La enfermedad hemorroidal y sus diferentes alternativas terapéuticas

AUTORES

1. Daniel Milián García. MIR en Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Tetyana Skrypnychuk Untilova. Diplomada en Enfermería. Bloque Quirúrgico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Sonia Sánchez Pastor. Diplomada en Enfermería. UCI Coronaria Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Lara Solanas Gracia. Diplomada en Enfermería. Planta de Hospitalización de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Natalia Milián García. Graduada en Enfermería. Enfermera 061. Zaragoza.
6. Marta Cuerpo San Mateo. Diplomada en Enfermería. Planta de Hospitalización de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

La enfermedad hemorroidal (EH) es el trastorno anal más común que afecta a un 4,4% de la población mundial. Es más frecuente entre los pacientes varones de mediana edad. La etiopatogenia más aceptada es la degeneración del tejido conectivo y muscular del canal anal favoreciendo así el prolapso hemorroidal. La sintomatología típica incluye sangrado arterial en relación a la defecación y prurito; la aparición de dolor anal debe hacernos sospechar en hemorroides con signos de complicación como por ejemplo trombosis. Las hemorroides grado I y II puede ser suficiente con tratamiento médico y cambios en el estilo de vida; en las grado III y IV el tratamiento quirúrgico escisional como la hemorroidectomía Milligan-Morgan o de Ferguson sigue siendo de elección. El dolor postoperatorio ha sido el condicionante principal para pensar en procedimientos ambulatorios en hemorroides que no responden al tratamiento conservador.

PALABRAS CLAVE

Hemorroides, tratamiento.

ABSTRACT

Hemorrhoidal disease (HD) is the most common anal disorder, affecting 4.4% of the world population. It is more common among middle-aged male patients. The most accepted etiopathogenesis is the degeneration of the connective and muscular tissue of the anal canal, thus favoring hemorrhoidal prolapse. Typical symptoms include arterial bleeding related to defecation and pruritus; the appearance of anal pain should make us suspect hemorrhoids with signs of complications such as thrombosis. Grade I and II hemorrhoids may be enough with medical treatment and lifestyle changes; in grades III and IV excisional surgical treatment such as Milligan-Morgan or Ferguson hemorrhoidectomy continues to be the choice. Postoperative pain has been the main determinant for considering outpatient procedures for hemorrhoids that do not respond to conservative treatment.

KEY WORDS

Hemorrhoids, treatment.

DESARROLLO DEL TEMA

La enfermedad hemorroidal es un problema sanitario y socioeconómico que afecta a millones de personas originando molestias e incapacidad. Debido a la alteración del tejido conectivo que mantiene en posición las almohadillas vasculoelásticas anales y a la dilatación asociada de sus vasos sanguíneos, pueden producir sangrado, exteriorizarse fuera del ano y complicarse con fenómenos trombóticos a veces muy dolorosos. Existen diversas opciones terapéuticas que van desde cambios en los hábitos alimenticios, medicamentos que alivian los síntomas, uso de técnicas ambulatorias como crioterapia, escleroterapia, fotocoagulación con láser y ligadura con goma, hasta técnicas quirúrgicas de escisión para prolapsos hemorroidales de diferentes grados. Lo más importante es individualizar cada caso y escoger la mejor opción terapéutica.

La enfermedad hemorroidal es el trastorno anal más común, constituyendo un 4,4% de la población mundial según las series. La mayor incidencia se asienta entre los pacientes de mediana edad, entre los 45 y 65 años, afectando más al sexo masculino¹.

Las hemorroides son el prolapso variable de las almohadillas o cojinetes vasculoelásticos del canal anal, compuestos por tejido conectivo y vasos sanguíneos arteriales y venosos extendidos a ambos lados de la línea pectínea, cuya función fisiológica es contribuir en la continencia anal. La patogenia aceptada en la actualidad fue descrita por Thomson en 1975 y consiste en la rotura o degeneración del tejido conectivo de sostén que ancla esas estructuras al canal anal: el ligamento suspensorio mucoso de Parks o músculo de la submucosa anal de Treitz, cuyas fibras provienen del músculo longitudinal interesfintérico y atraviesan el esfínter anal interno. Los factores de riesgo que influyen en su aparición son: el estreñimiento, los esfuerzos físicos que exigen incrementos de presión intraabdominal o el embarazo y el parto, la herencia, la postura erecta, la hipertonía anal y la edad etc.^2,3.

