La enfermedad de Crohn.

19 septiembre 2022

AUTORES

Ana Carazo De la Fuente. Enfermera, Centro de Salud de Ariza. Servicio Aragonés de Salud.
Adriana Galindo Fago. Enfermera, Centro de Salud de Broto. Servicio Aragonés de Salud.
César Latorre Balsa. Enfermero, Centro de Salud de Alhama de Aragón. Servicio Aragonés de Salud.
Juan López Salas. Enfermero, PAC de Nuévalos (CS Alhama de Aragón). Servicio Aragonés de Salud.
Javier Loscos Zapata. Enfermero, Centro de Salud de Illueca. Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La enfermedad de Crohn, denominada así en recuerdo del Dr. Burill Crohn que la describió en 1932, se caracteriza por la aparición de forma recurrente de inflamación intestinal, que se manifiesta en forma de dolor abdominal, sangre en las deposiciones, diarrea, cansancio, etc., y también, en ocasiones, con inflamación en otras estructuras como la piel o las articulaciones. Los periodos con síntomas alternan con otros, más o menos duraderos, de ausencia de inflamación intestinal y alivio de los síntomas. La enfermedad provoca una importante afectación de la calidad de vida de las personas que la padecen, que precisa un tratamiento médico, y en ocasiones quirúrgico, continuado para su recuperación.

PALABRAS CLAVE

Inflamación intestinal, enfermedad de Crohn, colonoscopia, diarrea crónica.

ABSTRACT

Crohn’s disease was named this way because of the Dr. Burill Crohn who described it in 1932. It is characterized by the appearance of a form appellant of bowel inflammation, that demonstrates in the shape of abdominal pain, blood in the depositions, diarrhea, weariness, etc., and also, sometimes, with inflammation in other structures like the skin or the joints. The periods with symptoms alternate with others, more or less lasting, of absence of intestinal inflammation and relief of the symptoms. The disease produces an important affectation of the quality of life of the persons who suffer it, who needs a medical treatment, and in occasions surgical, continued for his recovery.

KEY WORDS

Bowel inflammation, Crohn’s disease, colonoscopy, chronic diarrhea.

DESARROLLO DEL TEMA

Hemos decidido hacer el trabajo de investigación sobre la enfermedad de Crohn debido a que es una enfermedad bastante común pero no es mucha la gente que está informada sobre ella.

Para la realización del trabajo hemos usado de base bibliográfica los artículos 1, 2, 3, 4 y 5.

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO⁶:

Los síntomas en la enfermedad de Crohn son muy variables dependen de la parte del tracto gastrointestinal que esté afectada. Los más comunes son: diarrea crónica (de 4 a 6 semanas de duración), dolor abdominal (por diferentes causas, depende de su localización y origen), perdida ponderal (debido a una mala absorción, inapetencia, y al catabolismo provocado por la inflamación), fiebre (normalmente no sobrepasa los 38º), patología anal y perianal (como fístulas), rectorragia (úlceras en la mucosa del colon) y manifestaciones extraintestinales (las más frecuentes son las musculoesqueléticas, las cutáneas y las oculares). (ANEXO 1)⁷.

El diagnóstico⁸ no es sencillo debido a que no existe una prueba que lo confirme, sino que se basa en una combinación de sospecha clínica, pruebas de laboratorio y datos endoscópicos, radiológicos e histológicos, los llamados Criterios de Lennard-Jones, (ANEXO 2). Además, en ocasiones hay que hacer un diagnóstico diferencial ya que la EC se puede confundir con otras enfermedades como la colitis ulcerosa⁹, esta presenta síntomas muy similares como diarrea, dolor abdominal o rectorragia ¹⁰. Cuando no está claro si la inflamación se debe a la enfermedad de Crohn o a la colitis, se utiliza el término colitis indeterminada (CI), que es aproximadamente el 15 % del total de casos.⁹

En un paciente que viene con sospecha de EC se debe hacer una entrevista y una exploración física que consiste en: (ANEXO 3).

Analítica:

Debe ser completa, con bioquímica que incluya iones y función renal, hemograma completo, así como la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR), que son útiles para reconocer un brote y objetiva su evolución. También se debe valorar la presencia de anemia, el estado nutricional, el metabolismo férrico, la vitamina B12, el ácido fólico, las hormonas tiroideas y los anticuerpos de la celiaquía.

Cultivo de heces:

Permite reconocer la existencia de una infección intestinal que puede simular una EC o provocar un brote en aquellos pacientes que la tengan. El marcador fecal más específico de EII es la calprotectina (su aumento en las heces está en relación con el daño mucoso secundario a la inflamación).

