La hipotermia inducida en pacientes reanimados de PCR

10 mayo 2024

 

AUTORES

  1. Elena Loscertales Aineto. Graduada en Enfermería en la Universidad Pública de Zaragoza. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
  2. Lidia Hernández Gil. Graduada en Enfermería en la Universidad Pública de Zaragoza. Enfermera en Hospital de Barbastro. Huesca, España.
  3. Andrea Moya Moreno. Graduada en Enfermería en la Universidad Pública de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario San Jorge. Huesca, España.
  4. Ignacio Ortillés Loras. Graduado en Enfermería en la Universidad Pública de Zaragoza. Enfermero en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, Huesca.
  5. Carla Jiménez Herrera. Graduada en Enfermería en la Universidad Pública de Zaragoza. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
  6. Rubén Garza Casado. Graduado en Enfermería en la Universidad Pública de Zaragoza. Enfermero en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Introducción: La mayoría de los pacientes que han sufrido una parada cardíaca suelen fallecer a causa de una lesión hipóxica secundaria, habiéndo demostrado que el manejo de la temperatura dirigido a la hipotermia ayuda a minimizar los daños cerebrales. El papel neuroprotector de la “hipotermia terapéutica” (HT) ha sido un tema de debate durante muchos años y consigo han ido evolucionando los términos para referirse a ello.

Metodología: Se ha realizado una revisión bibliográfica mediante la búsqueda de artículos de los últimos 5 años, escritos en español e inglés. Para ello se ha utilizado la base de datos PubMed, donde se encontraron varios artículos de interés.

Resultados: Aunque persiste el debate sobre la HT como estrategia neuroprotectora en pacientes con paro cardíaco, las guías actuales recomiendan la monitorización continua de la temperatura central y la prevención de la fiebre. La normotermia dirigida se considera estrategia prometedora, sin embargo, es necesario otros estudios sólidos que evalúen de manera objetiva la HT y de esta manera poder maximizar sus beneficios, trasladándose a subpoblaciones específicas que puedan beneficiarse de ello.

PALABRAS CLAVE

Paro cardíaco, hipotermia, enfermedades del sistema nervioso.

ABSTRACT

Introduction: Most patients who have suffered cardiac arrest usually die from secondary hypoxic injury, with temperature management aimed at hypothermia having been shown to help minimize brain damage. The neuroprotective role of «therapeutic hypothermia» (TH) has been a matter of debate for many years and terms have evolved to refer to it.

Methodology: A literature review was carried out by searching for articles from the last 5 years, written in Spanish and English. The PubMed database was used for this purpose, where several articles of interest were found.

Results: Although the debate persists on HT as a neuroprotective strategy in patients with cardiac arrest, current guidelines recommend continuous monitoring of core temperature and prevention of fever. Targeted normothermia is considered a promising strategy, however, further robust studies are needed to objectively evaluate HT in order to maximize its benefits and translate them to specific subpopulations that may benefit from it.

KEY WORDS

Cardiac arrest, hypothermia, nervous system diseases.

INTRODUCCIÓN

Según Sandroni et al.1, la parada cardíaca (PC) es una de las principales causas de mortalidad en el mundo. El cerebro humano es muy sensible a la isquemia cerebral: la conciencia se pierde a los 4-10 segundos del cese de la circulación cerebral y el daño neuronal comienza rápidamente1,2. Tras el retorno de la circulación espontánea (ROSC), se generan radicales libres y una serie de procesos metabólicos que dañan las células y provocan una lesión secundaria por reperfusión 2, que puede ser superior a la primaria3 y es considerada, según Peijuan et al.4, la principal causa de muerte y discapacidad en pacientes con PC. Se cree que la hipotermia tiene efectos beneficiosos al ralentizar las reacciones enzimáticas y disminuir los requisitos metabólicos cerebrales, previniendo los daños de la lesión cerebral secundaria producida durante la reanimación3.

