La importancia de cuidar a un paciente oncohematológico. Proceso de atención de enfermería a una paciente con leucemia aguda en el contexto hospitalario.

19 diciembre 2021

AUTORES

Natalia González Díaz. Enfermera. Postgrado en Cuidados Neonatales en la Universidad Británica Leeds Beckett. Máster Universitario en Cuidados Intensivos Neonatales y Enfermería Neonatal. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Rosa Ángela Pazos Espínola. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Paula Manero Montañés. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Irene Casas Pedraja. Enfermera. Experto Universitario en Técnicas de Enfermería en Atención al Paciente Urgente y Crítico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Hind Eddrhourhi Laadimat. Enfermera. Máster Universitario en Iniciación a la Investigación en Ciencias de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Daria Rosa Herranz Cayón. Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

RESUMEN

Este trabajo consiste en el diseño y la aplicación práctica de un plan de cuidados a una paciente, mujer de 60 años, cuyo diagnóstico médico principal es leucemia aguda linfoblástica B. La metodología empleada está fundamentada en la propuesta de Virginia Henderson. Los diagnósticos, objetivos e intervenciones siguen la Taxonomía II de la NANDA.

PALABRAS CLAVE

Leucemia, linfoblástica, cuidados, intervención y enfermería.

ABSTRACT

This work consists of the design and the practical application of a care plan to a patient, a 60-year-old woman, whose main medical diagnosis is B acute lymphoblastic leukemia. The methodology that has been used is based on the proposal of Virginia Henderson. The diagnosis, objectives and interventions follow the NANDA International Taxonomy II.

KEY WORDS

Leukemia, lymphoblastic, care, interventions and nursing.

INTRODUCCIÓN

Este trabajo consiste en la puesta en práctica de un Proceso de Atención de Enfermería a una paciente con leucemia aguda en el contexto hospitalario. Con esta herramienta podemos proporcionar una serie de cuidados a los usuarios de una manera ordenada y sistematizada, garantizando así que todas sus necesidades queden contempladas de la manera más amplia posible.

Justificación:

El cáncer es una de las enfermedades de mayor relevancia a escala mundial, por su incidencia, prevalencia y morbimortalidad. En España, una de cada cuatro defunciones es atribuible a esta enfermedad, situándose como la segunda causa de muerte por detrás de las enfermedades cardiovasculares¹.

La tasa de incidencia global de las leucemias agudas es de 4/100.000 habitantes/año². Sin embargo, el Registro Español de Leucemias (REL) cifra la incidencia de esta enfermedad en nuestro país en 12 hombres y 8,6 mujeres por cada 100.000 habitantes y/año; por lo tanto, España está por encima de la incidencia media de la enfermedad a nivel global.

Estimo que estos datos ponen de manifiesto que estamos en presencia de una enfermedad con una incidencia creciente en nuestro País, lo que hace necesario contar con profesionales debidamente preparados para hacer frente a la misma. En este sentido, los profesionales de enfermería pueden ser un recurso de salud muy importante para personas con este diagnóstico.

Marco teórico:

Leucemia:

La leucemia, literalmente ‘sangre blanca’, es la proliferación neoplásica de un tipo particular de células (granulocitos, monocitos, linfocitos o megacariocitos). El defecto se origina en la célula hematopoyética, mieloide o linfoide. La característica común de las leucemias es la proliferación no regulada de leucocitos en la médula ósea. En las formas agudas, la proliferación de células leucémicas deja poco espacio para la producción de células normales. Las células también se infiltran en el hígado y bazo (hematopoyesis extramedular) y con las formas agudas hay infiltración a otros órganos, como meninges, ganglios linfáticos, encías y piel³.

La leucemia la podemos clasificar en dos grandes grupos: las leucemias agudas y las crónicas. En las leucemias agudas la población celular predominante está formada por células inmaduras (blastos), y en las crónicas, la celularidad presenta un mayor estadio madurativo⁴. En este caso, nosotros nos vamos a centrar en las leucemias agudas, y dentro de este tipo, particularmente, en la leucemia aguda linfoblástica (LAL).

El origen es desconocido, pero existen múltiples factores asociados como son las radiaciones ionizantes (Hiroshima, radioterapia), las sustancias químicas (benceno), los virus (HTLV-1, VEB, VIH), y, por último, factores constitucionales como son las inmunodeficiencias, Síndromes de Down, Síndrome de Fanconi y los factores raciales (la incidencia es mayor en sujetos de raza blanca que en sujetos de raza negra). Estos factores favorecen el desarrollo de alteraciones cromosómicas y anomalías en oncogenes, que son finalmente los responsables de la expansión del clon leucémico⁵. Por tanto, podemos afirmar que el factor que más favorece en la aparición de esta patología son las mutaciones genéticas⁶.

Las leucemias agudas se subdividen en leucemias mieloblásticas agudas (el clon proliferante es de origen mieloide); leucemias linfoblásticas agudas (el clon proliferante es de origen linfoide) y leucemias agudas bifenotípicas (<5% casos), (el clon proliferante expresa tanto antígenos mieloides como linfoides). En este caso, nos centraremos en la leucemia linfoblástica aguda⁵.