Marcadores:

Son de baja utilidad en los pacientes con síntomas digestivos inespecíficos por la variable prevalencia en la EII y por su inadecuada insensibilidad, pero sirven para reforzar el diagnóstico. Algunos ejemplos son las proteínas b-catenina y retinoblastoma (RB), la primera se observa más en pacientes con CU y la segunda en pacientes con EC.¹¹ Destaca el marcador Anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies (ASCA) porque se ha observado mayor prevalencia de este en los pacientes con EC. (ANEXO 4)¹².

Pruebas de imagen:

Son las más efectivas ya que permiten obtener imágenes del intestino. Antes se utilizaban mucho las radiografías, administrando contraste baritado por boca o enema según se quisiera contrastar el intestino delgado o el recto-colón, respectivamente. Actualmente han sido relegadas por las modernas técnicas de imagen: la ecografía (con alta disponibilidad, sin necesidad de lavado y no irradia), la tomografía axial computarizada (TAC) (obtiene imágenes de alta calidad pero requiere lavado intestinal y provoca irradiación) y la resonancia magnética nuclear (obtiene imágenes de alta precisión, no irradia, pero requiere lavado intestinal y no está disponible en todos los centros).

Estas pruebas permiten identificar dónde están las lesiones, valorar qué porción del intestino está afectado y si existen complicaciones abdominales. Con estas exploraciones se conoce si la pared del intestino está ulcerada, engrosada o inflamada y se comprueba si hay complicaciones, como estrecheces, fístulas o abscesos¹³.

La mejor exploración y la más utilizada es la endoscopia ya que es una técnica no invasiva.¹⁴ Consiste en la introducción por la boca (gastroscopia) o ano (colonoscopia) de un aparato que permite ver directamente el aspecto de la mucosa del tubo digestivo. Como el segmento más frecuentemente afectado es el ileocecal, la colonoscopia es la prueba más importante. Además de poder ver directamente el aspecto de las lesiones, se pueden tomar biopsias (el análisis histológico es muy característico de la EC). Gracias a la endoscopia se evidencia la existencia de un infiltrado de toda la pared por células inflamatorias, llegando a formar agregados celulares llamados granulomas. Aunque la colonoscopia demuestra que se tiene una enfermedad de Crohn en el colon, hay que estudiar siempre todo el resto del intestino puesto que ésta es una patología difusa del tubo digestivo. Se ha desarrollado recientemente una modalidad de endoscopia llamada cápsula endoscópica, se trata de una pequeña cámara que se deglute y mientras transcurre por el intestino va tomando fotografías de forma estriada que son captadas por un aparato que organiza las fotos de forma consecutiva, como si fuera una película. Con ello se obtienen imágenes en movimiento de la mucosa del intestino delgado.

Las técnicas endoscópicas pueden determinar si la enfermedad está en remisión o activa, y si es así en qué grado. Tienen el inconveniente de precisar de limpieza de colon para realizar la prueba y de ser molestas. Por este motivo se ha extendido el uso de sedación durante las colonoscopías, para mejorar la tolerancia a las mismas.

CAUSAS:

La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria intestinal crónica idiopática, es decir, de causas desconocidas.

Existen varias teorías sobre su origen con una base común: hay un agente inicial desconocido (microbios, virus, dieta, etc.) pone en marcha una serie de cambios inflamatorios del intestino, que son anormalmente intensos y que quizás aparecen en unas personas sí y en otras no, por razones genéticas¹⁵. La base genética se demuestra porque existen diferencias étnicas (la prevalencia es más elevada en la población judía), hay concordancia en gemelos, se detecta asociación familiar (tener un familiar de primer grado afecto constituye un factor de riesgo) y se conoce la asociación de ciertos genes con el desarrollo de la enfermedad de Crohn. Se considera que la enfermedad no se debe a cambios en un único gen sino que es poligénica (ligada a la interrelación entre diversos genes). Gracias a un rastreo del genoma humano se han identificado más de dos docenas de genes implicados en la susceptibilidad de desarrollar la enfermedad, como el NOD2 o CARD15 del cromosoma 16.

Estudios epigenéticos recientes han demostrado que la interacción entre el medio ambiente y el ADN del huésped pueden influir sobre la expresión fenotípica de la enfermedad¹⁶.

Se han encontrado algunos factores de riesgo que contribuyen a desarrollar la enfermedad como el hecho de fumar, usar anticonceptivos (descartado por la baja concentración de estrógenos), el grado de higiene, estar en contacto con agentes reactivos como radicales libres de oxígeno y peróxidos de lípido¹⁷, y una deficiencia de vitamina D¹⁸.