Desde 1950, la “hipotermia terapéutica” (HT) se ha utilizado como estrategia neuroprotectora en cirugía cardíaca 2. Posteriormente, se siguió estudiando su papel neuroprotector en pacientes en coma tras la ROSC, y fue en 2002 cuando se recomendó su uso como única intervención neuroprotectora. El término HT (temperaturas entre 32-34ºC) ha evolucionado a lo largo de los años con el avance de los ensayos, y en 2011 se sustituyó por “manejo dirigido de la temperatura” (TTM) (temperaturas entre 32-36ºC). En 2022 fue sustituido de nuevo por “control de la temperatura” (temperaturas entre 32-37,7ºC)4.

Con el paso del tiempo han ido apareciendo nuevos estudios y ensayos con resultados contradictorios (Anexo 1), surgiendo por tanto la necesidad de volver a evaluar la eficacia de la hipotermia4. Por tanto, se lleva a cabo una revisión bibliográfica donde se comparan las diferentes investigaciones y cambios referentes a la HT como intervención neuroprotectora tras la reanimación.

OBJETIVO

Realizar una revisión bibliográfica sobre la evidencia científica actual acerca del uso de la hipotermia en pacientes que han sufrido una parada cardiorrespiratoria.

METODOLOGÍA

Se llevó a cabo una revisión de la literatura en la base de datos PubMed. En cada estrategia de búsqueda se incluyeron los siguientes descriptores MesH: Heart arrest, Hypothermia, Induced y Nervous System Disease (Anexo 2) (Anexo 3). La búsqueda se limitó a los últimos 5 años, por considerarse que dentro de este plazo se encuentra la información más actual.

En la búsqueda se han aplicado varios límites, como son, publicaciones escritas en inglés o español y el filtro de especie humana.

Finalmente, la estrategia de búsqueda fue la siguiente: ((«Hypothermia, Induced»[Mesh]) AND «Nervous System Diseases»[Mesh]) AND «Heart Arrest»[Mesh]. Con ella, se recopilaron 175 artículos de rigor científico, de los cuales 4 fueron seleccionados tras una lectura crítica.

RESULTADOS

Tras observarse varios casos de paro cardíaco relacionados con hipotermia accidental y su posterior recuperación neurológica favorable, se sugirió que la hipotermia podría conferir neuroprotección tras una parada cardíaca (PC)1,3. A partir de 1980, se realizaron experimentos con modelos animales para estudiar los efectos de la HT tras la reanimación3. De acuerdo con una revisión sistemática, de los 55 estudios experimentales con animales, 47 han demostrado el papel neuroprotector de la TH (32-34ºC) a través de diferentes mecanismos (Anexo 4). Un metaanálisis de 45 estudios que incluían 981 animales demostró mejores resultados neurológicos después de una parada cardíaca en aquellos que fueron sometidos a hipotermia entre 32-36ºC frente al grupo de normotermia4. La hipotermia redujo en un 67% la mortalidad y fue más eficaz en los animales grandes que en los pequeños2.

Teniendo en cuenta los grandes resultados en los estudios anteriores, en 2002 se llevaron a cabo dos ensayos clínicos que respaldaron los beneficios de la TH4. Ambos ensayos demostraron una mejora en los resultados neurológicos al aplicar TH en pacientes comatosos después de un paro cardíaco extrahospitalario (PCEH) con un ritmo inicial desfibrilable 1,2. Basándose en estos últimos datos, “según Sandroni et al.1 y Nolan et al.2, en 2003 el grupo de trabajo ILCOR ALS integró a sus directrices la recomendación de que los adultos en coma supervivientes a una PCEH deben enfriarse a 32-34ºC durante 12-24 horas cuando el ritmo inicial era la fibrilación ventricular (FV)”. Además, “según Sandroni et al.1 el grupo de trabajo también afirmó que dicho enfriamiento también puede ser beneficioso para otros ritmos o para un paro cardíaco en el hospital». Sin embargo, todos los artículos1-4 coinciden en que en los estudios anteriores existían limitaciones, como un pequeño tamaño muestral y ausencia de protocolos para el neuropronóstico, colocándolos con un alto riesgo de sesgo. Además, varios artículos1,2,4 indican que en los dos ensayos ECA de 2002, en el grupo de normotermia no se llevaba ningún control de la temperatura, provocando fiebre en algunos pacientes (se ha demostrado que la fiebre se asocia a peores resultados neurológicos).