La leucemia aguda linfoblástica (LAL) es el tipo de leucemia más diagnosticado en el mundo, con cifras que oscilan entre el 20-30% de todas las leucemias⁷. Además, este tipo de leucemia también constituye el 25% de todos los cánceres en la infancia⁴. Es una enfermedad muy agresiva en la edad adulta que presenta un comportamiento diferente al descrito en los niños, en la actualidad, cerca del 90% de los sujetos menores de 15 años logran remisión completa (RC) y el 70% se curan de la enfermedad. A pesar del progreso en el tratamiento de las enfermedades hematológicas malignas, los adultos con LAL tienen tasas de RC del 75% y una supervivencia libre de enfermedad (SLE) a largo plazo que no supera el 30%⁶.

El pronóstico de los pacientes con leucemia aguda depende de múltiples variables, como son la edad, el estado funcional basal, fenotipo y cariotipo de las células tumorales, y velocidad con la que se logra la RC⁸. Así mismo, no existen diferencias importantes en cuanto al sexo para la aparición de esta enfermedad, pero es más frecuente en los hombres que en las mujeres⁴.

Como se ha referido, uno de los factores relacionados con la aparición de esta enfermedad es la edad, por ello, mención especial merecen los adultos mayores de 60 años. Distintas circunstancias hacen que estas personas representan un subgrupo especial dentro de la LAL⁹. En cuanto a las manifestaciones clínicas de esta enfermedad, se pueden clasificar en dos grupos. El primero tendría que ver con las manifestaciones implicadas en la médula ósea, como son anemia, trombocitopenia, neutropenia, dolor óseo, adenopatías y esplenomegalia (moderadas en el 70-80% de los casos). Las segundas, tendrían que ver con el resto del organismo, como son el cansancio, debilidad, pérdida de peso, sudoración nocturna, mucositis, diarreas, infecciones, etc.⁶. El tratamiento médico más usual para las leucemias es la quimioterapia, y dentro de éstas hay diferentes tipos dependiendo del paciente y dependiendo de la clase de leucemia que éste tenga. La diferencia biológica entre la LAL en diferentes edades se ha reconocido desde hace muchos años y explica la diferente respuesta al tratamiento, es por esto que el uso de protocolos con quimioterapia intensiva para adultos se asocia con mayor eficacia en el tratamiento de la LAL^9,10. Con la disponibilidad de nuevos regímenes terapéuticos para la leucemia se necesita un mayor énfasis en la atención y apoyo del paciente y así poder disminuir la morbi-mortalidad relacionada con esta enfermedad o con cualquiera de sus complicaciones¹¹. Las enfermeras juegan un papel importante en el equipo multidisciplinario en la atención a estos pacientes. A menudo es la enfermera responsable del paciente la que reconoce los cambios sutiles que pueden llevar a complicaciones mayores. Fiebre, sudoración, sangrado, infección, cambios del estado mental, náuseas, vómitos y diarreas son sólo algunos de los problemas que los pacientes con leucemia aguda pueden desarrollar⁶.

Las intervenciones de enfermería dirigidas a la educación del paciente, control de los síntomas y la calidad de vida pueden tener un efecto positivo en las vidas de éstos y de sus familias⁶.

La asistencia de enfermería a los pacientes con LAL debe comenzar con una evaluación física desde la cabeza hasta los pies, poniendo especial atención a aquellos síntomas típicos de la enfermedad que poseen el resto de la población con LAL. Deben determinarse los antecedentes familiares de cáncer o de cáncer de la sangre para descartar la existencia de patrones familiares. Además, se les debe preguntar a los pacientes sobre su propio historial de cáncer, ya que parece haber un mayor riesgo de tumores secundarios en pacientes no tratados³. En conclusión, los profesionales de enfermería necesitan profundizar sus conocimientos sobre estos pacientes, de sus necesidades, capacidades, limitaciones y dificultades con el fin de ayudarles a superar esta experiencia como sujetos activos del proceso y no sólo como espectadores de las acciones de los profesionales de la salud¹². Junto a lo anterior, es necesario hacer notar que las acciones de enfermería no pueden entenderse como una actividad aislada sino en el contexto de la integración en un equipo asistencial multidisciplinar que incluye al propio paciente y a la familia⁵. En segundo lugar, las acciones de enfermería dependen de las necesidades específicas que presente cada persona y que se observen a través de la aplicación del proceso de enfermería⁵.

OBJETIVOS

Con la elaboración de este trabajo se persigue:

Objetivo general: diseñar, implementar y evaluar un plan de cuidados a una paciente diagnosticada de leucemia aguda linfoblástica, que fue ingresada en la unidad de Oncohematología del Hospital Insular Materno-Infantil.
Objetivos específicos:
- Realizar una recopilación de datos objetivos y subjetivos del estado de salud de la paciente en la unidad de Oncohematología, a través de las catorce necesidades básicas de Virginia Henderson.
- Identificar los problemas y necesidades que la paciente presenta en base a los datos obtenidos y formular los diagnósticos enfermeros de su patología utilizando la clasificación de los Diagnósticos Enfermeros de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA).
- Explorar y determinar con la paciente qué objetivos pretendemos lograr y qué actividades específicas son necesarias para ello, haciendo uso de los NOC (Criterios de resultado enfermeros).
- Ejecutar estrategias terapéuticas anteriormente planificadas, mediante la clasificación de las Intervenciones de Enfermería (NIC).
- Evaluar la respuesta de la paciente con los objetivos deseados y determinar si éstos se han conseguido o no y en qué grado.