TRATAMIENTO:

El tratamiento de la enfermedad de Crohn es distinto en cada paciente, hay 2 tipos dependiendo de la fase en la que estén: tratamiento del brote (fases de empeoramiento) y profilaxis de recidiva o remisión (medicación que se toma cuando se está bien para no recaer).

No existen tratamientos médicos o quirúrgicos curativos, por lo que los objetivos son inducir y mantener la remisión, controlando la actividad inflamatoria para conseguir que el paciente esté libre de síntomas de la enfermedad y evitar la aparición de complicaciones.

En el tratamiento del brote se emplean muchos fármacos, por vía oral o por el recto. En primer lugar se usan unos compuestos llamados salicilatos (como aspirinas) y antibióticos asociados a ellos. Si el brote no responde a los salicilatos, se usan los corticoides o cortisona (hormonas producidas en el cuerpo) que son fuertes antiinflamatorios, pero pueden producir efectos secundarios (hipertensión arterial, hinchazón de la cara, aumento del vello, estrías, aumento del azúcar en sangre, etc.) Este tipo de medicación nunca se debe dejar de golpe porque puede llegar a ser mortal. Si un paciente no responde a los esteroides (esto se llama ser córticorrefractario) o no puede dejarlos (que se ha vuelto corticodependiente), se emplean otros medicamentos que proceden del terreno del trasplante de órganos, los inmunosupresores, que disminuyen la inmunidad (defensas naturales), como la ciclosporina, la azatioprina, el tacrolimus o el micofenolato.

En pacientes con brotes graves puede ser preciso el ingreso para tratamiento intravenoso con reposo intestinal. En la actualidad se usan anticuerpos creados por ingeniería molecular, que bloquean la inflamación. Si tampoco hay respuesta, o en algunos pacientes desde el principio o para alguna complicación, se puede optar por una operación. Las posibilidades de operación son muchas y muy diferentes, pero ninguna cura la enfermedad de Crohn, simplemente permiten retirar la parte más afectada del tubo digestivo.

En las fases de remisión o inactividad, casi todos los pacientes deben recibir un tratamiento (frecuentemente un salicilato) para disminuir la posibilidad de futuros brotes.

Reducir el estrés:

El estrés es un factor que puede empeorar los problemas digestivos, por lo que es recomendable llevar un hábito de vida relajado y no dejar que el hecho de tener esta enfermedad suponga cambios drásticos en la vida cotidiana.

Es importante pedir consejo profesional (ya sea un médico o una enfermera) sobre cómo poder manejar las situaciones estresantes y que éstas no influyan de forma negativa sobre la salud.

Medicamentos¹⁹:

En la enfermedad de Crohn se pueden utilizar diferentes fármacos, los cuales se adaptan de la mejor forma posible al paciente y al tipo de enfermedad. Como hemos comentado anteriormente, éstos suelen tener efectos secundarios, por lo que se deberán tomar siempre bajo supervisión médica.

Podemos hablar de dos grupos de fármacos de forma general: fármacos para los síntomas y fármacos específicos de la enfermedad.

Fármacos para los síntomas:

Se utilizan para mejorar algunos síntomas que produce la enfermedad, es decir, no actúan sobre la inflamación.

Analgésicos (para dolor abdominal o de extremidades) y antipiréticos (para reducir la fiebre). Ejemplo: paracetamol, metamizol, tramadol, etc.

Espasmolíticos (para calmar los retorcijones y el dolor cólico). Ejemplo: N-butilbromuro de hioscina.

Astringentes (para cortar la diarrea)

Fármacos específicos de la enfermedad:

Se utilizan para disminuir la inflamación del aparato digestivo. Se pueden usar tanto en tratamiento de brote como de mantenimiento. Sin embargo, cuando el tratamiento médico fracasa o aparecen complicaciones secundarias, se debe recurrir a la cirugía.

Aminosalicilatos.

Antibióticos.

Corticoides.

Inmunosupresores (cuando no se responde a los medicamentos anteriores).

Biológicos (producen cultivo de tejidos, células, etc.).

Cirugía²⁰:

En el caso de la enfermedad de Crohn, la cirugía no es curativa puesto que la enfermedad puede aparecer en cualquier parte del aparato digestivo, pero sí es verdad que el 80%-90% de las personas a las que se le han detectado enfermedad de Crohn requieren al menos una intervención quirúrgica.

En algunos casos, algunas personas pueden necesitar cirugía para extirpar una parte dañada o enferma del intestino y en otros casos se debe extirpar todo el intestino grueso (colon) con o sin el recto.