En 2013, el ensayo Targeted Temperature Management (TTM) demostró que, entre pacientes supervivientes de una PCEH de causa cardíaca con cualquier ritmo, la TH a 33ºC en comparación con una temperatura objetivo de 36ºC no mejoraba la supervivencia ni los resultados funcionales a los 6 meses1,2. De hecho, “según Krychtiuk et al.3, no se ha demostrado ninguna “dosis-respuesta” de la MTT en ensayos aleatorizados”.

Posteriormente, aparecieron más datos que ponían en duda la eficacia de la TH, hasta el punto de que algunos médicos abandonaron por completo el uso del control de la temperatura1,4. El ensayo TTM-2 asignó aleatoriamente a 1850 pacientes en coma por parada cardíaca al control de la temperatura a 33ºC o a normotermia dirigida con tratamiento precoz de la fiebre (≥37,8ºC) con control de la temperatura a 37,5ºC (enfriamiento con dispositivo de control de la temperatura intravascular o superficial). No hubo diferencias entre ambos grupos en cuanto a la mortalidad o resultados neurológicos a los 6 meses1-4. Es importante señalar que en el grupo de 33ºC se observó una mayor tasa de arritmias con compromiso hemodinámico. De esta manera, el ensayo TTM-2 propone un innovador enfoque que minimiza las alteraciones fisiológicas que provocan las bajas temperaturas, además de requerir menor sedación, lo que evita retrasos en el despertar3.

Sin embargo, todos los artículos1-4 coinciden en que, en este último ensayo, podría haber unas condiciones “favorables” que anularán los efectos beneficiosos de la TH que habían demostrado los estudios anteriores. En los ensayos TTM y TTM-2, la mayoría de los pacientes incluidos con PC tenían un ritmo desfibrilable y recibieron RCP por un transeúnte, con una alta tasa de supervivencia. Además, se incluyó a algunos pacientes con más probabilidades de desarrollar daño cerebral, incluso lesiones irreversibles. También se ha sugerido que el retraso en el inicio del enfriamiento, así como el tiempo tardado en alcanzar la temperatura objetivo desde la ROSC (aproximadamente unas 5 horas), podría explicar los resultados negativos de los ensayos TTM, ya que se quedaría fuera de la “ventana terapéutica”.

Según un artículo 4, existen también varios factores que podrían explicar las diferencias entre los resultados de los estudios con animales y los estudios posteriores. Por un lado, la heterogeneidad entre los pacientes, porque aspectos como la edad o comorbilidades pueden afectar al pronóstico neurológico. De hecho, se ha demostrado que los efectos de la hipotermia pueden ser diferentes para los distintos grados y tipos de lesión cerebral. En un estudio realizado en Estados Unidos, una temperatura objetivo de 33ºC se asoció a una mayor supervivencia en comparación con 36ºC en pacientes post-parada más graves. En el caso de pacientes con lesiones cerebrales de gravedad leve y moderada, el control de temperatura a 36ºC obtuvo mejores resultados2,4.

En base a los resultados de dos estudios de 2021, el grupo de trabajo ALS de ILCOR publicó una serie de recomendaciones (Anexo 5) que, en concordancia con el Consejo Europeo de Resucitación (ERC) y la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos (ESICM), coincidían en la monitorización continua de la temperatura central y la prevención activa de la fiebre durante al menos 72 h en pacientes comatosos post-paro cardíaco1,2.