METODOLOGÍA

La metodología desarrollada para la elaboración de este trabajo se ha concretado en dos estrategias básicas:

En primer lugar, se ha procedido a realizar una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Medline,

Cuiden, Lilacs, Pubmed, Ibecs y Cinahl, entre otras, usando como palabras claves: leucemia, linfoblástica,

cuidados, intervención y enfermería.

En segundo lugar, para la elaboración de la intervención profesional se ha hecho uso del Proceso de

Atención de Enfermería partiendo de las propuestas de Virginia Henderson.

Valoración:

La paciente es una mujer de 60 años, donde convive con su marido y su cuñado, ejerciendo de cuidadora principal de éste desde hace 43 años. Tiene 4 hijos que ya no viven en su casa pero que los visitan con asiduidad.

Hasta ahora ha llevado una vida normal, “como cualquier persona”, hasta que en agosto de 2020 es diagnosticada de leucemia aguda linfoblástica.

Fue ingresada de forma programada en la unidad de Oncohematología del Hospital Universitario Insular Materno-Infantil el día 21 de julio de 2021 para continuar el tratamiento quimioterápico (2º bloque de consolidación según protocolo PETHEMA LAL.AR/2003). Durante su estancia domiciliaria refiere cansancio y astenia intensa.

Los antecedentes personales son:

No alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos.
Hipertensión arterial en tratamiento con Sumial y Captopril.
Frecuentes episodios de migraña en el domicilio, que cede con Paracetamol.
Diagnosticada en agosto de 2020 de Leucemia Aguda Linfoblástica. Recibe tratamiento según protocolo.

En cuanto a sus antecedentes familiares:

Tiene 9 hermanos vivos, 6 de los cuales durante su ingreso en planta se realizaron el estudio de histocompatibilidad (HLA), siendo una de sus hermanas de 77 años compatible con la usuaria.

Tratamiento:

Omeprazol 20 mg: un comprimido vía oral en el desayuno.
Alprazolam 0.25 mg: un comprimido vía oral en la merienda, si precisa.
Noctamid® 1 mg: un comprimido vía oral, si se precisa por insomnio.
Mg. S. Pellegrino: un sobre vía oral, si precisa por estreñimiento.
Sumial® 40 mg: un comprimido vía oral en el desayuno y en la cena.
Captopril 25 mg: un comprimido vía oral en el desayuno, merienda y cena.

Otros datos:

Pesa 88 kg. Tiene obesidad tipo I. IMC= 31,18 kg/cm².
Talla: 168 cm.
T.A. 120/80 mmHg.
F.C. 76 lx’.
F.R. 16 r.p.m.
Portadora de catéter venoso central Hickman.

RESPIRAR NORMALMENTE:

MI: No se observan.
MD: Al realizar alguna actividad fuera de lo normal suele tener disnea, pero no dolor torácico.
DC: La usuaria no presenta molestias al respirar. No padece asma y no refiere alergias conocidas. Tiene una frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto. No presenta ni ruidos, ni secreciones, ni tos.

COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:

MI: Toma lácteos todos los días. No pica entre horas.
MD: No come mucha fruta y verdura. Sólo hace tres comidas al día en abundancia y de vez en cuando consume bollería industrial. Bebe menos de un 1 litro de agua al día porque dice que desde que recibe quimioterapia (QT) ésta le sabe mal. Actualmente, desde que está con la QT no suele tener mucho apetito y ha aborrecido una serie de alimentos, pero su peso se ha mantenido igual.
DC: Pesa 88 kg. Mide 1.65 metros. Tiene obesidad tipo I. Tiene dentición propia que presenta buen aspecto, al igual que la mucosa oral a pesar de la agresividad de la QT, sobre la que nos comenta que le produce muchas náuseas y fatigas.

ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES:

MI: No se observan.
MD: No se observan.
DC: La paciente tiene un hábito intestinal normal, ya que suele defecar una vez al día y también orina 5-6 veces al día. Durante su ingreso presenta un poco de y como consecuencia de esto le han salido hemorroides, pero esto solo ha sido durante un corto periodo de tiempo y ya se ha resuelto.

MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS:

MI: Es independiente para realizar todas las AVD.
MD: Antes de diagnosticarle la leucemia solía caminar una hora al día, pero desde que ha sido diagnosticada de la misma lo ha ido dejando debido a que se nota cansada y se asfixia un poco al caminar. Además, dice que, aunque sabe que le hace falta para bajar peso no tiene ánimos para hacerlo.
DC: Su mano dominante es la derecha.

