Disponible en: https://seom.org/seomcms/images/stories/recursos/infopublico/publicaciones/soporteNutricional/pdf/cap_09.pdf