CONCLUSIONES

A pesar de todos los estudios realizados a lo largo de los años, todavía se debate sobre el papel neuroprotector de la hipotermia inducida. La falta de evidencia científica hace que no se pueda respaldar o desaconsejar el control de la temperatura a un rango de 32-36ºC. Actualmente, las guías indican un monitoreo continuo de la temperatura y la prevención de la fiebre las primeras 72 horas en pacientes comatosos que han sufrido un paro cardíaco, independientemente de la causa. Esta recomendación se basa en la falta de consenso sobre los beneficios claros de la hipotermia terapéutica. Los estudios más sólidos hasta la fecha abogan por la normotermia dirigida, con la principal ventaja de menor necesidad sedación y cambios hemodinámicos en comparación con la hipotermia inducida.

Es necesario estudios futuros que investiguen subpoblaciones específicas de pacientes con parada cardíaca que puedan beneficiarse del uso de temperaturas bajas, así como también seguir trabajando para poder trasladar los resultados de la investigación al ámbito clínico.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Sandroni C, Natalini D, Nolan J. Temperature control after cardiac arrest. Crit Care [Internet]. 2022 [consultado 5 marzo 2024]; 26(1):361. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36434649/
  2. Nolan J, Soar J. Temperature control after cardiac arrest: friend or foe. Curr Opin Crit Care [Internet]. 2022 [consultado 5 marzo 2024]; 28(3):244-249. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35653243/
  3. Krychtiuk KA, Fordyce CB, Hansen CM, Hassager C, Jentzer JC, Menon V, et al. Targeted temperature management after out of hospital cardiac arrest: quo vadis? Eur Heart J Acute Cardiovasc Care [Internet]. 2022 [consultado 10 marzo 2024]; 11(6):512-521. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35579006/
  4. Li P, Sun Z, Tian T, Yu D, Tian H, Gong P. Recent developments and controversies in therapeutic hypothermia after cardiopulmonary resuscitation. Am J Emerg Med [Internet]. 2023 [consultado 10 marzo 2024]; 64:1-7. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36435004/

 

 

ANEXOS

ANEXO I. Evolución histórica3.

Figura 1. Evolución histórica del control de la temperatura.

 

ANEXO II. Pregunta PICCO.

P

Paciente o problema

I

Intervención

C

Intervención de comparación (si procede)

O

Resultados/variable de resultado

Pacientes recuperados tras RCP Uso de la hipotermia O no Disminuye las secuelas neurológicas

Tabla I: Pregunta PICO. Fuente: elaboración propia.

 

ANEXO III. Términos documentales.

Lenguaje libre/Término Sinónimos DeCs MesH
Paciente Parada cardiaca Asistolia, Parada Cardiopulmonar, Parada Cardiorrespiratoria Paro cardíaco Heart arrest
Intervención Hipotermia Hipotermia Hypothermia, Induced
Comparación
Outcomes Trastorno neurológico Disturbio neurológico, Perturbación neurológica Enfermedades del Sistema Nervioso Nervous System Disease

Tabla II: Términos documentales. Fuente: elaboración propia.

 

ANEXO IV. Mecanismos neuroprotectores de la hipotermia4.

Figura 2. Mecanismos neuroprotectores de la hipotermia. Fuente: elaboración propia.

 

ANEXO V. Recomendaciones del Grupo de Trabajo ALS de ILCOR 1,2.

  • “Sugerimos prevenir activamente la fiebre apuntando a una temperatura de 37,5ºC o menos para los pacientes que permanecen comatosos después de RCE por paro cardíaco”.
  • “Aún no se sabe si las subpoblaciones de pacientes con paro cardíaco pueden beneficiarse de la hipotermia a 32-34ºC”.
  • “Los pacientes comatosos con hipotermia leve después de RCE no deben calentarse activamente para lograr la normotermia”.
  • “Se desaconseja el uso rutinario de enfriamiento prehospitalario con infusión rápida de grandes volúmenes de líquido IV frío inmediatamente después de RCE”.
  • “Se sugieren técnicas de control de temperatura de superficie o endovascular cuando el control de la temperatura se utiliza en pacientes comatosos después de RCE”.
  • “Cuando se usa un dispositivo de enfriamiento, se sugiere utilizar un sistema de retroalimentación basado en el monitoreo continuo de la temperatura para mantener la temperatura objetivo”.

 

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