DORMIR Y DESCANSAR:

MI: No se observan.
MD: La paciente usa tratamiento farmacológico para dormir porque no es capaz de conciliar el sueño por sí misma. Además, nos comenta que sólo duerme 5-6h y que no se levanta descansada, por eso a medio día tiene que dormir una pequeña siesta porque no se siente con energías.
DC: No se observan.

ESCOGER ROPA ADECUADA. VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

MI: No se observan.
MD: No se observan.
DC: Presenta alopecia postquimioterápica pero nos comenta que no le preocupa en absoluto. Esto no le ha supuesto un gran cambio en su imagen corporal ni en su vida en general ya que ella siempre ha sido una mujer con el pelo corto. Además, nos dice que le preocupa más estar bien de salud que estos efectos secundarios del tratamiento que está siguiendo.

MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL:

MI: No se observan.
MD: No se observan.
DC: Afebril.

MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:

MI: Se ducha diariamente y no precisa ayuda para ello.
MD: No se observan.
DC: No presenta edemas ni lesiones en la piel. Tiene las uñas en perfecto estado. En general tiene la piel un poco seca, pero esto es debido a la QT; además, la paciente se hidrata bastante bien la piel con cremas, pero ingiere poca agua y esto le afecta en la hidratación. Presenta palidez muco-cutánea. Tiene estrías cutáneas debido al aumento de peso brusco.

EVITAR PELIGROS:

MI: No se observan.
MD: No se observan.
DC: No se observan.

COMUNICARSE:

MI: Tiene muy buena relación con sus hermanos y con la gente de su trabajo, aunque a éstos últimos no los ve demasiado, sobre todo ahora que está pre-jubilada, ya que antes sólo los veía cuando iba a trabajar.
MD: No se observan.
DC: Convive con su marido y con su cuñado. Tiene 4 hijos que ya no viven en su casa, pero la visitan muy a menudo.

VIVIR DE ACUERDO CON SUS VALORES Y CREENCIAS:

MI: La paciente nos comenta que para ella lo más importante es la salud y la familia.
MD: No se observan.
DC: Es católica pero no practicante.

OCUPARSE PARA REALIZARSE:

MI: No se observan.
MD: Es cuidadora principal de su cuñado (el que convive con ella y con su marido) desde hace 43 años, y la paciente nos comenta que ya no se ve capacitada para ejercer con este rol. Le faltan fuerzas y ánimos para ello. Además, nos comenta que cada vez se ve con menos fuerzas y ánimos para realizar sola las tareas del hogar.
DC: La paciente nos cuenta que lleva toda su vida trabajando en la agricultura, pero que desde que le diagnosticaron la enfermedad lo ha tenido que dejar y ahora está prejubilada.

PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

MI: No se observan.
MD: Falta de voluntad y motivación para realizar cualquier actividad de ocio. Está baja de ánimos y no le apetece hacer nada. No tiene ningún hobbie que le atraiga y tampoco pone mucho interés en buscarlo.
DC: Ausencia de proyectos a largo plazo.

APRENDER:

MI: No se observan.
MD: No se observan.
DC: Sólo sabe leer y escribir. Fue al colegio hasta los 12 años porque luego tuvo que comenzar a trabajar.

Diagnóstico:

Problemas de autonomía:

La paciente es totalmente autónoma en la realización de las actividades de la vida diaria.

Problemas de dependencia:

Tras la valoración de la paciente y el análisis de los datos obtenidos se han formulado los siguientes diagnósticos en razón de los problemas identificados:

00001 – Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades relacionadas con una alimentación inadecuada manifestado por peso superior en un 20% al ideal para la talla y constitución corporal (obesidad tipo I).
00095 – Deterioro del patrón del sueño relacionado con ansiedad manifestado por quejas verbales de dificultad para conciliar el sueño, insatisfacción con el sueño, sueño no reparador y observación de falta de energía.
00094 – Riesgo de intolerancia a la actividad relacionada con el estilo de vida sedentario, la mala forma física y la fatiga crónica que padece por su enfermedad.
00097 – Déficit de actividades recreativas relacionado con entorno desprovisto de actividades recreativas, como en la hospitalización prolongada manifestado por falta de voluntad y motivación para realizar cualquier actividad.
00060 – Interrupción de los procesos familiares, relacionado con cambio en el estado de salud de la paciente, manifestado por cambios en la efectividad en la realización de las tareas asignadas.

Problemas de colaboración:

Reales:
- HTA.
Potenciales:
- Riesgo de infección secundaria al catéter central Hickman.
- Efectos adversos, complicaciones secundarias a administración de tratamiento farmacológico.

Planificación:

Problemas de dependencia:

00001– Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades relacionado con una alimentación inadecuada manifestado por peso superior en un 20% al ideal para la talla y constitución corporal (obesidad tipo I).

NOC:

1004 – Estado nutricional.

1612 – Control de peso.

En un plazo de 10 días, será consciente de los efectos negativos del exceso de peso en su salud.
En un plazo de 10 días, mejorará su disposición para la adquisición de un patrón nutricional que incluya cinco ingestas diarias e incorpore los componentes propios de una dieta balanceada y favorezca en la disminución de peso.
Recuperará el peso adecuado a su edad, talla sexo y constitución, estando éste en un rango entre 68-75 kilos, siguiendo una dieta equilibrada en un tiempo no inferior a un año.