Algunas de las cirugías que se pueden practicar son:

Ileostomía.

Resección del intestino grueso o delgado.

Colectomía abdominal total.

Proctocolectomía total con ileostomía.

El tratamiento médico de la enfermedad de Crohn dependerá de la gravedad de esta en cada paciente.

EMBARAZO Y DESCENDENCIA:

La enfermedad de Crohn afecta a personas en plena edad fértil (la incidencia en España es de 4 a 6 casos por 100.000 habitantes al año, y se agrupan en las 3 o 4 primeras décadas de la vida), por lo que es común la preocupación de cómo pueden afectar la enfermedad y el tratamiento de esta sobre la capacidad reproductiva, el embarazo y el parto.

La capacidad reproductiva en general no se ve afectada por esta enfermedad, aunque en algunas situaciones debido a una disminución de la libido, a intervenciones quirúrgicas o a medicamentos, la fertilidad se reduce. En las pacientes gestantes se ha reconocido una tasa mayor de partos prematuros y de bajo peso en el recién nacido.

El factor que complica sobre todo el embarazo es la actividad de la enfermedad. Se aconseja buscar la gestación cuando la enfermedad está en remisión y bien controlada, continuar el tratamiento de mantenimiento si no está contraindicado por efectos teratogénicos, y contactar con el médico rápidamente si se rebrota la enfermedad.

La enfermedad de Crohn no impide que el parto sea por vía natural vaginal, pero la tasa de cesáreas aumenta significativamente en mujeres con EC alrededor de un 80%.²¹Tener una ileostomía o una anastomosis intestinal no contraindica este tipo de parto, pero si existe una enfermedad activa alrededor del ano o se es portadora de un reservorio, se deberá valorar la posibilidad de una cesárea.

El embarazo no empeora la evolución ni provoca brotes de la enfermedad si esta estaba en remisión, es frecuente que las pacientes gestantes tengan que recibir tratamiento. Siempre se debe consultar al médico antes de tomar medicación ya que hay algunas que están contraindicadas en el embarazo. El metotrexato es teratogénico y no se debe usar en mujeres que buscan la concepción, la azatioprina o los corticoides tienen menos riesgo que el que entraña un brote, y otros como los salicilatos, no aumentan el riesgo de complicaciones²².

Si hay una necesidad de cirugía en el embarazo que es por un problema o situación urgente, la operación deberá realizarse para evitar complicaciones materno-fetales.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

DIETA²³:

Muchos pacientes con la enfermedad de Crohn padecen restricciones en su alimentación por su inapetencia, dolor abdominal, diarrea, cirugía intestinal, ostomía, etc. Por ello, entre otros motivos, pueden tener una nutrición deficiente y carencias de nutrientes que pueden provocar algunos problemas de salud como déficit de vitaminas, descalcificación ósea o retraso del crecimiento y del desarrollo sexual en los niños. Para evitarlo, se debe seguir una ingesta adecuada, y si es necesario, tomar suplementos alimenticios.

La dieta de los pacientes que sufren esta enfermedad dependerá de si estos están en situación de brote o de remisión.

Cuando la enfermedad está en REMISIÓN debe seguirse una dieta variada y equilibrada, dentro de las tolerancias individuales. Por ejemplo, una persona intolerante a la lactosa deberá evitar los alimentos que la contengan, pero si la tolerancia es buena, se aconseja mantener el consumo de lácteos durante la etapa de remisión, ya que constituye un importante aporte de calcio y vitamina D. No todos los alimentos tienen la misma cantidad de lactosa, el yogur es leche fermentada que tiene un bajo contenido en lactosa debido a que la enzima lactasa mejora su tolerancia al degradar la lactosa. En este periodo, la dieta debe ser saludable, equilibrada y aportar todos los nutrientes, sirviendo de ejemplo la dieta mediterránea. Se recomienda el uso de verduras, fruta, hortalizas y legumbres. El aporte calórico debe cubrir las necesidades del organismo y mantener el peso adecuado, con al menos la mitad procedente de carbohidratos y en un 15% de proteínas. También debe contener fibra (esta retiene agua, ayuda a la formación de las heces y participa en la alimentación de las células del colon). Cuando se tiene estenosis o estrecheces de la luz intestinal, hay que evitar la fibra insoluble para evitar la oclusión de la luz.