Las hemorroides se pueden clasificar, según su localización, en internas, que son aquellas proximales a la línea dentada y que por tanto están rodeadas de mucosa rectal; y externas, distales a la línea dentada recubiertas de epitelio escamoso. Según el grado de prolapso las clasificamos en grado I: siempre dentro del canal anal; grado 2: protruyen, pero se reducen de forma espontánea; grado 3: precisan reducción manual y grado 4: prolapso crónico.

Los síntomas más frecuentes incluyen sangrado arterial rojo brillante por erosión de las arteriolas por el deslizamiento ocasionado por el paso de las heces durante o inmediatamente después de la defecación; dermatitis perianal, prurito y ensuciamiento, incontinencia pasiva a consecuencia del prolapso e incluso sensación de evacuación incompleta por el nódulo hemorroidal deslizado. El dolor anal intenso no es un síntoma característico de la enfermedad hemorroidal. Si se halla presente, se suele asociar a hemorroides internas complicadas (trombosis/isquemia, congestión) o a hemorroides externas. Si no se detectan durante la exploración, se debe pensar en un diagnóstico alternativo: absceso perianal o fisura anal⁴.

No hay duda de que la hemorroidectomía es una de las intervenciones quirúrgicas realizadas con mayor frecuencia en la práctica quirúrgica diaria. No tenemos datos actualizados de nuestro país, pero se calcula que en los EE. UU. 42 de cada 1.000 habitantes tienen enfermedad hemorroidal, de los cuales 160.000 se intervienen en hospitales de corta estancia⁵.

En las hemorroides grado I y II puede ser suficiente con cambios en el estilo de vida que incluyen fibra, agua, laxantes, baños de asiento y/o tratamientos tópicos/orales. En las hemorroides grado III y IV nos decantamos por el tratamiento quirúrgico como la hemorroidectomía Ferguson y Milligan Morgan principalmente. En los grados I, II y III debemos considerar tratamientos ambulatorios como la ligadura con bandas, la esclerosis y la coagulación con infrarrojos entre otros.

Tratamiento médico^6,7:

• Ablandadores del bolo fecal junto con la ingesta abundante de líquidos debe emplearse como tratamiento asociado en todo tipo de hemorroides.
• Fármacos venotónicos: actúan inhibiendo mecanismos de la respuesta inflamatoria, manteniendo la integridad del endotelio, aumentando el tono venoso y reduciendo el edema. La asociación de fibra y medicación venotónica proporciona mejoría sintomática en el 80-90 % de los pacientes con hemorroides internas sangrantes, tras una crisis hemorroidal aguda o para reducir las molestias postoperatorias.

Procedimientos instrumentales ambulatorios^6,7:

• Ligadura con banda elástica (LBE): El procedimiento consiste en la colocación de una banda elástica en la hemorroide, unos 2 cm por encima de la línea pectínea mediante un proctoscopio. La banda produce una isquemia y hace que la hemorroide se desprenda en 1 o 2 semanas, quedando un tejido inflamatorio que se fibrosa y fija la mucosa a la submucosa subyacente, lo que previene un nuevo deslizamiento o prolapso del tejido hemorroidal. Las indicaciones de la LBE son las hemorroides de grado I y II que no responden al tratamiento médico y las de grado III sin gran prolapso mucoso rectal. Las contraindicaciones incluyen hemorroides externas o internas de grado IV, presencia de trombosis hemorroidal u otro tipo de entidades colorrectales como fisura o fístula anal, abscesos, colitis o neoplasias. La LBE también está contraindicada en pacientes con coagulopatías o anticoagulados, inmunocomprometidos, con hipertensión portal/cirrosis o enfermedad de Crohn. Una revisión de la Cochrane de 2005 concluyó que la LBE debe ser el tratamiento de elección en hemorroides de grado II, con resultados similares a la hemorroidectomía. Sus complicaciones asociadas son generalmente leves como el sangrado moderado o el dolor.
• Escleroterapia: Los principios son similares a la anterior técnica, así como sus indicaciones. Se consigue una reacción inflamatoria, fibrosis e interrupción del flujo vascular mediante la inyección submucosa de un agente esclerosante. Se acepta que es una técnica no tan efectiva como la LBE, pero puede ser la técnica de elección en hemorroides de grado I/II con rectorragia que presentan hipocoagulabilidad medicamentosa o en varices rectales (por ejemplo, cirrosis). La escleroterapia no está indicada en las hemorroides de grado III.
• Coagulación con infrarrojos (CIR). Consiste en la aplicación directa de infrarrojos en el tejido hemorroidal durante al menos durante 1,5-2 segundos y de 3-5 aplicaciones por hemorroides. La CIR está indicada en hemorroides de grado I y Il que no responden a tratamiento conservador. En general la eficacia y la seguridad de la CIR son similares o algo inferiores a las de la LBE, requiriendo un mayor número de sesiones, aunque con menos dolor tras el procedimiento. Otra desventaja es su mayor precio.
• Otros procedimientos ambulatorios son: ablación con láser, diatermia bipolar, aplicación de corriente alterna, ablación por radiofrecuencia.

Tratamiento quirúrgico^8,9,10,11,12: Indicado en hemorroides grado III y IV cuando fracasan las opciones conservadoras (5-10%). Es fundamental identificar el esfínter anal interno y preservarlo. El pedículo hemorroidal puede ligarse como en la técnica de Miligan y Morgan^x. La hemorroidectomía cerrada o de Ferguson incluye además la sutura primaria de la mucosa rectal, canal anal y piel perianal. Diversos estudios comparativos otorgan ventajas a una u otra técnica sin evidentes diferencias, por lo que la elección dependerá de las preferencias y experiencia del cirujano. La hemorroidectomía continúa siendo el tratamiento más efectivo de las hemorroides en los casos indicados, con la tasa más baja de recidivas, si bien el dolor postoperatorio es su mayor problema.

La hemorroidopexia circular descrita por Longo, consiste en la resección circunferencial de una banda de mucosa rectal por encima de las hemorroides empleando una grapadora terminoterminal denominada

PPH («procedimiento para prolapso y hemorroides»), con lo que el tejido hemorroidal pasa a ocupar su posición original. Sin embargo, presenta mayor tasa de recurrencias más de tres veces superior a la observada tras una hemorroidectomía convencional, lo que ha hecho que su uso decaiga. Quizá su indicación actual más adecuada sea un prolapso mucoso rectal o hemorroides circunferenciales de grado III sin importante componente cutáneo.

Para la ligadura de la arteria hemorroidal y mucopexia⁹ necesitamos un anoscopio especial y un Doppler, para identificar y ligar las arterias hemorroidales sobre la línea pectínea con el procedimiento denominado DGHAL (Doppler guided hemorrhoidal artery ligation) o desarterialización hemorroidal. Se asocia habitualmente una plicatura de la mucosa del recto por encima de la línea pectínea para reducir el prolapso. Es una técnica en auge con buenos resultados a largo plazo y un postoperatorio con menos dolor.

CONCLUSIONES

Actualmente, existen varias posibilidades terapéuticas para el tratamiento de las hemorroides, con opciones que van desde cambios en los hábitos alimenticios, tratamientos medicamentos, uso de técnicas ambulatorias, hasta técnicas quirúrgicas de escisión. El tratamiento quirúrgico se utiliza en alrededor del 5-10% de los casos en los que el tratamiento conservador no es efectivo. Aunque la hemorroidectomía sigue siendo de elección, la frecuencia de la enfermedad hemorroidal y el deterioro de la calidad de vida en el postoperatorio inmediato ha llevado a la aparición de nuevas técnicas en un intento por obtener una mejor satisfacción del paciente.

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