NIC:

1280 – Ayuda para disminuir de peso.

Ayudar a la paciente a identificar la motivación en el comer y las señales externas e internas asociadas con el comer.
Desarrollar un plan de comidas diarias con una dieta equilibrada.
Determinar con la paciente la cantidad de pérdida de peso deseada.
Enseñarle a seleccionar las comidas, en restaurantes y reuniones sociales, que sean coherentes con la ingesta nutritiva y calórica planificada.
Establecer un plan realista que incluya el incremento de la frecuencia de la ingesta y la disminución de la cantidad. Juntas, planificamos sus comidas diarias según calorías y tipos de alimentos en 5 comidas al día.
Ayudar a ajustar las dietas al estilo de vida y nivel de actividad.

0200 – Fomento del ejercicio.

Informar a la paciente acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio.
Enseñar a la paciente técnicas de respiración adecuadas para maximizar la absorción de oxígeno durante el ejercicio físico.
Ayudar a la paciente a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.
Ayudar a integrar el programa de ejercicios en su rutina semanal.
Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos de la paciente.

1100 – Manejo de la nutrición

Asegurarse que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar estreñimiento.
Determinar las preferencias de comida.
Fomentar técnicas seguras de preparación y preservación de alimentos.
Preguntar si tiene alergia a algún tipo de alimento.

1260 – Manejo del peso.

Desarrollar con la paciente un método para llevar un registro diario de ingesta.
Controlar el peso de forma regular.
Discutir los riesgos asociados con el hecho de estar por encima o por debajo de su peso ideal.
Determinar la motivación de la paciente para cambiar los hábitos en la alimentación.

00095 – Deterioro del patrón del sueño r/c ansiedad m/p quejas verbales de dificultad para conciliar el sueño, insatisfacción con el sueño, sueño no reparador y observación de falta de energía.

NOC:

0004 – Sueño.

Restaurará su patrón de sueño en un período de una semana.

NIC:

1850 – Mejorar el sueño.

Determinaremos el esquema de sueño / vigilia.
Controlar la ingesta de alimentos y bebidas antes de irse a la cama para determinar productos que faciliten o entorpezcan el sueño.
Ayudar a limitar el sueño durante el día disponiendo una actividad que favorezca la vigilia, que permanezca activa.
Fomentar el aumento de las horas de sueño si fuera necesario.
Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño / vigilia de la paciente.
Facilitar el mantenimiento de las rutinas habituales de la paciente a la hora de irse a la cama, indicios de pre-sueño y objetos familiares, como por ejemplo leer un libro, hacer ganchillo, etc.
Comentar con la paciente y su familia, medidas de comodidad, técnicas para favorecer el sueño y cambios en el estilo de vida que contribuyan a un sueño óptimo.

6040 – Terapia de relajación simple.

Proporcionar información verbal y escrita acerca de la preparación y compromiso con las técnicas de relajación simple.
Fomentar el control cuando se realice la técnica de relajación.
Determinar si alguna intervención de relajación ha sido útil en el pasado.
Inducir conductas que estén condicionadas para producir relajación, como por ejemplo la respiración profunda, los bostezos, la respiración abdominal o las imágenes de paz.
Crear un ambiente tranquilo, sin interrupciones, con luces suaves y una temperatura agradable, cuando sea posible.
Reafirmar regularmente el uso de la relajación, alabar los esfuerzos y reconocer los resultados positivos conseguidos por parte de la paciente.

00094 – Riesgo de intolerancia a la actividad relacionada con el estilo de vida sedentario y la mala forma física.

NOC:

0002 – Conservación de la energía.

0005 – Tolerancia a la actividad.

La paciente expresa voluntad y se dispondrá a colaborar en las actividades prescritas, así como las ABVD que conlleven a su persona, en un plazo máximo de una semana.

NIC:

0180 – Manejo de la energía.

Ayudar a identificar las preferencias de actividades.
Ayudar a la paciente a elegir actividades que reconstruyan la resistencia de forma gradual.
Enseñar técnicas de organización de actividades y gestión del tiempo para evitar la fatiga.
Determinar las limitaciones físicas de la paciente.
Favorecer la expresión verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones.
Ayudar a identificar las tareas que pueden ser realizadas por los familiares en casa para evitar o aliviar la fatiga.
Ayudar a la paciente a programar periodos de descanso.
Favorecer la actividad física (deambulación o realización de AVD, coherente con los recursos energéticos de la paciente).

0200 – Fomento del ejercicio.

Informar acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio.
Enseñar a la paciente técnicas de respiración adecuadas para maximizar la absorción de oxígeno durante el ejercicio físico.
Instruir acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud.
Instruir a la paciente acerca de la frecuencia, duración e intensidad deseadas de los ejercicios.
Ayudar a la paciente a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.
Ayudar a la paciente a integrar el programa de ejercicios en su rutina semanal.