Cuando la enfermedad está en BROTE deben realizarse restricciones en la dieta, el grado de restricción depende de la intensidad de los síntomas. Hay que limitar el consumo de lácteos con lactosa y de fibra debido a que ambos pueden aumentar la diarrea, y hay que moderar el consumo de grasas y evitar los condimentos. Las carnes, el pescado blanco, la pasta, el arroz, los purés y las tostadas son los alimentos mejor tolerados en esta etapa.

En algunos casos, si la alimentación oral es insuficiente o existen carencias nutritivas, se suplementa mediante intervenciones nutricionales que van desde fórmulas de nutrición enteral oral hasta alimentación parenteral por vía endovenosa. En la enfermedad de Crohn, el soporte nutricional enteral complementa la medicación en el tratamiento de los brotes.

La existencia de anemia en los pacientes que sufren esta enfermedad es frecuente, por lo que a menudo es necesario aumentar la carne roja, legumbres o hígado en la dieta, y tomar suplementos de hierro oral. En los casos en el hierro oral no se tolera, se tiene que recurrir a su administración parenteral.

También es frecuente el déficit de vitamina B12, sobre todo cuando el tramo distal del íleon está afectado. Esta falta se suple con suplementos de dicha vitamina, por vía oral o intramuscular.

En otros casos, debido a la enfermedad o al tratamiento con corticoides, los huesos se descalcifican, produciéndose osteopenia y osteoporosis, por ello hay que suplementar la dieta con calcio y vitamina D orales.

Algunas recomendaciones²⁴ para poder aliviar en cierta medida los síntomas son:

No comer gran cantidad de alimentos a lo largo del día.
Disminuir la ingesta de alimentos ricos en fibra, alimentos grasos o fritos y salsas.
Reducir los productos lácteos y aquellos que produzcan gases como las legumbres.
Beber gran cantidad de líquido pero en porciones pequeñas a lo largo del día.
Tomar vitaminas antioxidantes que ayudan a reparar el tracto gastrointestinal y los tejidos.
Ingerir la menor cantidad de alimentos crudos debido a que su ingestión requiere más trabajo gástrico e intestinal.
Evitar azúcares refinados y cereales que contengan azúcar para desayunar.
El consumo de ácidos grasos esenciales omega-3 como el aceite de onagra o de salmón, actúan reparando la mucosa digestiva, son antiinflamatorios y muy necesarios para la EC.

APOYO AL PACIENTE:

Los pacientes con enfermedad de Crohn deben hacer cambios en su estilo de vida para adaptarse a la situación, y esto puede generar miedo, ansiedad, preocupación por el futuro.

Deben tener conciencia de la enfermedad, pero sin renunciar a llevar una vida llena. Tienen que mantener la autoestima y las relaciones sociales, y evitar las limitaciones en la rutina diaria que no sean estrictamente debidas a la enfermedad.

Los propios enfermos son los que mejor conocen las repercusiones de la enfermedad, por ello, se pueden organizar en asociaciones para estructurar medidas de ayuda basadas en programas de información, apoyo psicológico, grupos de ayuda mutua o solución de dudas.

Un punto de apoyo básico es la familia, esta debe informar y comprender las consecuencias de la enfermedad inflamatoria intestinal.

El sistema sanitario tiene instrumentos para ayudar a paliar el impacto de la enfermedad. Numerosos hospitales tienen unidades especializadas en la enfermedad, la ayuda del personal sanitario es importante en el tratamiento, las pruebas, y también en el aporte de información, la educación para la salud y el apoyo emocional.

La administración también gestiona ayudas, como el reconocimiento de la discapacidad laboral en determinados casos, como ser portador de una ostomía o por incontinencia fecal. El diagnóstico de la enfermedad de Crohn no es un criterio de valoración en sí mismo, sino que el grado de minusvalía estará en función de la severidad de las consecuencias de la patología.

EDUCACIÓN PARA LA SALUD:

La información sobre la enfermedad es un derecho además de una necesidad de los pacientes. El paciente que comprende la enfermedad mejora su autonomía y estimula la adhesión al tratamiento.

Los pacientes deben tener acceso a información veraz, actualizada y comprensible, para ello, disponen de diversos recursos. Asociaciones de pacientes, unidades de atención centradas en el paciente, instituciones como GETECCU (Grupo Español de Trabajo en Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa), y por otro, instrumentos como libros, revistas, el programa del paciente experto o páginas web. Internet ha sido un gran avance y ha facilitado el acceso a información, pero esta no siempre es fiable por lo que se debe acceder a páginas de información contrastada.

Algunos sitios de internet desarrollados por instituciones de alto nivel y con un contenido gratuito, fiable, seguro, sencillo y útil son: (ANEXO 5).

BIBLIOGRAFÍA

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