00097 – Déficit de actividades recreativas relacionado con entorno desprovisto de actividades recreativas, como en la hospitalización prolongada manifestado por falta de voluntad y motivación para realizar cualquier actividad.

NOC:

1604 – Participación en actividades de ocio.

1209 – Motivación.

La paciente expresará voluntad y motivación para participar en al menos una actividad de ocio a la semana, en el plazo de quince días.

NIC:

4310 – Terapia de actividad.

Ayudar a elegir actividades coherentes con sus posibilidades físicas, psicológicas y sociales.
Ayudar a explorar el significado personal de la (p. ej. Trabajo) y/o actividades de pasatiempo favoritas.
Ayudar a identificar y obtener los recursos necesarios para la actividad deseada.
Ayudar a identificar sus preferencias en cuanto a actividades.
Ayudarle a programar periodos específicos de actividad de diversión en la rutina diaria.
Determinar el compromiso con el aumento de la frecuencia y/o gana de actividades.
Explicar el papel de la actividad física, social, espiritual y cognitiva en el mantenimiento de la funcionalidad y la salud.

5400 – Potenciación de la autoestima.

Animar a evaluar su propia conducta.
Animar a identificar sus propias virtudes.
Animar a que acepte nuevos desafíos.
Facilitar un ambiente y actividades que aumenten la autoestima.
Fomentar el contacto visual al comunicarse con otras personas.

00060 – Interrupción de los procesos familiares, relacionado con cambio en el estado de salud de la paciente, manifestado por cambios en la efectividad en la realización de las tareas asignadas.

NOC:

2604 – Normalización de la familia.

2608 – Resistencia familiar.

2609 – Apoyo familiar durante el tratamiento.

La paciente comprenderá en el plazo de una semana sus limitaciones debido a su enfermedad y sabrá delegar algunas de sus funciones a otros miembros de su familia, cuando sea preciso.

NIC:

5230 – Aumentar el afrontamiento.

Alentar a la familia a comunicar sus sentimientos acerca de esta enfermedad.
Alentar a encontrar una descripción realista del cambio de papel.
Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
Animar a evaluar su propio comportamiento.
Ayudar a resolver los problemas de una manera constructiva.
Favorecer situaciones que fomenten la autonomía de la paciente.
Fomentar las actividades sociales y comunitarias.
Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

5270– Apoyo emocional.

Ayudar a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
Favorecer la conversación o el llanto como medio para disminuir la respuesta emocional.
No exigir demasiado el funcionamiento cognoscitivo cuando se encuentre fatigada.
Permanecer junto a la paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.

5440 – Aumentar los sistemas de apoyo.

Determinar el grado de apoyo familiar.
Implicar a la familia / seres queridos en los cuidados y la planificación.

Problemas de colaboración.

Reales
- HTA.

Actividades enfermeras:

- Administrar tratamiento prescrito y controlar posibles efectos secundarios.
- Control de las constantes vitales.
Potenciales.
- Riesgo de infección secundaria al catéter central Hickman.

Actividades enfermeras:

Determinar si la paciente y/o familia entienden el propósito, los cuidados y el mantenimiento del catéter central.
Mantener las precauciones universales para garantizar la asepsia del catéter.
Cambiar los sistemas, apósitos y tapones de acuerdo con el protocolo de la unidad.
Mantener el apósito protector.
Observar si hay signos de oclusión del catéter.
Mantener suero salino, si procede.
Observar si hay signos y síntomas asociados con infección local o sistémica (enrojecimiento, tumefacción, sensibilidad, fiebre o malestar).
Efectos adversos, complicaciones secundarias a administración de tratamiento farmacológico (quimioterapia).

Actividades enfermeras:

Controlar signos y síntomas que indiquen la aparición de complicaciones.

Ejecución:

Una vez planificadas todas las intervenciones es el momento de llevarlas a cabo, para ello comentaré cómo he trabajado con la paciente para poder cumplir los objetivos marcados y solventar los diagnósticos anteriormente etiquetados.

Con respecto a los problemas de colaboración reales y potenciales derivados de la situación patológica se llevaron a cabo los siguientes:

Para la hipertensión arterial se controló que la paciente tomará de forma correcta su tratamiento y también se llevó a cabo la toma de la tensión arterial durante los días que estuvo hospitalizada. Se educó con respecto a la alimentación aconsejando que llevará una dieta baja en sodio.
Por otro lado, en cuanto a los problemas potenciales, hay que decir que se informó a la paciente de los posibles efectos secundarios del tratamiento y de la importancia de vigilar signos y síntomas. Además, también se inculcó la importancia de mantener bien limpia la zona donde se encuentra el catéter central Hickman para evitar complicaciones derivadas de éste.

Desde el rol independiente de la enfermería, las intervenciones fueron las siguientes:

En cuanto al desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades, cabe destacar que en el hospital se adaptó la dieta a sus requerimientos y a la paciente se le dieron instrucciones por escrito sobre cómo mantener una dieta equilibrada para que la llevará a cabo cuando fuera dada de alta y volviera a su casa. Además, se fomenta la práctica de ejercicio diaria, caminando todos los días, invitándole a deambular por los pasillos en intervalos de 10 minutos que se incrementaron progresivamente hasta los 15, tras cada comida durante su estancia en el hospital. También se estableció un plan de actividad física alta consistente en paseos diarios de 20 minutos de duración, que debían incrementarse hasta los 30 minutos diarios, preferiblemente en la mañana, tras el desayuno. Se incrementó la ingesta de líquidos, hasta llegar a los dos litros diarios y se estableció con la paciente una estrategia para mantener esta ingesta alta ya que esto ayudará a mejorar la hidratación de su piel.

En cuanto al diagnóstico del deterioro del patrón del sueño, se le dieron recomendaciones para conciliar mejor el sueño, sin olvidar que la paciente ya tiene pautado en su tratamiento hospitalario el noctamid®, si precisa, para el insomnio. Además, también fomentamos una terapia de relajación simple, no sólo para este diagnóstico sino también para otros que comentaremos más adelante.

El diagnóstico de intolerancia a la actividad fue otro de los que trabajamos. Le expliqué la importancia de organizar el tiempo, alternando los periodos de actividad y descanso para evitar la fatiga. Juntas pactamos hacer descansos tras el paseo y después de cada comida para ahorrar energía y colaborar lo máximo posible en las actividades de la vida diaria.

Con respecto al diagnóstico de déficit de actividades recreativas hemos llegado a un acuerdo con la paciente en el que ésta se comprometía a varias cosas: en primer lugar, pensamos qué actividades podría realizar durante su estancia en el hospital para que ésta fuera más amena, como, por ejemplo, leer alguna revista, hacer crucigramas, hacer punto de cruz, aprovechar las visitas para jugar a las cartas, etc. En segundo lugar, exploramos aquellas actividades de ocio que le gustaría hacer cuando volviera a casa como, por ejemplo, pasear con sus hermanas y/o hijos, llevar a sus nietos al parque, hacer manualidades, etc. Por último, le aconsejé que pensara o escribiera aquellos sentimientos positivos que le animaban a realizar ese tipo de actividades cuando tuviera la oportunidad de hacerlas.

Por último, en el diagnóstico de interrupción de procesos familiares encontramos que la situación familiar de la paciente no favorecía el que ella pudiera disponer de más tiempo para ocuparse de sí misma y existía un claro riesgo de poder padecer un estrés sobreañadido debido a que la paciente actualmente no puede ocuparse de todas las tareas. En este caso, nuestro trabajo fue enfocado a que delega parte de la carga familiar que tiene, porque recordemos que aparte de realizar las actividades básicas de la vida diaria, también ejerce de cuidadora principal de su cuñado, como se señaló anteriormente.

RESULTADOS

Los resultados obtenidos en cuanto a las intervenciones en los problemas de colaboración son favorables. Se llevaron a cabo cada una de las acciones enfermeras y el resultado fue el mantenimiento de la salud de la paciente.

En cuanto al desequilibrio de nutrición por exceso se está intentando resolver, ya que para conseguir estos objetivos se necesita un amplio periodo de tiempo.

La primera revisión y control se le hizo a las dos semanas, donde se comprobó que había adelgazado dos kilos. Estos objetivos sabíamos que se iban a trabajar mucho mejor cuando la paciente fuera dada de alta y estuviera en su casa con una rutina normal. Y así fue, cuando se fue de alta volvimos a hacer una revisión de los mismos y vimos que con carácter general se estaba alimentando mejor.

Con respecto al sueño, a las dos semanas le hicimos la primera evaluación y ya había conseguido restaurar en parte su patrón del sueño, pero siempre con las limitaciones que conlleva estar hospitalizada, ya que su sueño también dependía un poco de los cuidados que le realizaba el equipo sanitario, por eso algunos días tardaba un poco más en conciliarlo. Ahora que ya está en casa, se levanta con más energía y más vitalidad a pesar de la fatiga y debilidad intrínsecas a su enfermedad. Consigue dormir más de 5 horas seguidas y ha eliminado las pastillas que utilizaba para dormir porque ya no les hace falta, al menos mientras está en su casa. Debido a todo esto, el objetivo se ha conseguido en un 100%.

Dentro del hospital, las limitaciones a la hora de realizar ejercicio físico son muchas, empezando por el motivo en sí por el que está ingresada: ciclos continuos de QT que le obligan a estar casi el 80% del tiempo conectada a un suero. Aun así, se nota que ha habido un cambio de actitud por parte de la paciente ya que antes se pasaba toda la mañana encerrada dentro de su habitación viendo la televisión y ahora por lo menos sale a deambular por los pasillos en intervalos de 10 minutos que se incrementaron progresivamente hasta los 15, tras cada comida durante su estancia en el hospital.

En cuanto al déficit de actividades recreativas, como ya comenté en la fase de ejecución, hemos planificado con la paciente qué podría realizar durante sus hospitalizaciones para que el tiempo se le pasara más deprisa y para que mantuviera su mente ocupada. Al fin decidió retomar un antiguo hobbie: la costura, y con ayuda de sus familiares (que le han proporcionado el material) la paciente ha vuelto a ponerse a coser bufandas y prendas de lana para sus nietos. Además, alternaba esta actividad con pasatiempos escritos que le traían sus hijos (crucigramas principalmente). Con lo cual, en la evaluación que le hicimos al alta, los objetivos ya estaban alcanzados.

Por último, con respecto al Diagnóstico de interrupción de los procesos familiares, desde un principio no encontramos que los objetivos fijados fueran difíciles de conseguir debido a la buena disposición para colaborar que, en general, tenía toda la familia de la paciente, empezando por su marido e hijos. En cuanto a la propuesta que hice a la paciente y a su familia de colaborar más en casa para que ésta tuviera una liberación de carga familiar, fue bien aceptada desde el principio. Por tanto, a las dos semanas, cuando realizamos la primera evaluación, nos encontramos con que, los hijos se estaban turnando en casa para cuidar al cuñado de la paciente (de la que ella ejercía como cuidadora principal) mientras su marido no estaba en casa, además, de paso ayudaban con las tareas del hogar. En cuanto a la enfermedad de la paciente en sí, los familiares se mostraban dispuestos a colaborar en lo que hiciera falta y se preocupaban mucho por el estado de salud de la paciente y de cómo iba el tratamiento con la QT. Así pues, al alta, estos objetivos estaban satisfechos casi en su totalidad.

DISCUSIÓN

Las leucemias son tumores relativamente infrecuentes, pero durante las últimas décadas su incidencia ha aumentado en los países desarrollados¹³.

Las enfermeras juegan un papel importante en el equipo multidisciplinario en la atención a estos pacientes. A menudo es la enfermera responsable del paciente la que reconoce los cambios sutiles que pueden llevar a complicaciones mayores⁶. A pesar de ello, y como señala Erin E. Elphee⁷, hay falta de información, ya que la literatura no proporciona a las enfermeras una guía adecuada sobre cómo tratar mejor a este tipo de pacientes, por esto, es importante que las estrategias de gestión de cuidados de enfermería se revisen para garantizar que la práctica siga siendo actual ⁽⁷⁾. Coincidimos en este sentido con Lùcia Marta Giunta da Silva ⁽¹²⁾ en que los profesionales de enfermería necesitan profundizar sus conocimientos sobre estos pacientes, de sus necesidades, capacidades, limitaciones y dificultades con el fin de ayudarles a superar esta experiencia como sujetos activos del proceso y no sólo como meros espectadores de las acciones de los profesionales de la salud.

Con respecto a la continuidad de cuidados, podemos mencionar aquí la importancia de los cuidados y el tratamiento domiciliario en los pacientes oncológicos ya que los investigadores han puesto de manifiesto los beneficios psicosociales de darle este enfoque al tratamiento. Se ha visto que de este modo se logra un fuerte sentido de la participación cuando los pacientes son parte del proceso de la toma de decisiones, además se ha comprobado que el cambio hacia la atención ambulatoria es realmente atractivo para la leucemia y para otros tipos de cáncer, dando a los pacientes independencia y control sobre sus cuidados¹⁴. Es, por tanto, tan importante el arte de cuidar a los pacientes como el arte de fomentar el autocuidado de los mismos y la participación e implicación de éstos en su propia salud. Esa también fue nuestra experiencia con la paciente, a la que pudimos involucrar de forma activa en su propio cuidado, y que expresara satisfacción por ello.

CONCLUSIONES

Los resultados obtenidos han sido los deseados al igual que los objetivos propuestos se han logrado. Ello no obsta para entender que aún hay que seguir trabajando en los objetivos propuestos para seguir manteniendo dichos resultados.
Enlazar unos diagnósticos con otros es una buena estrategia a la hora de elaborar un plan de cuidados. Planteando un plan de cuidados integrador se obtienen buenos resultados, porque así los pacientes no se ven tan saturados a la hora de lograr los objetivos, porque al alcanzar unos, ya están logrando otros, mientras que si se parcelara la intervención sería mucho más difícil alcanzar las metas propuestas. Se trata de producir sinergia, de modo que los esfuerzos tanto de la paciente como de los profesionales sean más eficaces. Una muestra, de este planteamiento integrador, aunque no el único ejemplo en este trabajo es la vinculación entre las actividades dirigidas a promover la actividad física y las acciones de mejora de la alimentación, con las que se ha podido solventar satisfactoriamente dos de los problemas identificados.
Hemos podido comprobar las ventajas de elaborar una dieta específica para la paciente, ya que favorece el cumplimiento de ésta. Además, contar con una referencia escrita acerca de cómo hacer las cosas facilita la adhesión a la pauta, mientras que, si solo damos las recomendaciones de forma verbal, pueden ser olvidadas y existe una mayor probabilidad de que los pacientes vuelvan a su rutina anterior.
La participación de los pacientes a la hora de elaborar un plan de cuidados es fundamental. En este caso concreto, sin la colaboración de la paciente y su disposición para mejorar en todos los aspectos propuestos, no se habrían logrado las metas. Igualmente, la colaboración de la familia es relevante a la hora de lograr varios de los objetivos fijados.

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